Установка зонда при рвоте

Автор: Кобзева Полина Юрьевна, ветеринарный врач интенсивной терапии, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Основная цель питательной поддержки – восстановление добровольного потребления пищи. Когда необходимы инвазивные методы оказания питательной поддержки, они должны использоваться только пока животное не начнет есть самостоятельно. Нужно регулярно предлагать пациенту корм, чтобы оценить аппетит. Методы улучшения и поощрения потребления пищи являются простейшими методами питательной поддержки. Владельцам желательно приносить еду из дома и кормить больного вне клетки. Ласка и спокойный голос, сопровождающие подачу пищи, могут побудить некоторых животных начать есть снова. Может помочь подогревание пищи до температуры тела для повышения ее запаха или смена корма. Если у животного носовые ходы забиты экссудатом, промывание носовой полости теплой водой или физиологическим раствором может улучшить обоняние. При введении нового рациона больным постарайтесь минимизировать возможность появления чувства отвращения. У больного животного это чувство будет ассоциироваться с новой диетой, поэтому, когда животному снова предложат эту диету, оно вспомнит состояние болезни и откажется принимать корм. Если пациенту планируется назначить долгосрочную диету, не стоит вводить ее во время нахождения пациента в условиях стационара, если это возможно. Если предложить пациенту корм, когда он будет чувствовать себя лучше, то новая пища будет ассоциироваться у него с хорошим самочувствием, и это повысит вероятность успеха (5).

Можно аккуратно положить корм пациенту в защечный карман с помощью шприца и посмотреть, будет ли он сам глотать. Но не стоит злоупотреблять насильным кормлением, если пациент сопротивляется, поскольку это увеличивает воздействие стресса на больного животного и чревато такими осложнениями, как аспирация или травма (1). Вот еще несколько советов для стимуляции аппетита: подавайте животным корм с руки, добавьте теплую воду в сухой корм или сделайте таким образом суспензию из консервированного корма, используйте мясные консервы для детского питания в качестве «заправки» для корма; собакам таким же образом можно предложить кошачий корм, попробуйте миски различных форм и видов. Мелкие миски подойдут для кошек и собак брахицефалических пород; для животных пластик может иметь странный запах, поэтому используйте продукты, имеющие сильный запах или душок, применяйте стимуляторы аппетита в качестве «запуска» аппетита (как правило, они неэффективны для долгосрочного использования) (Torrance 1996) (1).

Существуют препараты, которые могут вызывать у кошек и собак анорексию, тошноту и рвоту: амоксициллин, цефалексин, хлорамфеникол, амоксициллин/клавуланат, эритромицин, тетрациклин, триметоприм/сульфадиазин, сердечные гликозиды, НПВС, химиотерапевтические препараты, наркотические обезболивающие препараты (7).

Общую суточную норму корма делят на 4-6 равных порций, не превышающих емкость желудка пациента (начинают с 5 мл/кг, доводя до 15 мл на одно кормление). Пищу следует разогревать до комнатной температуры и вводить медленно в течение 5-15 минут. После окончания кормления трубку промывают 10-15 мл прохладной воды. В целом частое кормление малыми порциями переносится лучше, чем более редкое введение большего объема пищи. Если у владельца есть возможность продолжать часто кормить животное после выписки из стационара, то следует по-прежнему придерживаться такого режима. Однако если владелец предполагает снизить кратность кормления, важно адаптировать пациента к более редкому введению большего объема пищи еще до выписки из клиники. Со временем, по мере привыкания к процедуре кормления, его можно осуществлять в удобном режиме – два или три раза в сутки. Перед каждым введением пищи следует аспирировать остатки желудочного содержимого с помощью шприца. Если объем аспирата составляет более 50% от введенной ранее порции корма, полученное содержимое надо ввести обратно в желудок и пропустить одно кормление. Регулярная аспирация предыдущей порции корма может свидетельствовать о замедленном опорожнении желудка и является основанием для медикаментозного лечения (17). Трубки следует закрывать между кормлениями, чтобы не допустить аспирации воздуха или регургитации питательного материала (5).
(Продолжение в следующем номере)

источник

Здравствуйте, буду рада любым советам в моей ситуации.

Дочь, возраст 7 месяцев, родилась вовремя, без каких-либо явных проблем. С рождения была на грудном вскармливании, много спала, мало ела, на кормление просыпалась спустя 4 часа, ела максимум 5 минут, будила я её каждый раз, пыталась кормить дольше, не могла разбудить, она засыпала(молоко не жирное, набирала 80-100 грамм в неделю). К месяцу у меня получалось не давать ей уснуть у груди, но есть больше она от этого не стала, на этом этапе меня ничего не беспокоило, ну такой ребёнок, такие потребности, ребёнок не слабый, сосёт глотает сильно и хорошо, но не долго. Икала часто и отрыгивала сильно, аж кашляла. Ближе к 1.5 мес время кормления она стала сокращать, дошло до того, что ела 30 секунд, после грудь брала и кричала, не ела больше хоть и хотела(молоко было, поток молока нормальный, продукты я ела все время одни и те же), после этого засыпала и спала так, что не разбудить. Обратились в больницу, так как спала практически сутки и не разбудить. В больнице вставили зонд через нос, стали проверять версии — просто откормить через зонд, неверное прикладывание к груди, затем убрали молочное из моего питания, потом вовсе ушли на безмолочную смесь(althera не подошла совсем, оставили neocate), думали аллергия — не подтвердило, инфекции не нашли. В каждое кормление я давала сначала бутылку, остальное через зонд. Были на дневном стационаре в больнице, пробовали разные бутылку, никто не смог накормить мою малышку. Ела 20-30 мл и дальше отказ, остальное через зонд. Ближе к 4 мес стала рвать всю еду фонтаном, сразу после еды (проверяли кол-во вырванного, выходит все до грамма назад). (Я думаю ранее она искала, отрыгивала воздух и кашля — это еда просто не поднималась аж до глотки). Рвота была практически каждый раз(кормили 6 раз по 120грамм). Питание через 3-3.5 часа, не чаще. Сделали гастроскопию, рентген с барием — физ нарушений нет. Сделали мрт головы — искали причину рвоты — с головой все в порядке. На данный момент дочке 7 мес, рост 69, вес 7400, голова 41.5. Питание 5 раз в день 120мл смесь (60мл Neocate безмолочный +60мл Infatrini), Nexium (1 пакетик в сутки), антибиотик ery-max 3 раза по 0.25(с ним стала меньше рвать). Продолжает рвать фонтаном 2-3 раза из 5 кормлений, интервал между кормления и 4 часа. В первое кормление натощак рвёт всегда, даже после 40 мл. Бутылку со смесью практически не берет, нам сказали насильно не кормить, чтобы не выработать полный отказ от еды. Глотает и сосёт хорошо, рефлексы на месте. Воду пьёт(даём редко, когда жарко и когда зонд вынимали), смесь не хочет, пробовали питаться без зонда два дня, съела 50 мл в сумме за сутки, весёлая, улыбается, не ест. Несколько недель пробую пюре и кашки, может и их глотать, но больше чайной ложки не ест, после докормливаю смесью через зонд, в результате рвота(не бывает рвота по чуть чуть, только все фонтаном). Врач рекомендует вместо зонда установить гастрому, я против(про вред назогастрального зонда знаю). Вопросы и мысли у меня такие:

1. Что может быть причиной рвоты?

2. Почему может ребёнок отказываться от еды? (моя версия — еда вызывает у ребёнка боли или дискомфорт, потому и не ест). Что можно ещё проверить, какие анализы сделать?

3. Похоже на пилороспазм, как его подтверждают или опровергают?

4. Я думаю, надо убрать зонд и посмотреть, что будет. Сколько дней без вреда для здоровья ребёнок может оставаться без еды? Врачи зонд не рекомендуют убирать. В тоже время сам зонд может способствовать рвоте (про пролежни и привыкание к питанию через зонд знаем).

Буду рада советам, а также буду рада услышать ваши похожие истории и их решения. Спасибо и пусть дети не болеют!

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Назогастральный зонд – это трубка, вводимая больному через носовой ход в пищевод и далее в желудок с различными целями.

Основные цели введения назогастрального зонда:

• Питание пациента, который по различным причинам не может сам принимать пищу.
• Декомпрессия желудка в случае затруднения естественного пассажа его содержимого в кишечник.
• Аспирация желудочного содержимого.
• Введение лекарственных средств.

Наиболее часто встречающиеся ситуации, когда необходима постановка назогастрального зонда, это:

1. Кишечная непроходимость (как элемент комплексной консервативной терапии, а также как предоперационная подготовка или послеоперационный этап).
2. Острый панкреатит.
3. Травмы языка, глотки.
4. Послеоперационный период после резекции желудка, кишечника, ушивания прободной язвы, резекции поджелудочной железы, других операций на органах брюшной и грудной полостей.
5. Бессознательное состояние пациента (кома).
6. Психические заболевания, при которых человек отказывается от еды.
7. Нарушение глотания в результате поражения нервной регуляции (заболевания ЦНС, состояние после инсульта).
8. Травмы живота.
9. Свищи пищевода.
10. Стриктуры (сужение) пищевода, проходимые для зонда.

Постановка желудочного зонда – это обычно жизненно необходимое вмешательство. Особой подготовки для нее не требуется. Если пациент в сознании, требуется объяснить суть процедуры и получить от него согласие.

Противопоказаниями к установке назогастрального зонда являются:

• Травмы лица и переломы костей черепа.
• Варикозное расширение вен пищевода.
• Гемофилия и другие нарушения свертываемости крови.
• Язва желудка в фазе обострения.

Назогастральный зонд – это трубка, изготовленная из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида (ПВХ) или силикона. Медицинская промышленность выпускает современные зонды различной длины и диаметра, для взрослых и детей.

И ПВХ и силикон устойчивы к воздействию соляной кислоты, при правильном использовании не теряют своих свойств в течение 3-х недель.

Основные разновидности зондов:

1. Стандартные.
2. Зонды для энтерального питания. Они существенно меньшего диаметра и снабжены жестким проводником для облегчения установки.
3. Двухканальные зонды.
4. Орогастральные зонды. Диаметр у них крупнее, они предназначены для промывания желудка.

Основные особенности, которые должен иметь современный зонд для удобства его использования:

• Конец зонда, вводимый внутрь, должен быть запаян и иметь закругленную атравматичную форму.
• На конце зонда находятся несколько латеральных отверстий.
• Зонд должен иметь разметку по длине.
• На наружном конце зонда должна находиться канюля для присоединения системы кормления (желательно с переходником).
• Канюля должна закрываться удобным колпачком.
• Зонд должен иметь рентгеноконтрастную метку на дистальном конце или рентгеноконтрастную линию по всей длине.

Если пациент находится в сознании постановка зонда следующая:

1. Перед введением зонда его необходимо подержать около часа в морозильной камере. Это придает ему необходимую для введения жесткость, а также низкая температура снижает рвотный рефлекс.
2. Положение – сидя или полулежа.
3. Пациента просят зажать сначала одну ноздрю, потом другую и подышать. Так определяется более проходимая половина носа.
4. Измеряется расстояние от кончика носа до мочки уха, делается отметка на зонде. Затем измеряется расстояние от резцов до мечевидного отростка грудины, делается вторая отметка.
5. Проводится местная анестезия полости носа и глотки спреем 10% лидокаина.
6. Конец зонда смазывается гелем с лидокаином, или глицерином.
7. Зонд вводится через нижний носовой ход до уровня гортани (до первой метки).
8. Далее пациент должен помогать дальнейшему продвижению зонда, делая глотательные движения. Обычно для облегчения глотания дают пить воду маленькими глотками или через соломинку.
9. Зонд постепенно продвигают в желудок (до второй метки).
10. Проверяют положение зонда. Для этого можно шприцем попробовать аспирировать желудочное содержимое. Можно ввести шприцем 20-30 мл воздуха и прослушать шумы над областью желудка. Характерное «бульканье» свидетельствует о том, что зонд находится в желудке.
11. Наружный конец зонда пристегивают булавкой к одежде или приклеивают лейкопластырем к коже. Колпачек закрывают.

Если пациент без сознания:

Введение зонда больному в состоянии комы составляет определенные трудности, так как высок риск попадания зонда в дыхательные пути. Особенности введения желудочного зонда у таких пациентов:

• При введении зонда врач вводит два пальца левой руки глубоко в глотку, подтягивает гортань вверх (вместе с эндотрахеальной трубкой, если она имеется) и по тыльной стороне пальцев вводит зонд.
• Правильное положение зонда в желудке желательно подтвердить рентгенографией.

1. Попадание зонда в дыхательные пути.
2. Носовые кровотечение. Кровотечение может возникнуть как во время установки зонда, так и в отсроченный период в результате пролежней слизистой носа.
3. Прободение пищевода.
4. Пневмоторакс.
5. Синуситы.
6. Рефлюкс-эзофагит, изъязвление и стриктура пищевода.
7. Аспирационная пневмония.
8. Паротиты, фарингиты вследствие постоянного дыхания через рот.
9. Водно-электролитные нарушения при постоянной длительной аспирации без восполнения потерь.
10. Инфекционные осложнения (заглоточный абсцесс, абсцесс гортани).

Зонд для декомпрессии желудка устанавливается на непродолжительное время (максимум несколько дней). Цель – аспирировать желудочное содержимое для разгрузки нижележащих отделов пищеварительного тракта (при обтурационной и паралитической кишечной непроходимости, стенозе привратника, после операций на органах брюшной полости).

Аспирацию проводят несколько раз в сутки шприцем или отсосом. Для того, чтобы зонд не засорился, его периодически продувают воздухом и меняют положение (покручивают, потягивают).

Часто используется двухканальный зонд для постоянной аспирации (по одному из каналов поступает воздух).

Нужно помнить о том, что при этом пациент теряет жидкость и электролиты, поэтому соответствующие потери должны восполняться внутривенным введением под лабораторным контролем электролитов крови.

После аспирации зонд промывается физиологическим раствором.

Количество аспирата измеряется и записывается (вычитая объем жидкости для промывания).

Об удалении зонда нужно думать в случае:

• Аспират за сутки не превышает 250 мл.
• Отходят газы.
• Выслушиваются нормальные кишечные шумы.

Постановка желудочного зонда для питания больного осуществляется на более длительный срок. Это происходит в тех ситуациях, когда сам пациент не может глотать, но пищевод для зонда проходим. Довольно часто пациентов с установленным зондом выписывают домой, обучив предварительно родственников уходу за ним и организацией питания (обычно это пациенты с поражением ЦНС, с последствиями инсульта, неоперабельные больные с опухолями глотки, гортани, полости рта, пищевода).

Зонд для питания устанавливается максимум на 3 недели, после этого его нужно менять.

Питание пациента через зонд осуществляется с помощью шприца Жане или системы для капельного энтерального питания. Можно использовать также воронку, но этот способ менее удобен.

1. Пациенту придается положение с возвышенным головным концом.
2. Наружный конец зонда опускается на уровень желудка.
3. Ближе к концу зонда накладывается зажим.
4. К соединительному порту присоединяется шприц Жане с питательной смесью (предварительно подогретой до 38-40 градусов) или воронка.
5. Конец зонда с шприцем поднимается на уровень 40-50 см выше уровня желудка.
6. Зажим снимается.
7. Постепенно питательная смесь вводится в желудок. Желательно, чтобы смесь вводилась без давления. 300 мл смеси вводят за 10 минут.
8. Зонд промывается из другого шприца кипяченой водой или физраствором (30-50 мл).
9. Вновь накладывается зажим.
10. Зонд опускается до уровня желудка, зажим над лотком снимается.
11. Заглушка закрывается.

Питательные смеси, которые можно вводить через зонд:

• Молоко, кефир.
• Мясные и рыбные бульоны.
• Овощные отвары.
• Компоты.
• Овощные, мясные пюре, разбавленные до жидкой консистенции.
• Жидкая манная каша.
• Специальные сбалансированные смеси для энтерального питания (энпиты, инпитан, оволакт, унипиты и др.)

Первые порции питания не превышают 100 мл, постепенно порции увеличиваются до 300 -400 мл, частота питания 4-5 раз в день, суточный объем пищи вместе с жидкостью – до 2000 мл.

Выпускаются специальные системы для энтерального питания. Эта система представляет собой мешок из ПВХ для питательной смеси с широкой горловиной и присоединенную к нему трубку, на трубке находится регулируемый зажим. Трубка присоединяется к канюле зонда и питание в желудок поступает по типу капельного введения.

Основные принципы:

1. Промывание зонда после каждого приема пищи физиологическим раствором или негазированной водой.
2. Максимально ограничить попадание воздуха в желудок и вытекания желудочного содержимого через зонд (соблюдать все правила кормления и положения зонда на нужном уровне, в период между кормлениями конец зонда должен быть закрыт заглушкой).
3. Перед каждым кормлением проверять, не сместился ли зонд. Для этого можно сделать метку на зонде после его установки или замерить длину наружной части зонда и каждый раз ее проверять. При сомнениях в правильном положении можно попробовать аспирировать шприцем содержимое. В норме должна быть жидкость темно-желтого или зеленоватого цвета.
4. Зонд необходимо периодически покручивать или потягивать для избежания пролежней слизистой оболочки.
5. При раздражении слизистой носа ее нужно обрабатывать антисептиками или индифферентными мазями.
6. Необходим тщательный туалет полости рта (чистка зубов, языка, полоскание или орошение полости рта жидкостью).
7. Через 3 недели зонд необходимо заменить.

Основные выводы:

• Введение назогастрального зонда – это необходимое мероприятие, по сути не имеющее альтернативы в некоторых ситуациях.
• Манипуляция эта сама по себе несложная, проводится любым врачом-реаниматологом или в экстренных ситуациях – врачом любой специальности.
• При правильном уходе зонд для питания может находиться в желудке длительное время, позволяет поддерживать энергетический баланс организма, продлевает жизнь больному.
• Альтернатива зондовому питанию – это установка гастростомы. Но недостатки установки гастростомы в том, что это оперативное вмешательство, которое имеет свои противопоказания, и не всем доступно.

источник

Введение желудочного зонда через рот

• Лечебная.
• Диагностическая (промывание желудка применяют при заболеваниях желудка, главным образом для цитологического исследования промывных вод, а также для идентификации яда при отравлениях и для выделения возбудителя при бронхолегочных воспалениях (в случае заглатывания больным мокроты) и различных инфекционных поражениях желудка)..

• Острые отравления различными ядами, принятыми внутрь, пищевые отравления, гастриты с обильным образованием слизи, реже — уремия (при значительном выделении азотсодержащих соединений через слизистую оболочку желудка), и др.
• Необходимость эвакуации желудочного содержимого с целью снижения давления на стенки желудка и уменьшения выраженности тошноты и рвоты, связанных с кишечной непроходимостью или оперативным вмешательством.

Противопоказания к промыванию желудка зондовым методом

• Крупные дивертикулы
• Значительное сужение пищевода
• Отдаленные сроки (более 6—8 ч) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щелочами (возможна перфорация стенки пищевода)
• Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Опухоли желудка.
• Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
• Бронхиальная астма.
• Тяжелыесердечные заболевания.

Относительные противопоказания:

• острый инфаркт миокарда,
• острая фаза инсульта,
• эпилепсия с частыми судорожными припадками (в связи с возможностью перекусывания зонда).

Для промывания желудка обычно используют толстый желудочный зонд и воронку. Промывание осуществляют по принципу сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. Один сосуд — воронка с водой, другой — желудок. При подъеме воронки жидкость поступает в желудок, при опускании — из желудка в воронку (рис. 1).

— Система для промывания желудка: 2 толстых стерильных желудочных зонда, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан). Можно использовать и тонкий зонд для этих целей.

• — Стеклянная воронка емкостью 0,5-1 л.
• — Полотенце.
• — Салфетки.
• — Стерильная емкость для сбора промывных вод на исследование.

• — Емкость с водой комнатной температуры (10 л).
• — Кувшин.
• — Емкость для слива промывных вод.
• — Перчатки.
• — Непромокаемый фартук.
• — Дистиллированная вода (физиологический раствор).

Измерение длины зондаРис. 2.

Существует несколько способов измерения длины зонда.

• Необходимо измерить у пациента расстояние от мечевидного отростка грудины до уха и от уха до носа (рис. 2).
• Можно от роста пациента отнять 100 см.
• Можно измерить у пациента расстояние от резцов до пищеводно-желудочного перехода при эндоскопии. На зонд обязательно наносится метка, до которой он и заводится.

Положение пациента

• Сидя на стуле, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и раздвинув колени чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз.
• Если пациент не может занять это положение, то процедуру выполняют в положении пациента лежа на боку.
• Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка производят в положении лежа на животе.

Техника введения желудочного зонда

Производящему процедуру удобнее встать справа от пациента. (фото)Перед началомпроцедуры на больного нужно надеть клеенчатый фартук; если у него имеются съемные зубные протезы, их необходимо снять. При отравлении прижигающими ядами (кроме фосфорсодержащих), больному перед промыванием желудка целесообразно предложить выпить 50 мл растительного масла. Предложите пациенту открыть рот. Правой рукой введите смоченный водой толстый желудочный зонд до корня языка. Положите слепой конец зонда на корень языка. Попросите пациента сделать несколько глотательных движений, во время которых осторожно продвигайте зонд в пищевод. Можно предложить медленно пить воду. Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод. Продвигать зонд следует медленно и равномерно. Если Вы ощущаете при введении зонда сопротивление, следует остановиться и извлечь зонд. Сопротивление при введении зонда, кашель, изменение голоса, рвота, цианоз и т.д. свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею. Тогда зонд надо извлечь и процедуру введения повторить сначала. Если сопротивления нет, то можно продолжать введение зонда до нужной отметки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8744 — | 7479 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

3. Особенности проведения медицинской услуги пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии.

4. Взятие промывных вод для исследования.

6. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация зондов.

Вопросы по теме.

1. Цели проведения промывания желудка.

2. Противопоказания для промывания желудка.

3. Возможные осложнения при проведении промывания желудка.

Виды желудочных зондов.

2. Промывание желудка – это процедура многократного введения в желудок и удаления из него воды при помощи желудочного зонда и воронки, для удаления содержимого желудка.

— отравления различными ядами, принятыми внутрь, пищевые отравления;

— застой желудочного содержимого при гастритах с обильным образованием слизи, а также уремии (при значительном выделении азотсодержащих соединений через слизистую оболочку желудка).

2. Диагностическая:

— подозрение на онкологические заболевания желудка для цитологического исследования промывных вод;

— подготовка к эндоскопическому исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки.

— выделение возбудителя при воспалительных процессах в бронхах и легких в случае заглатывания пациентом мокроты;

— инфекционные поражения желудка.

Противопоказания (общие): язвы, опухоли, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология, острое нарушение мозгового кровообращения, сужение пищевода.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, промывание проводится с использованием шприца Жанэ.

При отсутствии зонда начать промывание «стаканным методом»: предлагается выпить 6-8 стаканов воды и вызвать рвоту раздражением корня языка. Детям до 1 года жизни желудок промывают физиологическим раствором – 0,9%, шприцем 20,0 – промывают новорожденным детям.

Возможно промывание желудка тонким зондом (0,3-0,5 см), введённым интраназально, при этом в шприц Жане набирается вода в объёме 0,5 л, вводится в желудок и аспирируется обратно этим же шприцем.

При уремии промывание проводить 2-4% раствором натрия гидрокарбоната.

При подозрении на отравление брать первую порцию промывных вод на исследование в стерильную ёмкость.

При наличии в промывных водах крови проведение процедуры остановить для коррекции последующих действий.

Наличие чистых промывных вод свидетельствует о полном промывании желудка.

Пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре (если он в сознании). Информация, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и ходе данной процедуры. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента. В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется.

Материальные ресурсы

1.Толстый стерильный желудочный зонд диаметром 10-15 мм, длиной – 100-120 см с метками на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца – 1 шт.

2. Резиновая трубка длиной 70 см (для удлинения зонда) и стеклянная соединительная трубка диаметром не менее 8 мм – по 1 шт.

3. Воронка емкостью 1 л – 1 шт.

5. Антисептик – 1 разовая доза для обработки рук.

7. Марлевая салфетка, смоченная дезсредством – 1 шт.

8. Фартук клеенчатый для пациента и медицинского работника – 2 шт.

9. Перчатки нестерильные – 1 пара.

10. Емкость для промывных вод – 1 шт.

11. Емкость для отправки промывных вод в лабораторию – 2 шт.

12. Ведро с чистой водой комнатной температуры объёмом 10 л – 1 шт.

14. Жидкое мыло – при отсутствии антисептика для обработки рук.

15. Диспенсер с одноразовым полотенцем.

Алгоритм действий

Промывание с применением желудочного зонда (пациент в сознании)

Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.

2. Усадить пациента на стул со спинкой или уложить на кушетку в положении на спине.

3. Измерить артериальное давление, подсчитать пульс.

4. Снять зубные протезы у пациента (если они есть).

5. Надеть фартук на пациента, дать в руки полотенце. Медицинскому работнику надеть перчатки, фартук.

6. Поставить таз к ногам пациента или к головному концу кушетки, если положение пациента лёжа.

7. Измерить шёлковой нитью расстояние от резцов до пупка плюс ширина ладони пациента.

8. Перенести метку на зонд, начиная от закруглённого конца.

9. Взять зонд в правую руку как «писчее перо» на расстоянии 10 см от закруглённого конца.

Выполнение процедуры:

10..Встать сбоку от пациента.

11.Предложить пациенту открыть рот, слегка запрокинуть голову назад.

12.Смочить слепой конец зонда водой.

13.Положить зонд на корень языка, попросить пациента сделать глотательное движение одновременно с продвижением зонда.

14.Наклонить голову пациента вперёд, вниз.

15.Медленно продвигать зонд вслед за глотательными движениями до метки, при этом пациент глубоко дышит через нос.

16.Убедиться, что зонд в желудке «воздушной пробой».

17.Продвинуть зонд на 7-10 см.

18.Присоединить воронку к зонду.

19.Опустить воронку ниже положения желудка пациента.

20.Заполнить воронку водой, держа её наклонно.

21.Медленно поднять воронку выше уровня желудка, так чтобы вода поступала из воронки в желудок.

22.Как только вода достигнет устья воронки, быстро опустить воронку ниже уровня желудка, чтобы содержимое желудка наполнило воронку полностью.

23.Осторожно вылить содержимое воронки в таз для промывных вод.

24.Повторить промывание несколько раз до чистых промывных вод.

Окончание процедуры:

25.Воронку снять, пациента уложить на бок, конец зонда опустить в таз на 15-20 минут.

26.Пациента усадить на кушетке. Зонд извлечь через салфетку, смоченную дезинфицирующим средством, предварительно пережав его непосредственно перед ртом пациента.

27.Поместить зонд, воронку в контейнер с дезинфицирующим средством, салфетку в контейнер с отходами класса Б.

28.Дать пациенту прополоскать рот, обтереть полотенцем вокруг рта.

29.Пациента проводить в палату, тепло укрыть, наблюдать за состоянием.

30. Снять перчатки, положить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

31. Вымыть руки, обработать антисептиком или мылом.

32. Написать направление и отправить емкости с промывными водами в лабораторию.

33. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-30; Нарушение авторского права страницы

источник

1. Попадание зонда в трахею (об этом свидетельствует сильный кашель). Зонд надо немедленно извлечь, сделать попытку повторного введения после того, как больной успокоится. Облегчает проглатывание зонда, если больной немного наклоняет голову вперёд, глубоко дышит, делает глотательные движения, а сестра активно продвигает зонд по пищеводу в желудок.

2. Может быть повышенный рвотный рефлекс (глоточный рефлекс). В этом случае зонд вводят после предварительного смазывания зонда и глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором новокаина. При необходимости зонд можно ввести в желудок через нос после предварительного смазывания носового хода, корня языка и глотки 5% раствором новокаина.

3. Желудочное кровотечение. Оказать помощь, зондирование прекратить или продолжать в зависимости от состояния пациента по назначению врача

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕПЯТИФАЗНОЕ МИНУТИРОВАНИЕ

• Лечебная: выведение желчи при застое её в желчном пузыре, введение лекарственных веществ в двенадцатиперстную кишку;

• Диагностическая: исследование динамики выделения желчи, моторики желчевыводящих путей; определение физических свойств желчи (цвет, количество, состав, наличие лямблий, конкрементов).

Условия выполнения:стационарные, амбулаторно-поликлинические.

1. Выведение желчи при её застое в желчном пузыре.

2. Введение лекарственных средств в двенадцатиперстную кишку.

3. Получение желчи для лабораторного исследования.

Противопоказания.

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

3. Лёгочная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь.

5. Обострение хронического холецистита и панкреатита.

7. Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии.

8. Тяжёлые заболевания верхних дыхательных путей, бронхоспазм.

9. Старческий возраст (решается индивидуально).

10. Поражение центральной и периферической нервной системы (нарушение акта глотания, судороги, тремор).

Материальные ресурсы:

• дуоденальный зонд с металлической оливой на конце длиной 1,5 м, диаметром 3-5 мл (олива способствует продвижению зонда в двенадцатиперстную кишку в положении пациента лежа на правом боку), шёлковая нить длиной 1 м однократного применения;

• пробирки — 4 шт. (для биоматериала), термостат (для поддержания температуры желчи);

• штатив (для пробирок), контейнер для транспортировки;

• 33% раствор сернокислой магнезии 50 мл для введения после первой фазы порции «А» для раздражения рефлекса желчного пузыря;

• шприц 20 г (для введения холинокинетика), зажим хирургический;

• валик (для подкладывания под бедро справа, для создания удобного положения, способствующего продвижению зонда), грелка для подкладывания под правое подреберье;

• лоток для укладывания инструментов, почкообразный лоток нестерильный;

• кушетка (после введения зонда в желудок пациента укладывают на кушетку);

• оливковое масло, сорбит, глюкозу 40% раствор, ксилит (если пациент не переносит сернокислую магнезию, можно использовать другие раздражители);

• перчатки, маска, фартук непромокаемый;

• контейнер с дезинфицирующим раствором;

• салфетка с дезинфицирующим раствором.

Безопасность персонала:Мытье рук до и после манипуляции. Использование масок и перчаток, защитного щитка, фартука.

Подготовка пациента.

1. Поздороваться, представиться, уточнить ФИО пациента.

2. Провести с пациентом беседу о цели и ходе исследования (создать у пациента положительную психологическую установку на необходимость и безопасность процедуры, у пациента будет доброжелательное, спокойное настроение). Получить устное согласие пациента на исследование.

3. Выяснить аллергоанамнез.

4. За 2-3 дня до исследования исключить из пищевого рациона хлеб, молоко, картофель, жирную пищу (так как продукты вызываю* бродильные процессы в кишечнике, развивается метеоризм, нарушается функция печени — затрудняется выделение желчи).

5. Накануне вечером лёгкий ужин не позднее 19 часов (освобождается желудок и двенадцатиперстная кишка от содержимого, зонд свободно проникает в желудок и двенадцатиперстную кишку и получается «чистая желчь порции «А»).

6. Накануне вечером и утром, в день исследования отменить — не принимать холинолитиков (атропин, платифиллин, желчегонные ганглиоблокаторы). Эти препараты оказывают влияние на моторику желчевыводящих путей, снимают спазм при гипертонусе, их отмена способствует естественному фону при взятии желчи и определяется истинная причина задержки желчи и времени поступления желчи в каждой порции).

7. Накануне вечером в 20 часов выпить стакан чаях чайной ложкой мёда (способствует выделению желчи в полном объёме).

8. Утром натощак, нельзя пить, курить, при кровоточивости дёсен не чистить зубы (пищеварительный тракт свободен от пищи, жидкости; при кровоточивости дёсен попадёт в желудок кровь).

9. Усадить пациента на стул со спинкой для упора спины и удобства проглатывания зонда, расстегнуть тугой пояс, снять зубные протезы (при наличии таковых), в руки дать полотенце и лоток.

Техника выполнения.

1. Измерить расстояние, на которое следует ввести зонд пациенту (в положении стоя или сидя измерить шёлковой ниткой расстояние от резцов до пупка, плюс ширина ладони пациента) — отметить первую отметку «вход в желудок» 45-50 см (рост пациента минус 100 см), вторая отметка через 10 см, третья метка — 10 см — «дно желудка», четвёртая метка через 10—15 см — двенадцатиперстная кишка — расстояние до двенадцатиперстной кишки равно около 90 см.

2. Медсестре встать сбоку от пациента, держа зонд в правой руке как «писчее перо» (удобно для введения зонда на корень языка, при рвоте пациента рвотные массы не попадут на медсестру).

3. Пациенту открыть рот, зонд положить на корень языка пациента. Попросить его дышать глубоко носом, делать глотательные движения, продвигая при этом осторожно зонд по пищеводу (подавляется «глоточный рефлекс», зонд входит глубже в пищевод вслед за глотательными движениями). Предложить голову слегка наклонить вперёд во избежание попадания зонда в дыхательные пути.

4. Как только зонд дошёл до первой отметки, необходимо определить его положение (ввести из шприца воздух 20 мл). Пациент ощущает воздушный толчок в эпигастрии. Можно так же прослушать фонендоскопом. Если воздух легко откачивается — зонд в желудке.

О месте положения зонда можно судить, по характеру содержимого, откачиваемого из зонда шприцом: если беловатое, мутное и лакмусовая бумажка краснеет — кислая реакция — зонд в желудке (рентгеноскопия желудка в случае затруднения при получении желчи).

5. Откачать всё содержимое желудка шприцем, для исследования не требуется, сливается в раковину.

6. Пациент продолжает проглатывать зонд (лёжа на спине с лёгким поворотом вправо или медленно двигаясь по комнате, делая глотательные движения).

7. Как только зонд дошёл до второй отметки, пациента уложить на правый бок, под правое подреберье подложить ему грелку, под бедро валик, колени слегка согнуты (т.к. двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь находятся в правом подреберье, такое положение пациента способствует продвижению зонда (более быстрому) в двенадцатиперстную кишку).

8. Конец зонда опустить в первую пробирку, находящуюся в штативе (т.к. желчь самотёком будет вытекать в пробирку каплями при попадании зонда в двенадцатиперстную кишку), штатив расположен на скамеечке ниже кушетки.

9. Пациент проглатывает зонд дальше самостоятельно. В норме продвижение зонда до метки «двенадцатиперстная кишка» может длиться от 15 минут до 1,5 часа.

10. Для определения места положения зонда используют следующее: содержимое светло-жёлтого цвета.

• лакмусовая бумажка окрашивается в синий цвет — щелочная реакция;

· при введении воздуха пациент ощущает толчок справа от эпигастрия, при отсасывании воздух не отсасывается;

· рентгенологически — олива в двенадцатиперстной перстной кишке.

11. 1-я .фаза — порция «А» или дуоденальная (холедоходуоденальная), представляет собой смесь золотисто-жёлтого цвета, щелочной реакции, состоящую из панкреатического сока, кишечного сока, желчи. В норме объ­ём 40-75 мл, время получения 20-40 минут. (Собирается всё содержимое 12 п. кишки в пробирку № 1, отмечается время получения и объём.)

Внимание! Вся порция желчи сохраняется в тёплом виде в течение зондирования, так как при остывании погибают лямблии, для чего пробирка с содержимым помещается в термостат.

12. 2-я фаза— закрытого сфинктера Одди:

• через зонд ввести один из холинокинетиков подогретый до +38-40°С, медленно 7 минут (холинокинетик должен иметь температуру тела — более физиологичное воздействие на рефлекс желчного пузыря, более активен, измерить температуру водным термометром, измерить объём раствора; 40-50 мл холинокинетика — достаточное количество для раздражения сфинктера Одди);

• зонд закрыть на 5 минут (время закрытого сфинктера Одди);

· опустить конец зонда в пробирку № 2.

13. 3-я фаза — зонд открыть, получить содержимое общего желчного протока, светло-жёлтого цвета, прозрачное. Собрать всё содержимое светложёлтого цвета. Если желчь появилась сразу после открытия зонда — это свидетельствует о гипотонусе сфинктера Одди, задержка появления желчи на 10—15 минут и более — о гипертонусе сфинктера Одди, препятствии (норма времени закрытого сфинктера Одди 2-3 минуты).

• отметить время получения желчи (норма 5-6 минут) в бланке;

• измерить объём желчи (норма 40-70 мл), отметить в бланке.

Увеличение времени получения желчи, свидетельствует о наличии препятствия в этой части желчевыводящих путей.

14.4-я фазаначинается с момента появления содержимого тёмно-оливкового цвета — порция «В», содержимое желчного пузыря.

• свободный конец зонда опустить в. пробирку № 3, получить всё содержимое, пробирку поставить в термостат;

• отметить время получения желчи (норма 15-20 минут) в бланке;

• измерить объём желчи (норма 40-75 мл), отметить в бланке.

Если пузырную желчь получить не удаётся, можно повторить введение холинокинетика до 2-3 раз или используется другой холинокинетик,

15. 5-я фаза— порция «С».

• при появлении желчи светло-жёлтого цвета переставить свободный конец зонда в пробирку № 4 (желчь из печёночных протоков, появляется после полного опорожнения желчного пузыря). После получения всего содержимого пробирку поставить в термостат;

• отметить время прохождения желчи (норма 15-20 минут) в бланке;

• измерить объём желчи (норма 40-70 мл — меньше, чем в 4-й фазе), отметить в бланке.

Получение всех порций желчи свидетельствует о проходимости желчных путей.

Внимание!Пробирки с желчью сохранять в тёплом виде в термостате с температурой +37—38°С.

• медленно извлечь зонд до 1 метки в положении пациента лёжа, зонд выводится из двенадцатиперстной кишки в желудок, пропуская зонд через салфетку, смоченную в дезрастворе — режим вирусных инфекций (для профилактики профессионального заражения);

• остальную часть зонда извлечь в положении пациента сидя (зонд выводят из желудка).

17. Зонд поместить в контейнер для дезинфекции и утилизации.

18. Сделать отметку в листе назначений о проведённом исследовании.

Возможные осложнения.

1. Невозможность получения желчи из-за плохой проходимости желчных путей.

2. Повышенный глоточный рефлекс — невозможность введения зонда (смазать глоточное кольцо 2% раствором дикаина).

4. Введение зонда в дыхательные пути (кашель, нарушение дыхания, цианоз лица).

5. Свёртывание зонда в желудке.

6. Послабляющий эффект сульфата магния.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Цель:лечебная.

Условия выполнения:Стационарные, амбулаторно-поликлинические, санаторно-курортные, при транспортировке в скорой помощи.

Показания:хронический гастрит с повышенным слизеобразованием, сужение привратника, уремия (мочекровие), непроходимость кишечника, отравление пищей, ядами.

Противопоказания:

· кровотечение из пищевода и желудка;

· ожоги слизистой оболочки рта и глотки;

· отравление кислотами и щелочами спустя 2 часа.

Материальные ресурсы:

· эластичная трубка длиной 1 м, диаметром 1,5 см;

· толстый желудочный зонд диаметром 1,5 см, длиной 60-80 см однократного применения;

· стерильная банка из бактериологической лаборатории;

· салфетки с дезинфицирующим раствором;

· стерильная ёмкость для взятия промывных вод;

· перчатки, маска

· вода 8-10 л+30 0 С

Безопасность персонала:Мытье рук до и после манипуляции. Использование масок и перчаток, защитного щитка, фартука.

Подготовка пациента.

1. Поздороваться, представиться, уточнить ФИО пациента.

2. Провести беседу с пациентом о цели и смысле манипуляции.

3. Получить устное согласие пациента на проведение манипуляции.

4. Усадить на стул со спинкой.

6. На грудь надеть фартук, в руки дать полотенце.

1. Измерить расстояние от резцов до пупка + ширина ладони пациента. Отметить метку «вход в желудок».

2. Встать сбоку от пациента, зонд взять в правую руку, как писчее перо, попросить пациента открыть рот, предложить дышать через нос, делать глотательные движения в момент продвижения зонда.

3. Положить зонд на корень языка, наклонить голову пациента слегка вперёд вниз и медленно продвигать вслед за глотательными движениями до первой метки плюс 10 см, убедиться, что зонд в желудке «воздушной пробой».

4. Присоединить воронку к зонду.

5. Опустить воронку ниже положения желудка пациента.

6. Заполнить воронку водой из ковша, держа её наклонно.

7. Медленно приподнять выше уровня желудка так, чтобы вода поступала из воронки в желудок.

8. Как только вода, достигнет устья воронки, быстро опустить воронку ниже уровня желудка,

9. Вода из желудка поступает в воронку. При наполнении воронки вылить содержимое в таз (при необходимости взять первую порцию для бактериологического исследования).

10. Держать воронку ниже уровня желудка. Снова заполнить водой.

11. Продолжать вливать воду в желудок и выливать до чистых промывных вод. При этом наблюдать за состоянием пациента.

12. Снять воронку, пациента уложить на бок, конец зонда опустить в таз на 15-20 мин.

13. Зонд извлечь через салфетку, смоченную дезинфицирующим раствором.

14. Пациента проводить в палату, тепло укрыть, наблюдать за состоянием.

15. По назначению врача взять промывные воды на исследование в стерильную ёмкость. При подозрении на отравление прижигающими ядами берут сразу же первую порцию промывных вод.

16. Ёмкость с промывными водами направить в бактериологическую лабораторию с направлением.

17. Обработать предметы ухода:

ü воронку согласно ОСТ 42-21-2-85 или МУ 287/113-98 г.;

ü фартук — двукратным протиранием дезинфицирующим раствором с интервалом 15 минут;

ü трубку и воронку дезинфицировать и утилизировать в отходы класса Б.

18. Перчатки снять, обработать, утилизировать _в отходы класса Б.

19. Руки вымыть, обработать антисептиком,

20. Сделать отметку в листе назначений о проведённой манипуляции.

Возможные осложнения:

Сообщить врачу, пациенту оказать помощь.

При промывании желудка тонким (0,3-0,5 см) зондом: зонд вводится в желудок не только через рот, но и возможно, через нос.

Вода набирается в шприц Жанэ в объёме 0,5 л, вводится в желудок и обратно аспирируется этим же шприцем.

Все остальные действия проводятся, как и при промывании толстым зондом.

источник

Несмотря на то, что энтеральное питание вполне обоснованно считается более безопасным, чем парентеральное, данный вид нутритивной поддержки также потенциально сопряжен с рядом осложнений. По аналогии с парентеральным питанием осложнения энтеральной нутритивной поддержки разделяют на технические, инфекционные, метаболические. Кроме того отдельно выделяют специфические гастроинтестинальные осложнения. Ряд авторов указывает, что достаточно высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у больных в критических состояниях. При этом возникновение осложнений ведет не к коррекции, а часто к прекращению энтерального питания и переходу на, как мы понимаем, еще менее безопасное парентеральное питание. При этом высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины. Среди них — проведение энтерального питания изначально тяжелой категории пациентов с мультиорганным поражением, в том числе и с дисфункцией пищеварительного тракта. Дисфункция пищеварительного тракта проявляется интолерантностью к естественному питанию. Энтеральное питание является введением не столько биологических, сколько искусственных химических субстанций, что закономерно определяет режим функционирования пищеварительной трубки и пищеварительных желез как весьма далекий от нормального.

К техническим осложнениям энтерального питания относятся проблемы, связанные с непосредственно с установкой и функционированием устройств доставки питательных смесей — назогастральных и назоинтестинальных зондов и стомическими катетеров, а именно:

— неправильная установка зонда (установка непосредственно в трахеобронхиальное дерево, ятрогенное формирование трахео-пищеводного свища);

— неправильное положение дистального конца зонда (введение недостаточной длины зонда, самопроизвольная дислокация зонда, удаление зонда пациентом, перфорация стенки пищеварительной трубки);

— непроходимость зонда (обтурация зонда питательной смесью, перегиб, ротация или скручивание зонда);

— регургитация желудочного содержимого и аспирация;

— дислокация гастро- или энтеростомического катетера наружу (с ретракцией стомы или без нее, с закрытием или с сохранением фистулы);

— местные неинфекционные осложнения гастро- и энтеростомы (непроходимость катетера в стоме, кровотечение, выделение наружу желудочного или кишечного содержимого, дерматит, формирование желудочно-толстокишечного свища).

Для профилактики технических осложнений энтерального питания достаточно соблюдения медицинским персоналом ряда простых правил.

Так, после установки зонда или при подозрении на его смещение расположение зонда должно контролироваться рентгенологически, в том числе с применением контрастирования. Толкатель-проводник никогда не вводят в назо-гастральный и, тем более, в назо-интестинальный зонд, если зонд находится в просвете пищеварительной трубки во избежание перфорации ее стенки. Для профилактики дислокации зонда и его удаления пациентом зонд следует надежно фиксировать к носу подшиванием и формированием уздечки.

Очевидно основным способом снижения риска регургитации и аспирации является выбор правильной скорости введения энтеральной смеси и контроль за ее усвоением. Предположение о возможности снижения частоты аспираций при глубоком введении зондов в тонкую кишку на практике не подтвердилось. Тем не менее принято считать, что положение пациента полулежа, под углом 45°, уменьшает риск аспирации. Лучшим вариантом обеспечения необходимой скорости введения энтеральной смеси безусловно является использование насосов для энтерального питания.

Во избежание засорения зонд или стомический катетер необходимо промывать 30 мл воды каждые 6 часов, а также после каждого сеанса питания или введения медикаментов. Некоторые лекарственные препараты несовместимы с питательными смесями и приводят к выпадению осадка в просвет зонда или катетера. При энтеральном питании через назогастральный зонд нельзя вводить сукралфат. При возникновении непроходимости зонда или катетера с помощью шприца Жане при умеренном избыточном давлении проводят его многократное промывание водой объемом 30 — 50 мл с добавлением соды, папаина, панкреатических ферментов. Применение больших объемов жидкости так же как и создание чрезмерного давления чревато развитием регургитации. После промывание зонда или катетера рекомендуется проведение рентгенологического контроля положения его дистального конца. При неэффективности мероприятий по устранению непроходимости зонда или катетера следует перейти к процедуре его замены.

Профилактикой дислокации стомических катетеров, кровотечения из сформированной фистулы и ее негерметичности является правильная техника формирования пункционных или традиционных открытых стом и надежная фиксация катетера к коже ее прошиванием. При дислокации катетера наружу (самопроизвольная дислокация или удаление пациентом) в первые 10-14 дней после формирования фистулы существует реальная угроза ретракции стенки стомированного органа в брюшную полость с развитием перитонита, что диагностируется клинически и рентгенологически (пероральное контрастирование). Данное осложнение диктует как правило необходимость лапаротомии. Если катетер дислоцировался наружу в более поздние сроки ретракции стенки пищеварительной трубки обычно не происходит и возможна повторная установка катетера через уже сформированную к этому сроку фистулу. Перед возобновлением питания необходимо рентгенологически удостовериться в том, что катетер находится в просвете пищеварительной трубки.

Профилактика дерматита в месте введения гастростомического или энтеростомического катетера заключается с одной стороны в обеспечении герметичности стомы подбором катетера соответствующего диаметра, осушивании кожи сменой повязок по необходимости и, с другой стороны, превентивным применением защитных паст (типа цинковой пасты). Окклюзионную повязку на область стомы накладывать не следует.

Единственно действенной мерой профилактики возникновения эрозивно-язвенного процесса в пищеводе (реже в желудке) как следствия длительного расположения там зонда является использование термопластичных назогастральных и назоинтестинальных зондов относительно небольшого диаметра.

Инфекционные осложнения энтерального питания сводятся к осложнениям, связанным с установкой зондов и формированием фистул, а также с микробной контаминацией пищеварительной трубки. В первом случае возникающая вследствии длительного нахождения зонда окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой трубы приводит к развитию синуситов и/или среднего отита. Возникновение регургитации и аспирации имеет своим следствием развитие аспирационной (нередко — абсцедирующей) пневмонии. Неправильная техника формирования гастро- или энтеростомы может являться причиной развития раневой или интраабдоминальной инфекции (нагноение раны, флегмона подкожной клетчатки, абсцесс брюшной полости, перитонит). Указания некоторых авторов на эффективность и целесообразность использования средств антибиотикопрофилактики данных осложненний вызывают весьма серьезные сомнения.

Контаминация пищеварительной трубки во время энтерального питания также относится к инфекционным осложнениям данного метода нутритивной поддержки. L. Bodoky (2006) приводит данные о серьезных инфекциях, обусловленных использованием контаминированных смесей у пациентов в критических состояниях. У здоровых людей пероральное или назогастральное кормление редко создает проблемы благодаря антибактериальным свойствам слюны и желудочного сока, а также нормально функционирующей иммунной системе. Автор указывает, что введение контаминированного питания в двенадцатиперстную кишку или тонкий кишечник, а также интрагастральное введение у пациентов с нейтральным показателем рН вследствие ахлоргидрии, приводит к внутрипросветной пролиферации бактерий и вседствие клинически не манифестированной аспирации вызывать развитие бронхопневмоний. Л.А. Мальцева и соавт. (2006) указывают, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии (и в меньшей степени в хирургических отделениях) есть все условия для бактериальной агрессии полирезистентной флорой. Опасность представляет как возможность заражения больного микроорганизмами из питательной смеси, так и интоксикация уже образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. Л.А. Мальцева и соавт. (2006) рекомендуют для предотвращения бактериальной контаминации пищеварительной трубки в ходе энтерального питания: использование не более 500 мл приготовленной на месте смеси; использование приготовленных ex tempore смесей в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов — 24 часов); представляется обоснованной замена систем для введения в зонд и емкостей со смесью не реже чем раз в 24 часа, а также применение стерильного питания и соблюдения строжайшей гигиены при использовании специальных контейнеров, соединительных систем и энтеральных зондов.

Гастроинтестинальные осложнения энтерального питания являются по большому счету закономерной реакцией пищеварительного тракта на искусственные нутритивные субстанции с не совсем физиологическим режимом введения и проявляются тошнотой и рвотой (12 – 19%), метеоризмом (13 – 19%), диареей (2 – 68%) или обстипацией (16 – 59%) , наличием остаточного объема смеси (25 – 39%).

Остаточным объемом – критерием толерантности к энтеральному питанию — называется количество смеси в желудке, стабильно остающееся во время и после проведения питания через назогастральный или, реже, через назоинтестинальный зонд. Очевидно, что остаточный объем зависит от восстановления моторики желудка и тонкой кишки. Критическим остаточным объемом, угрожающим регургитацией и требующим приостановки питания, принято считать 200 мл (3 мл/кг) и более. Методом профилактики и коррекции остаточного объема могут являться дробное питание с наличием пауз через каждые 6 часов, применение прокинетиков, максимально глубокая (в тощую кишку) установка зонда для питания.

Причины возникновения при энтеральном питании тошноты, рвоты или диарей во многом схожи: массивный и неравномерный объем поступления смеси через зонд, слишком высокая или низкая температура смеси, гиперосмолярность смеси (выше 400 мОсмоль/л). Диареей при проведении энтерального питания принято считать не менее чем пятикратный жидкий стул в течение суток с общий объемом испражненийне менее 2000 мл. Помимо вышеуказанных причин диарея может возникать как следствие мальабсорбции питательных веществ, в том числе и после резекций тонкой кишки. Ряд авторов связывает возникновение диареи в первую очередь c введением через зонд растворов антибиотиков или сорбитола. Рекомендации по купированию диареи, связанной с энтеральным питанием, сводятся к следующему. Не следует использовать ингибиторы моторики кишечника, поскольку их влияние на диарею рассматриваемого генеза сомнительно, а провоцирование последующего запора – весьма однозначно. Для питания следует использовать только изотонические изоосмолярные растворы. Не следует вводить антациды, содержащие магния сульфат, а также иные лекарственные средства, способствующие возникновению диареи (например, теофиллин). Рекомендуется использование ферментируемых волокон, например пектина. Волокна этого типа задерживают опорожнение желудка, помогают ему более эффективно снижать осмотическую концентрацию питательных растворов. При введении смеси в тонкую кишку целесообразно снизить скорость введения в два раза и затем медленно увеличивать её в последующие 3-4 дня. Если это не скажется на осмолярности смеси, лучше уменьшить долю воды в вводимой субстанции. При уменьшении объема вводимой энтеральной смеси возникает необходимость перехода на смешанное энтерально-парентеральное питание. Большинство авторов настоятельно рекомендует не прекращать полностью энтеральное питание, поскольку существует реальный риск усугубления диареи при возобновлении зондового питания. Не следует забывать, что 20-50% всех случаев нозокомиальной диареи связывают с C.dificile, продуцирующей А-энтеротоксин и В-цитотоксин. C.dificile является причиной развития псевдомембранозного колита, сопровождающегося водянистым стулом без геморрагии, лихорадкой и даже септическим состоянием (диагноз ставится по результатам посева стула, ректороманоскопии или тестов на цитотоксин). Для лечения применяют ванкомицин, метронидазол.

Нивелирования метеоризма (при исключении пареза пищеварительной трубки) можно достичь коррекцией темпа введения и изменением качественного состава питательной смеси, заместительной ферментной терапией, применением таких средств как активированный уголь или эспумизан. Обстипация (запор) является вполне закономерным следствием длительного введения энтеральных смесей, содержащих легкоусвояемые субстанции и не имеющих в своем составе пищевой клетчатки, необходимой для нормального функционирования толстого кишечника. Разрешение запора никогда не было серьезной проблемой для любого хирургического отделения, вопрос традиционно решается применением слабительных (вазелиновое масло) и клизмами.

К наиболее распространенным метаболическим нарушениям энтерального питания относят гипергликемию, гипер- и гипокалиемию, гипер- и гипонатриемию, возникновение дефицита микроэлементов, витаминов, эссенциальных жирных кислот. Очевидно, что качественный клинический и лабораторный мониторинг за водно-электролитным балансом и соответствующее регулирование содержания электролитов в питательных смесях позволяет избежать этих осложнений. Следует заметить, что применение большинства из доступных в современной клинической практике смесей для энтерального питания имеют полностью сбалансированный по макро- и микронутриентам состав, что сводит риск развития вышеуказанных осложнений к минимуму. Значительно более актуальными в плание клинической значимости и необходимости профилактики являются синдром возобновления питания (refeeding syndrome) и гипералиментация (overfeeding), наблюдаемые как при энтеральном, так и при парентеральном питании.

Впервые клиническая ситуация, заключавшаяся в возникновении летальных исходов при интенсивном питании после длительного голодания и получившая впоследствие название синдрома возобновления питания, была описана в годы Второй мировой войны среди освобожденных узников концлагерей. При этом патологоанатомическое исследование умерших не находило иного морфологического субстрата летального исхода, как дистрофии внутренних органов (сердца, печени, селезенки), вполне укладывавшейся в анамнестические данные о длительном голодании. В 1977 г. на основании серии клинических наблюдений J. P. Knochel выдвинул гипотезу о том, что смерть при резком возобновлении питания у людей с алиментарной кахексией наступает вследствие развития острой гипокалиемии и гипофосфатемии (50% всех случаев зарегистрированной тяжелой гипофосфатемии связаны с возобновлением питания у истощенных больных). Предполагается, что поступление экзогенной глюкозы (инфузия или энтеральное введение) вызывает выброс инсулина, способствующий проникновению больших количеств глюкозы, калия и фосфата через клеточые мембраны в ткань печени и поперечно-полосатой мускулатуры. Правомочность данной концепции подтверждается установленным фактом снижения сывороточного содержания калия, фосфора и магния после начала энтеральной или парентеральной нутритивной поддержки у больных, находящихся в состоянии выраженного катаболизма. При отсутствии или даже задержке интенсивной коррекции нарастающих метаболических нарушений развивается синдром полиоргнанной недостаточности с системной гипоперфузией вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточностью, генерализованной мышечной дистрофией вследствие массивного рабдомиолиза, отеком головного мозга, ацидозом, тромбоцитопенией. Для профилактики синдрома возобновления питания рекомендуется у пациентов с выраженными нарушениями трофологического статуса начинать нутритивную поддержку с энергообеспечения, меньшего по сравнению с расчетным. Выход на номинальный калораж вводимого питания рекомендуется проводить в течение последующих 2 — 3 суток, буквально следуя выражению start low, go slow.

источник