Тошнота и рвота в хирургии

Осложнения, связанные с послеоперационной тошнотой и рвотой, хотя и редко представляют опасность для жизни, однако могут оказаться самыми неприятными воспоминаниями, оставшимися у пациента от пребывания в стационаре. Тяжелые случаи ПОТР приводят к увеличению длительности пребывания в стационаре, повышению риска кровотечения, послеоперационным грыжам и аспирационной пневмонии.

Судя по опубликованным данным, частота ПОТР составляет от 5 до 75%. В отсутствие профилактики, частота развития ПОТР за 6 ч и за 24 ч составляет, соответственно, 20% и 30%. Лучший антиэметик или схема противорвотной терапии характеризуются показателем ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить, или NNT), равным примерно 5. Все виды лечения сопряжены с незначительным риском.

Рвотный рефлекс может быть вызван стимуляцией следующих проводящих путей:

афферентных абдоминальных окончаний блуждающего нерва;
area postrema, включая ядро одиночного тракта;
вестибулярной системы;
к другим проводящим путям относятся те, которые идут из полушарий мозга, органов зрения, обоняния, вкуса.

К хеморецепторам, отвечающим за проведение сигнала к рвотному центру и area postrema, относятся допаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и опиоидные рецепторы. Учитывая множество путей проведения и большое количество различных рецепторов, в настоящее время идеального антиэметика не существует. Нейрокинин-1 может представлять собой общий конечный путь проведения для ПОТР, и испытания лекарств, влияющих на этот механизм, находятся в процессе реализации.

Все факторы, описанные ниже, могут способствовать развитию ПОТР:

Гинекологические операции, особенно на яичниках.
Операции на кишечнике или желчном пузыре.
Операции на голове и шее, включая тонзиллэктомию и аденоидэктомию.
Офтальмохирургия, особенно коррекция косоглазия.
Длительные операции.

Индукция метогекситоном, этомидатом или кетамином (по сравнению с пропофолом или тиопенталом).
Поддержание анестезии закисью азота. Отказ от нее снижает риск с ЧБНЛ равным 5, но индекс потенциального риска (NNH) достигает 50, необходимо об этом помнить.
Интраоперационное применение опиоидов повышает частоту развития ПОТР. Однако нелеченная боль также может усиливать ПОТР.
Спинальная анестезия — высокий уровень (выше Т5), гипотензия и использование адреналина при местной анестезии.
Интраоперационная дегидратация — внутривенная инфузия снижает частоту развития ПОТР.
Дилатация желудка вследствие неумелой вентиляции мешком и маской.
Тошнота, связанная с движением, вследствие слишком быстрых или неосторожных движений пациента во время выхода из анестезии.

Факторы пациента

Наличие ПОТР в анамнезе.
Дети страдают чаще, чем взрослые.
Женщины страдают чаще, чем мужчины, вплоть до 70-летнего возраста.
Ожирение — фактор риска. Это может быть связано с высокой частотой желудочного рефлюкса у этой группы пациентов.
Наличие в анамнезе тошноты, связанной с движением.

Организационные

Невыполнение проверки и планирования адекватной схемы терапии.
Неудовлетворительная подготовка врачей и медсестер, что приводит к недостаточной эффективности терапии.

Фенотиазины, например, прохлорперазин (12,5 мг в/м):

Эффективен против рвотного действия опиоидов.
Седативное и короткое действие. Экстрапирамидные побочные эффекты. Нельзя вводить внутривенно.

Бутирофеноны, например, дроперидол (0,5- 2,5 мг в/в — оптимальная доза 1-1,25 мг):

Дроперидол эффективен при добавлении к морфину в шприцах для АКП (2,5- 5 мг/50 мл).
Может вызывать неприятные дисфорические, седативные и экстрапирамидные побочные эффекты. Возникают реже при назначении малых доз.

Замещенные бензамиды, например, метоклопрамид (10 мг в/в, в/м или перорально):

Эффективен против рвотного действия опиоидов, но имеет высокую частоту экстрапирамидных побочных эффектов, особенно у молодых женщин.
Широко применяется, хотя доказана его малая эффективность в послеоперационном периоде.

Следует избегать назначения препаратов с экстрапирамидными побочными эффектами, строго противопоказано назначение их пациентам с болезнью Паркинсона.

Циклизин (25-50 мг в/м или в/в медленно):

Обычно применяется при ПОТР после операций на среднем ухе.
Проблемой может оказаться его седативное действие. Внутривенное введение может привести к тахикардии и гипотензии с последующей ишемией миокарда.
Также имеет антимускариновое действие.

Гидробромид гиосцина («скополамин» 0,3- 0,6 мг в/м):

Используется при лечении тошноты, вызванной движением, приемом опиоидов и ПОТР.
Седативный эффект, изменение сознания и сухость во рту могут ограничить его применение.

Ондансетрон (1-8 мг per os, в/в или в/м), гранисетрон (1 мг перорально, в/в), трописетрон (5 мг перорально, в/в):

Антиэметики с минимальными побочными эффектами. Особенно эффективны при постхимиотерапевтической рвоте.
Доказано, что при профилактике или лечении ПОТР они лишь немногим эффективнее других антиэметиков.
В педиатрической практике, где экстрапирамидное действие антидопаминергических препаратов может привести к серьезным последствиям, ондансетрон (50— 100мкг/кг внутривенно медленно) является препаратом первого выбора.
Побочные эффекты: головная боль, запор и повышение активности трансаминаз печени.

Было показано, что бензодиазепины могут снижать рвоту ожидания перед проведением химиотерапии.
Считается, что конопля эффективна при тошноте и рвоте. Набилон — это экстракт конопли, изначально использовали при рвоте, связанной с химиотерапией. В настоящий момент его вытеснили антагонисты 5НТЗ-рецепторов.
Дексаметазон (150 мкг/кг для детей или 8 мг для взрослых) применяют для уменьшения тошноты, связанной с химиотерапией, также доказана его эффективность при ПОТР. Проводились исследования, доказавшие целесообразность его сочетания с ондансетроном.
Доказано, что имбирный корень у пациентов, которым выполняется ларингоскопия в дневном стационаре, так же эффективен, как и метоклопрамид.
Анти-NKI препараты — предмет исследований, проводимых в настоящее время, могут являться конечным общим путем в стимуляции рвотного рефлекса.

Возрастает интерес к использованию комбинаций противорвотных средств с целью повышения их эффективности. Представляется разумным сочетание двух препаратов с различным механизмом действия (и, возможно, побочными эффектами).

Изучение применения комбинаций дексаметазона и ондансетрона или ондансетрона и дроперидола продемонстрировало их преимущества перед монотерапией.

Инфузионная терапия во время операции приводит как к снижению ПОТР, так и к более раннему возобновлению орального приема жидкости.
Слишком ранний оральный прием жидкости, особенно у детей, может привести к усилению ПОТР.
Гипноз за 4-6 дней до операции снизит частоту ПОТР.
Периоперационное внушение может снизить частоту ПОТР.
Акупунктура также может снизить частоту ПОТР — стимуляция точки Р6 срединного нерва на запястье, но только у проснувшегося пациента.

Даны ли противорвотные препараты?
Вводились ли разумные дозы при соответствующем пути введения?
Использовался ли другой противорвотный препарат?
Следует искать устранимую причину. Слишком большие или слишком малые дозы опиоидного анальгетика?
Гипотензия, например, вследствие спинальной или эпидуральной анестезии, кровотечения.
Слишком ранний оральный прием или неадекватная внутривенная инфузия?
Хирургические осложнения, например, кишечная непроходимость.
Лекарства, например, опиоиды, антибиотики, химиотерапия.
Психологическая причина — страх, тревога, предшествующий неприятный опыт.

Необходимо постараться выявить пациентов «группы риска» и обдумать возможность назначения им профилактической противорвотной терапии.
Если выявлен пациент с высоким риском, следует подумать о назначении комбинации антиэметиков из разных групп.
Необходимо как можно быстрее лечить ПОТР при ее развитии.
Следует по мере возможности избегать назначения сильных анальгетиков, обеспечивая оптимальное облегчение боли с помощью местной анестезии и простых анальгетиков.

источник

Актуальность. Современная анестезиологическая практика при оперативных вмешательствах с использованием как ингаляционных, так и неингаляционных средств для наркоза снизили частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) до 30%. Между тем методы профилактики ПОТР еще далеки от совершенства, так как не введены повсеместно. Особенно актуальным этот вопрос остается при микрохирургических операциях области головы и шеи, офтальмологии, реконструктивных пластических операциях, что может свести на нет конечный результат хирургического вмешательства.

Возникновение ПОТР можно расценить как несоответствующий ответ организма пациента на внешние факторы. Триггерный механизм рвотного рефлекса в ответ на различные стимулы имеет различную патофизиологию. Это объясняет девиацию эметического потенциала различных наркотических препаратов и их различную противорвотную активность в различных терапевтических режимах.

С физиологической точки зрения механизм рвоты контролируется рвотным центром, расположенным в ретикулярной формации в области дна IV желудочка головного мозга. На рвотный центр воздействуют афферентные импульсы, вызывая рефлекторный ответ в виде тошноты и рвоты. Афферентация импульсов может происходить из следующих областей:

Факторы, способствующие возникновению ПОТР:

Причины тошноты и рвоты ( ! всегда должны учитываться в анестезиологической практике, поскольку эти причины тошноты рвоты нуждаются в специфическом лечении, зачастую даже без применения антиэметиков – противорвотных средств):

Известно, что наиболее часто ПОТР развивается после эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после микрохирургических операций на глазном яблоке, в т.ч. после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии, в урологической практике (эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре, после литотрипсии), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.

За последние годы более 50 работ посвящено влиянию анестезиологических факторов на риск возникновения ПОТР. В настоящее время известно более 10 факторов, связанных с техникой анестезии. Они включают: растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маской; зондирование желудка и выполнение приема Селлика; применение наркотических анальгетиков до, во время, после операции; использование в качестве анестетика кетамина, ингаляционных средств, закиси азота при лапароскопических операциях; возникающая интраоперационно гипо- и гипергидратация, гиперкапния и др. (! среди причин, обусловленных применением наркоза, особо следует выделить длительность операции и анестезии [наркоза], суммарную дозу седативных и наркотических средств [большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны]). Общеизвестно, что сочетание закиси азота и фторотана не уменьшает частоту послеоперационной рвоты у взрослых и детей. Частота ПОТР не снижается при использовании галогенсодержащих средств для наркоза (энфлуран, изофлуран, севофлуран и др.) При внутривенном введении кетамина, барбитуратов и этомидата ПОТР наступает в 15 — 20% наблюдений. В амбулаторной практике все чаще используется пропофол, благодаря которому «выход» из наркоза происходит мягче, без выраженной рвоты, но при сохраняющейся тошноте. Этот же эффект достигнут при использовании газового анестетика ксенона.

Лечение и профилактика. При выборе метода лечения ПОТР и профилактическом назначении препарата следует исходить из патогенеза ПОТР. Назначение с противорвотной целью препаратов из группы бутирофенонов, анти-холинергических антигистаминных средств, фенотиазинов (нейролептиков), антидепрессантов сопровождается неблагоприятными побочными действиями этих препаратов (снижение артериального давления, экстрапирамидные нарушения, угнетение дыхания). Метоклопрамид (церукал) опасен развитием экстрапирамидных нарушений. Новые возможности для проведения мероприятий по профилактике и лечению тошноты и рвоты, в т.ч. ПОТР, были открыты при использовании антагонистов серотонина. Эти препараты были успешно применены для лечения и профилактики тошноты и рвоты, индуцированных цитостатическим лечением как у взрослых, так и у детей. Эти препараты не изменяют фармакокинетики других препаратов, не вызывают выраженных побочных эффектов: экстрапирамидных расстройств, влияния на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и почек (что позволяет использовать данную группу препаратов у пациентов с сопутствующей патологией). К данной группе (антагонистов серотонина) относятся: гранисетрон (Китрил), трописетрон, ондансетрон и не нашедший широкого применения в Российской Федерации доласетрон. Все препараты выпускаются в формах для инъекций, приема внутрь, а ондансетрон производится также в суппозиториях. К примеру, для профилактики и лечения ПОТР назначается китрил (гранисетрон) внутривенно однократно 1 мг медленно (не менее 30 секунд) в 0,9% растворе натрия хлорида до начала вводного наркоза или во время появления тошноты и рвоты. Коррекции дозы у больных с печеночной или почечной недостаточностью не требуется. Пациентам, получающим инфузии препарата китрил, после устранения тошноты и рвоты с целью их профилактики могут быть назначены таблетки.

Сравнительные исследования показали, что гранисетрон превосходит ондансетрон и трописетрон по степени антагонизма в отношении 5-HT3-рецепторов (играющих решающую роль при возникновении тошноты и рвоты), обладает большей селективностью к 5-HT3-рецепторам, в то время как ондансетрон и трописетрон обладают сродством и к другим рецепторам, включая 5-HT1a, 5-HT2, 1-, 2- и s-адренергические, дофаминовые D2, опиоидные и бензодиазепиновые. Обладая высоким сродством к 5-HT3-рецепторам энтерохромофинных клеток, гранисетрон в отличие от ондансетрона способен блокировать высвобождение серотонина еще до его поступления в кровоток.

Критерии оценки эффективности антиэметической профилактики. Учитывая, что тошнота носит субъективный характер, одним из наиболее удобных методов исследования интенсивности ПОТР является использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Она отражает качественную оценку эффективности профилактики ПОТР. Шкала представляет собой линию длиной 10 см, которые взяты за 100 баллов, Обратная сторона шкалы имеет цену деления, равную 1 мм. Однако сушествуют и другие критерии оценки эффективности проводимой антиэметической терапии. Например, критерии оценки эффективности проводимой антиэметической терапии (Кирсанов А. Г., 1997): 1 – нет тошноты и рвоты; 2 — значительный эффект (от терапии), 1 эпизод (тошноты/рвоты); 3 — незначительный эффект, 2 — 4 эпизода; 4 — без эффекта, >4 эпизодов. Однако, по мнению многих авторов, нет смысла считать количество и выраженность эпизодов тошноты и рвоты, их возникновение уже свидетельствует о неэффективности проведения антиэметической профилактики.

Практические рекомендации (Ким Е.С.; автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в стационарной оперативной ринологии »; Красноярск — 2012):

При плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах, выполняемых по традиционным методикам в условиях общей комбинированной анестезии с применением закиси азота и фентанила, следует учитывать, что:

Отсутствие профилактики тошноты и рвоты при данном виде операций сопровождается развитием указанного осложнения в 25,6% — 44,4% случаев. При этом тошнота регистрируется в 22- 40%, рвота — в 15,6 — 32,4% и сочетание тошноты и рвоты — в 12,2 — 27,8% случаев.

С точки зрения частичного контроля тошноты и рвоты при данных операциях использование 8 мг дексаметазона внутривенно перед вводной анестезии и пропофола, используемого только для индукции анестезии, более предпочтительно, чем отсутствие фармакологической профилактики данного осложнения.

Применение 4 мг дексаметазона и 1,25 мг дроперидола внутривенно перед вводной анестезией позволяет значительно снизить частоту тошноты и рвоты после операции и достигнуть более лучшей субъективной оценки выраженности послеоперационной тошноты у пациентов с умеренным риском указанного осложнения, прогнозируемым по шкале Tramer накануне операции.

Вышеуказанные комбинации препаратов, назначаемые с целью профилактики тошноты и рвоты, безопасны с точки зрения их влияния во время операции на такие физиологические параметры гемодинамики, оксигенации и вентиляции как артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение артериальной крови кислородом и концентрацию выдыхаемого углекислого газа.

Практические рекомендации (Гаряев Р.В.; автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Факторы риска и профилактика послеоперационной тошноты и рвоты при хирургическом лечении рака молочной железы »; Москва — 2005):

При операциях по поводу рака молочной железы под стандартной общей анестезией (тиопентал, мидазолам, фентанил) без профилактики тошноты и рвоты следует иметь в виду, что послеоперационная тошнота отмечается в 45% случаев, а рвота — в 18% случаев.
Выявление больных с высоким риском возникновения послеоперационной тошноты и рвоты проводится с помощью программы «ПОТР-2004». Для этого анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы программы. После нажатия кнопки «расчет» на экран выводится вероятность возникновения тошноты/рвоты, выраженная в процентах. Если процент вероятности выше 50, то такой пациентке необходимо проводить профилактику.
При отсутствии программы «ПОТР-2004» профилактику следует проводить тем пациенткам, у которых имеется хотя бы один из статистически значимых факторов риска, а именно:
— хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
— замедление эвакуации желудочного содержимого;
— лютеиновая фаза менструального цикла (15-28-й день с первого дня менструации);
— анамнестические указания на токсикоз во время беременности.
Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг (66 мкг/кг) дроперидола внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.
С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала.
Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.
В течение анестезии не следует допускать гипертензии (артериальное давление систолическое >150), поскольку при этом увеличивается частота тошноты/рвоты.
По окончании операции по возможности не нужно применять декураризацию, а экстубацию предпочтительнее выполнять на операционном столе, а не в послеоперационной палате. «Выход» из наркоза должен быть быстрый, поскольку при увеличении продолжительности седации свыше 20 мин. увеличивается вероятность возникновения тошноты/рвоты.

Практические рекомендации (Аль-Джамаль Е.Н.; автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Совершенствование прогнозирования и профилактики тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий [ЛХЭ]»; Ростов-на-Дону 2007):

Таким образом, понятно стремление многих анестезиологов к поиску наименее эметогенного анестетика, снижению доз используемых аналгетиков и релаксантов и устранению других анестезиологических факторов риска с целью снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, в том числе ПОТР. В 2006 году Ю.П. Малышевым и соавт. была предложена оптимизация искусственной вентиляции легких во время анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в условиях карбодиоксиперитонеума (КДОП), методом индивидуальной коррекции минутного объема дыхания (МОД). По данным авторов, это позволило не только стабилизировать гемодинамику, но и снизить расход фентанила и пропофола, а так же исключить возникающую интраоперационно гиперкапнию, тем самым, снижая частоту анестезиологических осложнений. Применение данного метода, позволило авторам избежать возникновения ПОТР в группе с индивидуальной коррекцией МОД. Наиболее эффективные методы профилактики ПОТР при ЛХЭ Работы последних лет указывают на слабую эффективность метоклопрамида и дроперидола перед блокаторами серотониновых рецепторов, высокую — галидора, дексаметазона и комбинированных схем антиэметической профилактики при ЛХЭ. Из применяемых препаратов дроперидол заслужил особое признание анестезиологов из-за своей доступности, хотя наряду со своей антиэметической активностью, усиливает нейровегетативную блокаду и может влиять на время пробуждения, что необходимо учитывать при выполнении кратковременных лапароскопических операций.Галидор позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических операций до 5,9 — 7,7%, не влияет на гемодинамику, течение анестезии, время пробуждения. Его свойства позволяют применять его для комплексной противоишемической защиты ЖКТ и головного мозга, что актуально при выполнении лапароскопических операций в гепатобилиарной зоне. Но при однократном применении или в виде монотерапии, несмотря на устранение имеющихся проявлений ишемии, как стволовых структур мозга, так и мышечной стенки желудка не оказывает влияния на другие патогенетические механизмы возникновения тошноты и рвоты. Так его применение в сочетании с дроперидолом вдвое снижает ПОТР при ЛХЭ по сравнению с мототерапией галидором или дроперидолом. Кроме того, ряд авторов указывает на необходимость двукратного применения галидора, что значительно повышает эффективность антиэметической профилактики при наличии дополнительных факторов риска ПОТР. Блокаторы серотониновых рецепторов эффективно снижают ПОТР при данном виде оперативного вмешательства. Однако имеются данные, что они увеличивают расход анестетиков и аналгетиков и, кроме того, имеют высокую стоимость, в связи с чем, по мнению ряда авторов, могут применяться только у пациентов высокого риска. Кроме того, вряд ли возможно и нужно полностью блокировать освобождение серотонина при хирургических вмешательствах вмешиваясь при этом в баланс ноци- и антиноцицептивных систем. Комбинация китрил и дроперидол в два раза снижает частоту ПОТР по сравнению с монотерапией дроперидолом и незначительно с китрилом. Наиболее эффективная схема профилактики при ЛХЭ: блокатор 5НТ-3 рецепторов — китрил и блокатор Са- каналов — галидор. Ее применение позволяет избежать случаев послеоперационной тошноты и рвоты при ЛХЭ. По всей вероятности это связано с воздействием на наиболее значимые звенья патогенеза ПОТР при лапароскопических вмешательствах, а именно, возникающие на фоне КДОП ишемию стволовых структур и внутренних органов, механическое раздражение кишечника и гепато-билиарной зоны, стимулирующие периферический выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток кишечника и др. Комбинированные схемы профилактики по эффективности между собой достоверно не различаются. Целесообразно осуществлять выбор профилактического комплекса в зависимости от наличия препаратов в клиниках.Таким образом, ряд антиэметической эффективности при условии выполнения лапароскопических операций представлен: дроперидол

источник

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии (зав. — акад. РАН и РАМН B.C.Савельев) Российского государственного медицинского университета, ГКБ N0 1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Список сокращений
ВАШ – визуально аналоговая шкала
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ПОТР – послеоперационная тошнота и рвота
ХТЗ – хеморецепторы триггерной зоны
ЦНС – центральная нервная система
5-HT – серотониновые рецепторы
NTS – nucleus tractus solitarius

Введение
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) являются частыми осложнениями любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Эти явления особенно характерны для абдоминальной хирургии, при которой их частота колеблется от 8 до 92%, составляя в среднем 20–40% [1, 2]. Более высокая вероятность развития ПОТР при выполнении лапароскопической холецистэктомии помимо других причин обусловлена манипуляциями на желчных путях и длительным прямым раздражающим действием CO2 на брюшину вследствие сохранения остаточного карбоксиперитонеума в послеоперационном периоде. Частота развития ПОТР после таких операций составляет в среднем 80% [3]. Тот факт, что у постели каждого прооперированного больного стоит емкость для сбора рвотных масс, служит отражением недостаточной эффективности методов профилактики и лечения этого послеоперационного осложнения. Негативная психоэмоциональная окраска этого осложнения формирует у больного отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что не может не отразиться на престиже врача, специальности и лечебного учреждения. Кроме того, рвота может быть причиной серьезных, вплоть до фатальных, осложнений: от аспирации рвотных масс в трахею у больных с угнетенным сознанием или невосстановившимся кашлевым рефлексом до расхождения краев раны (после лапаротомной операции) и нарушений гемодинамики вследствие повышения внутрибрюшного, внутригрудного и внутричерепного давлений. Длительная рвота может вызывать дегидратацию и дисбаланс электролитов [1, 2]. Особое значение ПОТР приобретает в хирургии «стационара одного дня» и амбулаторной хирургии. Это осложнение значительно увеличивает время пребывания больных в палате пробуждения, общую продолжительность стационарного лечения и, соответственно, увеличивает его стоимость, становясь и экономической проблемой. Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде представлены в табл. 1.
Таблица 1. Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде

• Аспирация
• Асфиксия
• Попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути
• Нарушение гемодинамики:
— аритмия
— рефлекторная остановка сердца
— артериальная гипотензия
• Повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления
• Расхождение швов операционной раны
• Кровотечение
• Дегидратация и нарушения электролитного баланса
• Невозможность перорального приема лекарств
• Истощение
• Увеличение длительности постельного режима

Рис. 1. Схема нейрорефлекторных путей возникновения ПОТР [по R.Naylor и J.Rudd (1992), с нашими добавлениями].

Таблица 2. Факторы риска возникновения ПОТР (по С.Apfel и соавт., 1998)

OR (odds ratio) (отношение шансов)

Укачивание в транспорте или ПОТР в анамнезе

Примечание. OR>1 – увеличение риска; OR

Рис. 2. ВАШ оценки интенсивности тошноты.

Часто в описании послеоперационных осложнений рвоту относят к «второстепенным», а о тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о развитии тяжелых тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (0,1%) [2]. В связи с этим вполне справедливо считать ПОТР «большой маленькой проблемой» клинической анестезиологии, как это было образно подмечено в одной из публикаций последних лет [4].

Физиологические механизмы тошноты и рвоты
Тошнота и рвота являются важнейшими механизмами, защищающими организм от попадания токсинов. Рвотный рефлекс возникает при возбуждении так называемого рвотного центра, расположенного в латеральной части ретикулярной формации, вблизи tractus solitarius и включающего в себя nucleus tractus solitarius (NTS). Область ядра NTS богата энкефалинами, а также гистаминовыми и мускариновыми рецепторами. Реализация данного рефлекса складывается из соматического компонента (позыв к рвоте и рвота) и вегетативного, проявляющегося слюноотделением, периферической вазоконстрикцией, тахикардией, дилатацией зрачка, желудочной гипосекрецией и нарушением перистальтики кишечника (антиперистальтика, дуоденальный спазм) [1].
Стимулы из различных областей центральной нервной системы (ЦНС) могут воздействовать на рвотный центр. Известно, что пусковыми факторами развития тошноты и рвоты являются как непосредственное воздействие на хеморецепторы триггерной зоны (ХТЗ), расположенной в area postrema, и 5-HT ₃ -рецепторы рвотного центра, так и афферентная импульсация, в том числе из области операционного поля. Степень преобладания одного из компонентов зависит как от метода анестезиологического пособия, так и от характера оперативного вмешательства (рис. 1). Area postrema – это анатомическое образование, которое находится в IV желудочке головного мозга, богато допаминовыми, опиоидными и серотониновыми (5-HT ₃ ) рецепторами и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. В этой области отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в результате чего ХТЗ может быть активирована гуморальными воздействиями как через кровь, так и через спинномозговую жидкость [5].
Значительные успехи в понимании механизма развития тошноты и рвоты были достигнуты при изучении функциональной активности серотонинергической системы организма. В настоящее время известны семь основных групп серотониновых (5-HT) рецепторов [6]. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что ведущую роль в возникновении тошноты и рвоты играет стимуляция 5-HT₃ -рецепторов серотонином. Установлено, что наибольшая плотность 5-HT ₃ -рецепторов в мозге млекопитающих имеет место в area postrema и ядрах солитарного тракта, входящих в анатомическое образование, называемое «рвотный центр», значительно меньшая – на периферических аксонах блуждающего нерва и других нервных окончаниях в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
Синтез и депонирование нейромедиатора серотонина происходит в энтерохромаффинных клетках ЖКТ, клетках серотониновых нейронов шовных ядер ствола мозга и тромбоцитах. Серотониновые нейроны ЦНС принимают участие в формировании таких функций организма, как настроение, сон, аппетит, терморегуляция, регуляция уровня АД, развитие тошноты и рвоты. Энтерохромаффинные клетки относятся к эпителиальным, обладающим эндокринными функциями, расположены в эпителиальной выстилке желудка и кишечника. Эти клетки выделяют серотонин при механической (операция) и нейрогуморальной стимуляции [7]. Часть выделившегося серотонина попадает в кровь и депонируется тромбоцитами, часть взаимодействует с различными типами 5-HT-рецепторов. Помимо перечисленных свойств серотонин обладает мощным сосудосуживающим действием, вызывает сокращение гладкой мускулатуры кишечника и, стимулируя высвобождение ацетилхолина в нервных окончаниях ЖКТ, способствует еще большей его подвижности.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Т ошнота и рвота – неприятные субъективные ощущения, которые знакомы практически каждому человеку. Они вызываются разнообразными причинами и включают сложные физиологические и биологические механизмы. Тошнота и рвота могут быть ранним признаком заболевания, отравления или осложнения, связанного с хирургическим вмешательством и наркозом. Вместе с тем рвота может быть защитным рефлекторным актом при попадании в желудок токсина с пищевыми массами. С проблемой тошноты и рвоты встречаются врачи всех клинических специальностей, у взрослых и детей, как в условиях стационара, так и в поликлинике, в стационаре одного дня, стоматологическом или косметологическом кабинетах.

Однако более частыми является тошнота и рвота как осложнение после хирургических операций и наркоза. В эпоху мононаркоза эфиром или хлороформом частота послеоперационной рвоты достигала 75–80% [4]. Часто она была неоднократной, что вызывало опасения развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастамоза, швов передней брюшной стенки, эвентерации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций на глазном яблоке.

В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) значительно снизилась и составляет 20–30% [1,2,3]. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.

На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты, предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения, создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.

Рвота – это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов: тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного «носогубного треугольника», тахикардии, расширения зрачков, потливости.

Рвотные позывы характеризуются ритмичными синхронными движениями диафрагмы, брюшных и наружных межреберных мышц, в то время когда рот и голосовая щель остаются закрытыми. В фазу постизвержения сохраняются признаки вегетативных и висцеральных реакций, которые постепенно утихают и возвращают пациента в состояние покоя с остаточной тошнотой или без нее. В ряде случаев после рвоты тошнота прекращается.

Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочно–кишечных и брюшных мышц. Такая координация контролируется центром рвоты.

Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно–кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга (рис. 1). Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющих эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например, при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо– и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр.

Рис. 1. Причины и нейрорефлекторные пути возникновения рвоты

Рвотный центр возбуждается также от афферентных импульсов, исходящих из слизистой оболочки желудка через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв. Кроме того, афферентные импульсы могут возникать из вестибулярного аппарата через нервные окончания слухового нерва, особенно при индивидуальной слабости этого аппарата в случаях укачивания в транспорте.

Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5–НТ₃) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако пусковыми факторами развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema, которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты.Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне противорвотных средств.

Факторы, способствующие возникновению тошноты и рвоты

К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента, основную или сопутствующую патологию, характер оперативного вмешательства или диагностической манипуляции и их локализацию, фармакологическую характеристику медикаментозных средств, вид и характер анестезии.

Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что частота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла.

Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по–видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса.

Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.

Имеется также положительная связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов. Одним из них является повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, развитие рефлюкса, эзофагиита и несостоятельности пищеводного жома. Другими факторами могут быть условия операции и наркоза, наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря, высокое стояние диафрагмы, расстройства дыхания в ближайшем послеоперационном периоде.

Необходимо также учитывать исходную гипотонию желудка, что можно наблюдать у беременных женщин, начиная с 23 недели беременности, в связи с гормональной перестройкой (снижение гастрина и продукция прогестерона).

Кроме того, необходимо выяснять у пациентов наличие расстройств функции ЖКТ, изжоги, срыгиваний, спастических болей, парезов и атонии кишечника. Последние могут быть следствием исходной нейропатии (сахарный диабет, гиперазотемия, раковая кахексия).

Факторы, связанные с хирургическим вмешательством

Известно, что частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства. Наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии [5]. Частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.

Факторы, связанные с проведением наркоза

Отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза. Большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны.

Читайте также: Рвота кровью при ранении

Хорошо известна прямая зависимость частоты тошноты, рвоты, кожного зуда, задержки мочеиспускания с назначением морфина.

Рвота часто возникает при использовании масочной анестезии закисью азота. Нередко рвота возникает после лапароскопических операций в брюшной полости, проводимых с применением комбинированной анестезии закисью азота [1,2,3]. Причины этого лежат в токсическом действии закиси азота на рецепторный аппарат вестибулярной зоны, изменении давления в области среднего уха, растяжении рецепторного аппарата желудка и кишечника в связи с диффузией газа в «третье пространство».

Комбинация закиси азота и галотана (фторотана) также не снижает частоту рвоты у взрослых и детей.

Высокая частота рвоты была отмечена от применения «старых» ингаляционных средств (эфир, хлороформ, циклопропан, хлорэтил). Однако частота рвоты не снизилась с применением новых ингаляционных галогеносодержащих средств (изофлуран, энфлуран, десфлуран и севофлуран). Все, что создано искусственно является в той или иной степени токсичным для нейронов рвотного центра. Не являются исключением и внутривенные анестетики. Известно, что применение внутривенных анестетиков не снизило частоту рвоты. Рвота может наступить и после применения этомидата, кетамина, барбитуратов и отмечается в 10–15% случаев [4,5].

Более благоприятная картина отмечена при использовании пропофола, который у взрослых и у детей проявляет признаки противорвотного действия. Частота рвоты не увеличивается и при комбинации пропофола с закисью азота. В этом отношении пропофол является препаратом выбора в амбулаторной анестезиологии, поскольку он обеспечивает быстрый выход из наркоза и пациент испытывает комфортные условия пробуждения.

Аналогичный эффект вызывает новый газовый анестетик – ксенон. Выход из ксенонового наркоза – гладкий, спокойный, без признаков тошноты и рвоты. Ксенон химически индиферентен в организме и не вступает ни в какие процессы метаболизма. Даже продолжительные 6–часовые эндоскопические операции под ксеноновым наркозом не сопровождались каким–либо дискомфортом пациента.

Положительно зарекомендовали себя в амбулаторной практике сильнодействующие нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Одним из них является кеторалак, который обеспечивает профилактику послеоперационной боли после амбулаторных вмешательств и составляет явно лучшую альтернативу наркотическим аналгетикам. При этом оптимальным является сочетание НПВП с центральными миорелаксантами (Мидокалм).

Многие манипуляции в настоящее время проводятся с использованием местных анестетиков с применением внутривенных седативных препаратов, частота тошноты и рвоты при которых значительно ниже. Однако частота тошноты и рвоты при этом может зависеть от характера хирургической операции, манипуляции.

Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты. Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или с каталки на кровать, что вызывает тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв. В этих случаях тошнота и рвота исчезают от коррекции гиповолемии и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.

Каждый случай тошноты и рвоты требует индивидуального подхода. У части больных послеоперационная рвота прекращается после 2–3 рвотных приступов, с последующим облегчением. Необходимо помнить, что неоднократная рвота является одним из симптомов осложненного течения операции, о возможности возникновения которого всегда должен задумываться хирург. Устранение рвоты медикаментозными средствами в данном случае приведет к замаскированному течению заболевания и затруднит диагностику.

Вместе с тем, профилактика и лечение рвоты должны проводиться у лиц с высоким эметическим риском, в анамнезе которых имеются сведения о наличии морской или воздушной болезни, о непереносимости препаратов анестезиологической номенклатуры и лекарственных средств домашней аптечки; у женщин, которым предстоят лапароскопические операции, урологические манипуляции в виде ударной литотрипсии, орхипексии, операции на среднем ухе, глазные операции по поводу косоглазия, тонзилоэктомия, операции на мозжечке. К особой категории относятся пациенты, получавшие лучевую терапию или химиотерапию.

При определении алгоритма профилактики и лечения рвоты следует помнить, что сигналы в рвотный центр поступают от различных типов рецепторов. Среди них важную роль играют четыре: допаминовые (Д₂), М–холинергические, гистаминовые (Н₁), серотониновые (5–НТ₃), однако степень их специфичности различна. В этой связи логично предположить, что выбор фармакологического препарата для лечения упорной рвоты или профилактическое назначение препарата должно исходить из точки приложения и фармакодинамики назначенного препарата, с учетом возможности развития побочных эффектов. В таблице 1 представлен перечень препаратов, обладающих противорвотным действием. Из таблицы видно, что направленность действия и степень выраженности противорвотного действия у различных препаратов неодинаковы. Возникает вопрос о возможности комбинированного подхода к лечению упорной рвоты, что может дать выраженный противорвотный эффект. Однако при этом возможны и неблагоприятные побочные эффекты препаратов (снижение АД, заторможенность, экстрапирамидные эффекты, депрессия дыхания и др.). Различна степень селективности терапевтического эффекта при воздействии на определенный вид рецепторов, что определяет различную степень выраженности побочных эффектов.

Противорвотное действие большой группы фенотиазинов (хлорпромазин, флуфеназин, трифтазин, этаперазин, фторфеназин) достаточно хорошо известно. Это свойство объясняется их способностью блокировать допаминовые рецепторы в триггерной зоне. Однако фенотиазины могут вызвать значительный седативный эффект (вялость, сонливость, заторможенность, ортостатическую гипотензию), что ограничивает их применение в осложненных случаях и в амбулаторных условиях.

Из названых препаратов наибольшего внимания заслуживает тиэтилперазин. Он не обладает выраженной седативной активностью и лишь слабо потенцирует действие снотворных и анальгетических средств, практически не вызывает экстрапирамидных нарушений. Вместе с тем тиэтилперазин оказывает сильное избирательное противорвотное действие и по этому свойству превосходит хлорпромазин. Препарат эффективен при рвоте различного происхождения, поскольку его действие складывается из успокаивающего влияния на рвотный центр и одновременно на хеморецепторную триггерную зону продолговатого мозга, т.е. в его действии прослеживается более универсальный механизм.

Для предупреждения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) препарат вводят в/м 1 мл (6,5 мг) за 30 мин до окончания операции. На фоне применения препарата может наступить сонливость, постуральная гипотензия.

К этой группе относятся такие достаточно хорошо известные нейроплегики – дроперидол, галоперидол, домперидон. Их противорвотный эффект обусловлен блокадой допаминовых рецепторов и часто используется в практике анестезиологов для профилактики и лечения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Однако применение их также не рекомендовано в амбулаторных условиях (за исключением отдельных случаев).

Небольшие дозы дроперидола (10–20 мг/кг) применяют для профилактики ПОТР при лапароскопических операциях в абдоминальной хирургии. Действие домперидона основано на повышении моторики верхних отделов ЖКТ и прямом блокирующем влиянии на хеморецепторы триггерной зоны. Он практически не вызывает дистонических побочных эффектов и для профилактики ПОТР применяется в дозе 5–10 мг сразу же после вводного наркоза. Однако его нельзя назначать одновременно с холинолитиками, часто входящими в схему премедикации, из–за антагонистического действия на перистальтику.

Антигистаминные средства (дифенгидрамин, гидроксицин, прометазин) действуют на рвотный центр и вестибулярный аппарат и нашли применение для профилактики укачивания в транспорте. Вместе с тем, препараты этого класса применяются в ЛОР–практике для профилактики рвоты после операции на среднем ухе. Препараты этой группы уменьшают реакцию организма на гистамин, снижают проницаемость сосудов, оказывают седативное действие, тормозят нервный импульс в вегетативных ганглиях, обладают центральным холинолитическим и противовоспалительным действием. В этой связи они применяются при лечении лучевой болезни, при морской и воздушной болезни, рвоте беременных, при синдроме Меньера, обладают успокаивающим и снотворным действием. При выраженных эметических явлениях их эффективность часто бывает недостаточной.

Антихолинергические средства (атропин, метацин, скополамин) предотвращают или ослабляют взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Поскольку в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре обнаружены различные виды холинергических (мускариновых) рецепторов, то большинство холинолитиков могут составить основу для профилактики тошноты и рвоты. Применение в премедикации атропина или метацина снижает частоту ПОТР, даже при использовании наркотических анальгетиков. Применение скополамина эффективно купирует укачивание в транспорте и снижает частоту рвоты после амбулаторных лапароскопий. Один из препаратов, содержащих скополамин и гистиамин, известен как аэрон, который широко применяется при укачивании в транспорте, для купирования приступов при болезни Меньера. Метоклопрамид – является специфическим блокатором допаминовых (Д₂) и частично серотониновых (5–НТ₃) рецепторов, обладая как центральным, так и периферическим противорвотным действием. Препарат хорошо известен анестезиологам и применяется для профилактики рвоты и регургитации у пациентов с высоким риском развития аспирационного синдрома. Метоклопрамид повышает тонус пищеводного сфинктера, повышает моторику желудка и кишечника, эффективен для профилактики рвоты, возникающей при химиотерапии, а также для профилактики ПОТР, особенно у тех пациентов, у которых во время анестезии применялись наркотические анальгетики (морфин, фентанил). Применяется в гастроэнтерологической практике при дисфункции ЖКТ, а также при лечении диспепсии, неоднократной рвоте, икоте у кардиологических больных и при рвоте беременных. На рвоту вестибулярного генеза он не действует. Применяется в дозе 10–20 мг.

Следует помнить, что после приема метоклопрамида, как и практически всех препаратов вышеуказанных групп (нейроплегиков – фенотиназинов и бутирофенонов, близких к ним по структуре антигистаминных средств, холинолитиков) развивается мышечная слабость и нарушается концентрация внимания, что затрудняет возможность выполнения широкого круга ответственных действий – от автовождения до пользования бытовами электроприборами и т.п. При использовании метоклопрамида в больших дозах, необходимых для профилактики рвоты при сеансах химиотерапии, отмечаются случаи дистонии и экстрапирамидные расстройства, особенно у детей.

В настоящее время синтезировано четыре антагониста серотониновых рецепторов: трописетрон, ондансетрон (Эметрон), гранисетрон, доласетрон. Препараты этой группы успешно применяются в абдоминальной хирургии и при проведении химиотерапии [1,2,3,5]. Наибольшее применение находят первые два из указанных препаратов.

Эметрон – сильнодействующий высокоселективный антагонист серотониновых 5–НТ₃ рецепторов как центральной, так и периферической нервной системы. Применяется для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты и назначается в дозе 4 мг в/в на этапе вводного наркоза, либо внутрь по 16 мг (2 таб.) за 1 час до начала общей анестезии. Показаниями являются операции с высоким риском ПОТР, особенно в абдоминальной хирургии при эндоскопических операциях, в экстренной хирургии после операций на органах брюшной полости. Препарат назначается также в период сеанса химиотерапии в дозе 8 мг в/в непосредственно перед началом терапии. Кроме того, было отмечено успешное применение Эметрона для профилактики тошноты и рвоты у женщин в амбулаторной практике.

Трописетрон – селективный конкурентный антагонист 5–НТ₃–рецепторов с продолжительным сроком действия (до 24 час). Применяется для профилактики тошноты и рвоты чаще всего при химиотерапии, внутривенно, в суточной дозе 5 мг. У пациентов с артериальной гипертонией может в период назначения препарата повышаться артериальное давление, возникают головные боли, головокружение, повышенная утомляемость и чувство усталости, диспепсические расстройства.

Отмечен определенный положительный профилактический эффект гидрокортикостероидов (дексаметазон) при лапароскопических операциях, позволяющий дополнять ими антиэметическую терапию [6].

Мы в своей практике для купирования тошноты и рвоты на операционном столе или в послеоперационной палате в ближайшем посленаркозном периоде назначение антиэметиков при необходимости дополняем у отдельных пациентов ингаляцией нашатырного спирта, который вызывает мощный рефлекс дыхательных путей с одновременным расширением мозговых сосудов.

При этом на некоторое время «перекрывается» рвотный рефлекс и улучшается кровообращение в зоне рвотного центра и хеморецепторов триггерной зоны. При возобновлении рвотного рефлекса его устраняют повторным вдыханием нашатырного спирта. В эффективности этого простого средства мы еще раз убедились на примере одной пациентки из США, которая захотела оперироваться в нашей стране. У нее не сложились отношения с американскими специалистами: после 6 безуспешных попыток удаления маточной спирали и после каждой манипуляции и наркоза у нее было мучительное состояние постоянной тошноты и рвоты в течение 5–6 суток. Она приехала оперироваться в нашу страну. При назначении ее на полостную операцию больная предупредила, что она не переносит большинство препаратов анестезиологической номенклатуры и что у нее развивается в течение нескольких дней тошнота и рвота.

Действительно, при выходе из наркоза и экстубации у больной возникли позывы на рвоту, которые сразу же были устранены вдыханием нашатырного спирта. Возникшие через 4–5 минут повторные позывы также были погашены с помощью нашатырного спирта. Во время транспортировки в палату повторные позывы, которые стали возникать все реже и реже, также купировались нашатырным спиртом. Затем наступило длительное затишье. После назначения антигистаминных средств и малых доз дроперидола больная отлично спала всю ночь. А утром удивлялась, почему у нее не было тошноты и рвоты, которые остались кошмаром в ее памяти после прежних манипуляций. Таким образом, рвотный рефлекс можно погасить более сильным рефлексом с верхних дыхательных путей.

Для достижения наилучших результатов крайне важен правильный выбор противорвотной терапии.

Особенно это актуально при высоком риске пролонгированного состояния тошноты и рвоты, что характерно при проведении лучевой или химиотерапии, а также при осложненном течении послеоперационного периода.

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А.. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum, 2001, №2, C.11–14.

2. Мизиков В.М Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР, 1999, 1,C.53–59.

3. Мохов Е.А., Варюшина Т.В., Мизиков В.М. Эпидемиология и профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Альманах МНОАР,1999, с.49.

4. Arif A.S., Kaye A.D., Frost E.. Postoperative nausea and vomiting. M.E.J. Anesthesia. 2001,16(2), p.127–154.

5. Watcha M.E., White P.F. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention. Anesthesiology, 1992.,77.,P.162–184.

6. Овчинников А.М., Молчанов И.В. Профилактический антиэмический эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэктомии. Вестник интенсивной терапии. 2001, №3, с.33–35.

источник

Тошнота и рвота могут быть ранним признаком заболевания, отравления или осложнения, связанного с хирургическим вмешательством и наркозом. Вместе с тем рвота может быть защитным рефлекторным актом при попадании в желудок токсина с пищевыми массами. С проблемой тошноты и рвоты встречаются врачи всех клинических специальностей, у взрослых и детей, как в условиях стационара, так и в поликлинике, в стационаре одного дня, стоматологическом или косметологическом кабинетах.

Однако более частыми является тошнота и рвота как осложнение после хирургических операций и наркоза. В эпоху мононаркоза эфиром или хлороформом частота послеоперационной рвоты достигала 7580% [4]. Часто она была неоднократной, что вызывало опасения развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастамоза, швов передней брюшной стенки, эвентерации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций на глазном яблоке.

В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) значительно снизилась и составляет 2030% [1,2,3]. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.

Рвота это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов: тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного ｫносогубного треугольникаｻ, тахикардии, расширения зрачков, потливости.

Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочнокишечных и брюшных мышц. Такая координация контролируется центром рвоты.

Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочнокишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга (рис. 1). Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющих эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например, при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр.

Рис. 1. Причины и нейрорефлекторные пути возникновения рвоты

Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5НТ3) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако пусковыми факторами развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema, которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты.Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне противорвотных средств.

Факторы, способствующие возникновению тошноты и рвоты

Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (1014 лет), и с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что частота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла.

Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом качивания. У них, повидимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась привычная рефлекторная дуга рвотного рефлекса.

Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.

Имеется также положительная связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов. Одним из них является повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, развитие рефлюкса, эзофагиита и несостоятельности пищеводного жома. Другими факторами могут быть условия операции и наркоза, наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря, высокое стояние диафрагмы, расстройства дыхания в ближайшем послеоперационном периоде.

Необходимо также учитывать исходную гипотонию желудка, что можно наблюдать у беременных женщин, начиная с 23 недели беременности, в связи с гормональной перестройкой (снижение гастрина и продукция прогестерона).

Факторы, связанные с хирургическим вмешательством

Факторы, связанные с проведением наркоза

Комбинация закиси азота и галотана (фторотана) также не снижает частоту рвоты у взрослых и детей.

Высокая частота рвоты была отмечена от применения старых ингаляционных средств (эфир, хлороформ, циклопропан, хлорэтил). Однако частота рвоты не снизилась с применением новых ингаляционных галогеносодержащих средств (изофлуран, энфлуран, десфлуран и севофлуран). Все, что создано искусственно является в той или иной степени токсичным для нейронов рвотного центра. Не являются исключением и внутривенные анестетики. Известно, что применение внутривенных анестетиков не снизило частоту рвоты. Рвота может наступить и после применения этомидата, кетамина, барбитуратов и отмечается в 1015% случаев [4,5].

Более благоприятная картина отмечена при использовании пропофола, который у взрослых и у детей проявляет признаки противорвотного действия. Частота рвоты не увеличивается и при комбинации пропофола с закисью азота. В этом отношении пропофол является препаратом выбора в амбулаторной анестезиологии, поскольку он обеспечивает быстрый выход из наркоза и пациент испытывает комфортные условия пробуждения.

Аналогичный эффект вызывает новый газовый анестетик ксенон. Выход из ксенонового наркоза гладкий, спокойный, без признаков тошноты и рвоты. Ксенон химически индиферентен в организме и не вступает ни в какие процессы метаболизма. Даже продолжительные 6часовые эндоскопические операции под ксеноновым наркозом не сопровождались какимлибо дискомфортом пациента.

Положительно зарекомендовали себя в амбулаторной практике сильнодействующие нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Одним из них является кеторалак, который обеспечивает профилактику послеоперационной боли после амбулаторных вмешательств и составляет явно лучшую альтернативу наркотическим аналгетикам. При этом оптимальным является сочетание НПВП с центральными миорелаксантами (Мидокалм).

Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты. Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или с каталки на кровать, что вызывает тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв. В этих случаях тошнота и рвота исчезают от коррекции гиповолемии и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.

Каждый случай тошноты и рвоты требует индивидуального подхода. У части больных послеоперационная рвота прекращается после 23 рвотных приступов, с последующим облегчением. Необходимо помнить, что неоднократная рвота является одним из симптомов осложненного течения операции, о возможности возникновения которого всегда должен задумываться хирург. Устранение рвоты медикаментозными средствами в данном случае приведет к замаскированному течению заболевания и затруднит диагностику.

При определении алгоритма профилактики и лечения рвоты следует помнить, что сигналы в рвотный центр поступают от различных типов рецепторов. Среди них важную роль играют четыре: допаминовые (Д2), Мхолинергические, гистаминовые (Н1), серотониновые (5НТ3), однако степень их специфичности различна. В этой связи логично предположить, что выбор фармакологического препарата для лечения упорной рвоты или профилактическое назначение препарата должно исходить из точки приложения и фармакодинамики назначенного препарата, с учетом возможности развития побочных эффектов. В таблице 1 представлен перечень препаратов, обладающих противорвотным действием. Из таблицы видно, что направленность действия и степень выраженности противорвотного действия у различных препаратов неодинаковы. Возникает вопрос о возможности комбинированного подхода к лечению упорной рвоты, что может дать выраженный противорвотный эффект. Однако при этом возможны и неблагоприятные побочные эффекты препаратов (снижение АД, заторможенность, экстрапирамидные эффекты, депрессия дыхания и др.). Различна степень селективности терапевтического эффекта при воздействии на определенный вид рецепторов, что определяет различную степень выраженности побочных эффектов.

Из названых препаратов наибольшего внимания заслуживает тиэтилперазин. Он не обладает выраженной седативной активностью и лишь слабо потенцирует действие снотворных и анальгетических средств, практически не вызывает экстрапирамидных нарушений. Вместе с тем тиэтилперазин оказывает сильное избирательное противорвотное действие и по этому свойству превосходит хлорпромазин. Препарат эффективен при рвоте различного происхождения, поскольку его действие складывается из успокаивающего влияния на рвотный центр и одновременно на хеморецепторную триггерную зону продолговатого мозга, т.е. в его действии прослеживается более универсальный механизм.

К этой группе относятся такие достаточно хорошо известные нейроплегики дроперидол, галоперидол, домперидон. Их противорвотный эффект обусловлен блокадой допаминовых рецепторов и часто используется в практике анестезиологов для профилактики и лечения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Однако применение их также не рекомендовано в амбулаторных условиях (за исключением отдельных случаев).

Небольшие дозы дроперидола (1020 мг/кг) применяют для профилактики ПОТР при лапароскопических операциях в абдоминальной хирургии. Действие домперидона основано на повышении моторики верхних отделов ЖКТ и прямом блокирующем влиянии на хеморецепторы триггерной зоны. Он практически не вызывает дистонических побочных эффектов и для профилактики ПОТР применяется в дозе 510 мг сразу же после вводного наркоза. Однако его нельзя назначать одновременно с холинолитиками, часто входящими в схему премедикации, изза антагонистического действия на перистальтику.

Антигистаминные средства (дифенгидрамин, гидроксицин, прометазин) действуют на рвотный центр и вестибулярный аппарат и нашли применение для профилактики укачивания в транспорте. Вместе с тем, препараты этого класса применяются в ЛОРпрактике для профилактики рвоты после операции на среднем ухе. Препараты этой группы уменьшают реакцию организма на гистамин, снижают проницаемость сосудов, оказывают седативное действие, тормозят нервный импульс в вегетативных ганглиях, обладают центральным холинолитическим и противовоспалительным действием. В этой связи они применяются при лечении лучевой болезни, при морской и воздушной болезни, рвоте беременных, при синдроме Меньера, обладают успокаивающим и снотворным действием. При выраженных эметических явлениях их эффективность часто бывает недостаточной.

Антихолинергические средства (атропин, метацин, скополамин) предотвращают или ослабляют взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Поскольку в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре обнаружены различные виды холинергических (мускариновых) рецепторов, то большинство холинолитиков могут составить основу для профилактики тошноты и рвоты. Применение в премедикации атропина или метацина снижает частоту ПОТР, даже при использовании наркотических анальгетиков. Применение скополамина эффективно купирует укачивание в транспорте и снижает частоту рвоты после амбулаторных лапароскопий. Один из препаратов, содержащих скополамин и гистиамин, известен как аэрон, который широко применяется при укачивании в транспорте, для купирования приступов при болезни Меньера. Метоклопрамид является специфическим блокатором допаминовых (Д2) и частично серотониновых (5НТ3) рецепторов, обладая как центральным, так и периферическим противорвотным действием. Препарат хорошо известен анестезиологам и применяется для профилактики рвоты и регургитации у пациентов с высоким риском развития аспирационного синдрома. Метоклопрамид повышает тонус пищеводного сфинктера, повышает моторику желудка и кишечника, эффективен для профилактики рвоты, возникающей при химиотерапии, а также для профилактики ПОТР, особенно у тех пациентов, у которых во время анестезии применялись наркотические анальгетики (морфин, фентанил). Применяется в гастроэнтерологической практике при дисфункции ЖКТ, а также при лечении диспепсии, неоднократной рвоте, икоте у кардиологических больных и при рвоте беременных. На рвоту вестибулярного генеза он не действует. Применяется в дозе 1020 мг.

Следует помнить, что после приема метоклопрамида, как и практически всех препаратов вышеуказанных групп (нейроплегиков фенотиназинов и бутирофенонов, близких к ним по структуре антигистаминных средств, холинолитиков) развивается мышечная слабость и нарушается концентрация внимания, что затрудняет возможность выполнения широкого круга ответственных действий от автовождения до пользования бытовами электроприборами и т.п. При использовании метоклопрамида в больших дозах, необходимых для профилактики рвоты при сеансах химиотерапии, отмечаются случаи дистонии и экстрапирамидные расстройства, особенно у детей.

Эметрон сильнодействующий высокоселективный антагонист серотониновых 5НТ3 рецепторов как центральной, так и периферической нервной системы. Применяется для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты и назначается в дозе 4 мг в/в на этапе вводного наркоза, либо внутрь по 16 мг (2 таб.) за 1 час до начала общей анестезии. Показаниями являются операции с высоким риском ПОТР, особенно в абдоминальной хирургии при эндоскопических операциях, в экстренной хирургии после операций на органах брюшной полости. Препарат назначается также в период сеанса химиотерапии в дозе 8 мг в/в непосредственно перед началом терапии. Кроме того, было отмечено успешное применение Эметрона для профилактики тошноты и рвоты у женщин в амбулаторной практике.

Трописетрон селективный конкурентный антагонист 5НТ3рецепторов с продолжительным сроком действия (до 24 час). Применяется для профилактики тошноты и рвоты чаще всего при химиотерапии, внутривенно, в суточной дозе 5 мг. У пациентов с артериальной гипертонией может в период назначения препарата повышаться артериальное давление, возникают головные боли, головокружение, повышенная утомляемость и чувство усталости, диспепсические расстройства.

Отмечен определенный положительный профилактический эффект гидрокортикостероидов (дексаметазон) при лапароскопических операциях, позволяющий дополнять ими антиэметическую терапию [6].

Мы в своей практике для купирования тошноты и рвоты на операционном столе или в послеоперационной палате в ближайшем посленаркозном периоде назначение антиэметиков при необходимости дополняем у отдельных пациентов ингаляцией нашатырного спирта, который вызывает мощный рефлекс дыхательных путей с одновременным расширением мозговых сосудов.

При этом на некоторое время перекрывается рвотный рефлекс и улучшается кровообращение в зоне рвотного центра и хеморецепторов триггерной зоны. При возобновлении рвотного рефлекса его устраняют повторным вдыханием нашатырного спирта. В эффективности этого простого средства мы еще раз убедились на примере одной пациентки из США, которая захотела оперироваться в нашей стране. У нее не сложились отношения с американскими специалистами: после 6 безуспешных попыток удаления маточной спирали и после каждой манипуляции и наркоза у нее было мучительное состояние постоянной тошноты и рвоты в течение 56 суток. Она приехала оперироваться в нашу страну. При назначении ее на полостную операцию больная предупредила, что она не переносит большинство препаратов анестезиологической номенклатуры и что у нее развивается в течение нескольких дней тошнота и рвота.

Действительно, при выходе из наркоза и экстубации у больной возникли позывы на рвоту, которые сразу же были устранены вдыханием нашатырного спирта. Возникшие через 45 минут повторные позывы также были погашены с помощью нашатырного спирта. Во время транспортировки в палату повторные позывы, которые стали возникать все реже и реже, также купировались нашатырным спиртом. Затем наступило длительное затишье. После назначения антигистаминных средств и малых доз дроперидола больная отлично спала всю ночь. А утром удивлялась, почему у нее не было тошноты и рвоты, которые остались кошмаром в ее памяти после прежних манипуляций. Таким образом, рвотный рефлекс можно погасить более сильным рефлексом с верхних дыхательных путей.

Для достижения наилучших результатов крайне важен правильный выбор противорвотной терапии.

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А.. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum, 2001, №2, C.1114.

2. Мизиков В.М Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР, 1999, 1,C.5359.

4. Arif A.S., Kaye A.D., Frost E.. Postoperative nausea and vomiting. M.E.J. Anesthesia. 2001,16(2), p.127154.

5. Watcha M.E., White P.F. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention. Anesthesiology, 1992.,77.,P.162184.

6. Овчинников А.М., Молчанов И.В. Профилактический антиэмический эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэктомии. Вестник интенсивной терапии. 2001, №3, с.3335.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

источник