Температура и сыпь дифференциальная диагностика

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений.

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако редкие заболевания с поражением кожи далеко не всегда диагностируются; как правило, такие пациенты наблюдаются с ошибочным диагнозом, получая при этом неадекватное лечение. В таких случаях огромное значение имеет квалификация врача, в связи с этим повышение профессионального уровня и расширение его знаний в этой области представляется весьма актуальным.

Как проводить диагностический поиск, если у вашего пациента сыпь? Как правило, диагноз основывается на осмотре и на ощупывании кожи. Важно не только осмотреть кожу, но и распознать то, что вы увидели. Это означает отграничить главные симптомы от второстепенных. При этом построение правильного диагноза возможно только на основе оценки симптомов заболевания и их правильного последующего анализа, подтвержденных при необходимости дополнительными методами исследований. Следовательно, при дифференциальной диагностике кожных сыпей эффективным является сопоставление данных клинического осмотра и результатов лабораторных, морфологических и инструментальных методов исследования.

При заболеваниях с поражением кожи в первую очередь необходимо распознать типичный элемент сыпи, или первичный элемент, а затем следует уточнить характер распределения элементов сыпи.

К первичным элементам кожной сыпи относятся пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь.

Пятно — участок эпидермиса, отличающийся по цвету от остальной кожи и находящийся с ней на одном уровне. Выделяют малые (размером менее 1 см) и большие (размером более 1 см) пятна. В зависимости от цвета пятна могут быть эритемными, геморрагическими, телеангиэктатическими, дисхромическими.

Эритемные пятна обусловлены нарушениями кровообращения и являются выражением воспалительных процессов, инфекционных болезней, вазомоторных, психических расстройств, механических, физических, химических и др. раздражителей. При нажатии пальцем они исчезают полностью или почти полностью.

Геморрагические пятна обусловлены кровоизлияниями на кожу и отличаются от эритемных тем, что не исчезают при давлении, а от пигментированных пятен их отличает сравнительное быстрое изменение окраски. Цвет геморрагических пятен изменяется от ярко-красного до желтого (точечные геморрагические пятна называют петехиями, множественные, небольшой величины — пурпурой, линейные — вибисек, более крупные неправильных очертаний — экхимозами, значительными кровоподтеками).

Телеангиэктатические пятна являются результатом стойкого расширения поверхностных кожных сосудов и капилляров, образующих ограниченные пятна или мелкие сосудистые сетки.

Дисхромические пятна обусловлены увеличением (гиперхромные), уменьшением (гипохромные) или полным (ахромические) отсутствием кожного пигмента (меланина).

Узелок или папула — плотные, выступающие над окружающей поверхностью образования диаметром 1–5 см. Цвет папул варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность может быть гладкой, блестящей, а может покрываться обильным количеством чешуек. По своей форме узелки могут быть выпуклыми, куполообразными или остроконечными.

Бугорок — инфильтративный элемент, расположенный в дерме, возвышающийся в дерме, плотной или тестоватой консистенции.

Узел — крупный инфильтративный плотный элемент шаровидной или овоидной формы, располагающийся в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки.

Бляшка — плоский элемент различных размеров, плотной консистенции, выступающий над уровнем кожи и не распространяющийся в глубь ее, часто образуется в результате слияния папул.

Пузырек (везикула) — полостной поверхностный элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.

Пузырь (булла) — крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы, содержащий жидкость.

Гнойничок (пустула) — полостной элемент различных размеров, содержащий гной.

Волдырь (уртика) — бесполостной элемент, возникающий за счет острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы.

Комедоны — роговые пробки, пропитанные секретом сальных желез, задерживающиеся в волосяных фолликулах. Различают открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны.

Первичные элементы кожи могут сопровождаться вторичными морфологическими элементами, к которым относятся чешуйки, корки, ссадины, трещины, эрозии (язва), рубец, лихенификация.

Чешуйки. Разрыхленные, отторгнувшиеся роговые пластинки, потерявшие связь с подлежащими тканями.

Корка — ссохшийся экссудат, по виду бывают серозные, геморрагические, гнойные.

Ссадина (экскориация) — возникает вследствие механического повреждения кожи (расчесы, царапины). В зависимости от интенсивности повреждения ссадины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса) или глубокие (в толще дермы).

Трещины — дефект кожи вследствие линейного ее разрыва при длительной воспалительной инфильтрации, сухости и утрате эластичности кожи.

Эрозия — поверхностный дефект в пределах эпидермиса, образующийся после вскрытия экссудативных первичных элементов (пузырька, пузыря, гнойничка).

Язва — глубокий дефект кожи — дермы и подкожной клетчатки.

Рубец — новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью.

Лихенификация — утолщение кожи вследствие различных воспалительных инфильтратов.

Наиболее часто встречающиеся сочетания первичных элементов кожи, которые важны для проведения дифференциальной диагностики.

1. Папулезно-сквамозные высыпания (папулы и бляшки) с шелушением встречаются при таких заболеваниях:

источник

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентский педиатрический медицинский институт

1. История изучения инфекционных заболеваний у детей, протекающих с синдромом экзантем.

2. Характеристика первичных и вторичных элементов экзантем.

3. Клиника и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний, протекающих с экзантемами.

4. Диагностика заболеваний, протекающих с экзантемами.

5. Специфическая и неспецифическая профилактика заболеваний, протекающих с экзантемами.

Цель: подготовить врача-общего педиатра, умеющего диагностировать синдром экзантем у детей.

1. Научить студента определять этиологический фактор экзантем, классификацию, общую характеристику инфекционных заболеваний протекающих с синдромом экзантем в современных условиях.

2. Дифференцировать заболевания, протекающих с экзантемами и принципы лечения этих заболеваний. Научить основам неотложной посиндромной терапии.

3. Уметь проводить специфическую профилактику этих заболеваний.

Ключевые слова: экзантемы, высыпания, корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания. кожные болезни, лечение при синдроме экзантем, специфическая профилактика.

Высыпания на коже (экзантемы) имеют большое значение в диагностике инфекционных болезней.

Трудно встретить человека и тем более врача, который в своей жизни не столкнулся бы с инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами

Высыпания встречаются при многих инфекционных болезнях, кроме того, они хорошо заметны, нередко бросаются в глаза уже при первом осмотре больного. Появление нетипичной сыпи и отсутствие других характерных симптомов болезни приводят к сомнению в диагнозе. В таких случаях знания особенностей экзантем при различных инфекционных заболеваниях могут быть мощным подспорьем врачу при постановке правильного диагноза. Имеются экзантемы, характерные для того или иного инфекционного заболевания. Существуют даже термины «кореподобная сыпь», «скарлатиноподобная сыпь» и др. Однако подобные высыпания встречаются не только при каких-то определенных заболеваниях. Например, «скарлатиноподобная сыпь» может наблюдаться не только при скарлатине, но и при стафилококковой инфекции, при некоторых формах туберкулеза («дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка»), лекарственной болезни. Следовательно, даже при таких экзантемах необходимо проводить дифференциальную диагностику.

При других инфекционных болезнях выраженность и характер экзантем могут быть разнообразными. При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и при многих кожных болезнях, при укусах насекомых, экзантема может быть следствием аллергических реакций на естественные аллергены и на различные лекарственные препараты, возникнуть при раздражении кожи химическими веществами.

Частота экзантем при разных инфекционных болезнях неодинакова. Прежде всего имеется много болезней, при которых экзантема не появляется. Среди инфекционных болезней, при которых экзантема встречается, можно выделить ряд болезней, где высыпание является по-существу обязательным компонентом клинической симптоматики (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (у 50-70% больных), к ним относятся краснуха, сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания.. Наконец, при ряде инфекционных болезней экзантема встречается относительно редко (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирусный гепатит и др.) В связи с этим диагностическая ценность наличия (или отсутствия) экзантемы при разных инфекционных болезнях существенно различается.

Экзантемы при инфекционных болезнях весьма разнородны. Они различаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации, срокам появления, этапности высыпания, динамике развития отдельных элементов и т.д. Все эти особенности учитываются при проведении дифференциальной диагностики. В диагностическом процессе очень важны четкое определение отдельных элементов сыпи и единое понимание терминов. К сожалению, в литературе (да и в практической работе) такого единства нет.

Для дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний наиболее точные определения различных вариантов сыпи были даны А.И.Ивановым (1970).

Элементы сыпи условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже; ко вторичным — высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов. Для диагностики экзантем важное значение имеет определение отдельных элементов сыпи.

Розеола (roseola) — небольшое пятнышко (диаметром 2-5 мм) бледно-розового или красного цвета, округлой формы, реже — неправильной формы. Образована в результате локального расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Розеола не выступает над уровнем кожи, исчезает при надавливании на нее и появляется вновь при отпускании.

Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном и сыпном тифах и паратифах А и В, лептоспирозе, псевдотуберкулезе и др.

Пятно (macula) — представляет собой элемент сыпи, сходной с розеолой, но более крупных размеров (5-20мм), не выступает над уровнем кожи, окраска такая же как и у розеолы. Возникновение пятна, как и розеолы, обусловлено расширением сосудов. При надавливании или растягивании кожи пятно также исчезает, при прекращении давления — появляется вновь.

Крупно-пятнистая сыпь возникает при кори, инфекционной эритеме Розенберга, инфекционном мононуклеозе, энтеровирусной экзантеме; мелкопятнистая — при краснухе.

Эритема (erythema) — участок гиперемированной кожи размером более 20 мм, красного или пурпурно-красного цвета. Образуется в результате слияния крупнопятнистой сыпи или самостоятельно, с самого начала появления сыпи. Возникает в результате расширения сосудов сосочкового слоя кожи и подсосудистого сплетения.

Выраженный воспалительный процесс отсутствует. Может наблюдаться при кори — на лице, при скарлатине — на щеках, в подмышечных и паховых областях и т.д.

Геморрагии (hemorrhagia) — пятна, образующиеся в результате кровоизлияния в кожу, различной формы и размеров, не исчезающие при надавливании. Цвет геморрагий при их появлении — красный, пурпурный или фиолетовый, затем последовательно становится синим, желто-зеленым, желтым, светло-коричневым и грязно-серым. Возникают геморрагии в результате повреждения эндотелия сосудов или повышенной проницаемости и ломкости сосудов. Исчезают бесследно, мелкие — через несколько дней, крупные — спустя 2-3 недели.

В зависимости от размеров точечные кровоизлияния называются петехиями, размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура, свыше 5 мм называются экхимозами. Геморрагическая сыпь выявляется при сыпном тифе (болезни Брилля), геморрагических лихорадках, лептоспирозе, менингококкцемии.

Папула (papula) — ограниченный, слегка возвышающийся над уровнем кожи элемент с плоской, куполообразной или остроконечной поверхностью. Имеет мягкую или плотную консистенцию, подвергается обратному развитию без образования рубца. Мелкие папулы (1-1,5мм) называют милиарными, более крупные (2-3мм) — лентикулярными, больших размеров (5-20мм) — бляшками. Папулы могут иметь розовый, красный, пурпурный цвет. При надавливании не исчезают, часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи. Образуются папулы в результате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы или в связи с разрастанием эпидермиса. Папулезная экзантема бывает при клещевых риккетсиозах, краснухе. Розеолезно-папулезная сыпь при брюшном тифе и паратифах; пятнисто-папулезная — при кори, инфекционной эритеме Розенберга.

Бугорок (tuberculum)- ограниченный, плотный, бесполостной элемент, размером 5-10 мм, выступающий над поверхностью кожи, плотноватой консистенции при пальпации, размерами от 3-5 до 20 мм, розово-красного, медно-красного цвета. При обратном развитии некротизируется, образуя язву, или оставляя после себя рубец. Возникает в результате образования в дерме воспалительной гранулемы.

Бугорковая сыпь бывает при лейшманиозе, микозах, туберкулезе и др.

Узел (nodus) — плотное, ограниченное образование, находящееся глубоко в дерме или подкожной клетчатке, круглой или овальной формы, размерами от 1 до 5-10см, плотно-эластичной консистенции. В процессе развития может изъязвляться или рубцевать. Образуется узел при скоплении клеточного инфильтрата в дерме и подкожной клетчатке.

Волдырь (urtica) — экссудативный бесполостной элемент, размерами от 5мм до 10см и более, возвышается над поверхностью кожи, имеет круглую или овальную форму, четкие границы, быстро появляется и так же быстро исчезает, не оставляя после себя следа. Цвет вначале розово-красный, за счет расширения сосудов, затем белый, за счет сдавления их. Имеет тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой, образуя кольца и гирлянду уртикарной сыпи, которые часто сопровождаются зудом. Возникает волдырь в результате острого ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Образуются волдыри при сывороточной болезни, крапивнице, иногда при лептоспирозе, вирусном гепатите.

Пузырек (vesicula) — мелкий полостной элемент, размерами от 1,5 до 5мм содержащий серозный или серозно-геморрагический экссудат, однокамерный, полукруглой формы, возвышающийся над поверхностью кожи, оболочка его напряжена, имеет вдавление в центре. При вскрытии везикулы образуется поверхностная эрозия красного цвета, но чаще пузырек ссыхается с образованием бурой или желтоватой корочки. Развивается везикула в результате баллонной дистрофии клеток эпидермиса на границе с дермой.

Группа мелких, тесно расположенных друг к другу пузырьков на воспаленном ограниченном основании называется герпесом (herpes).

Везикулезная сыпь типична для таких инфекционных заболеваний как : ветряная оспа, герпетическая инфекция, опоясывающий лишай, везикулезный риккетсиоз.

Пузырь (bulla) — полостное образование, размерами от 5мм до 10см и больше, возвышается над уровнем кожи, имеет круглую или овальную форму с четкими краями, обычно он однокамерный, но при слиянии отдельных пузырей образуются и многокамерные элементы. Оболочка пузыря может быть напряженной или дряблой, содержимое — серозным или серозно-геморрагическим. Возникает на воспаленной или невоспаленной коже.

Образование пузырей типично для рожи, многоморфной экссудативной эритемы, синдромов Лайелла и Стивенса-Джонса, сывороточной болезни и др. заболеваний.

Пустула (pustula) — это пузырек, но с мутным гнойным содержимым, имеет инфильтрированное основание. На месте пустулы образуется корочка, иногда с формированием в последующем рубчика.

Пустула образуется в результате превращения везикулы при ветряной оспе, раньше — при натуральной оспе, иногда в виде мелких метастазов при стафилакокковой инфекции. При образовании пустул в воспалительный процесс могут вовлекаться и верхние слои дермы.

К вторичным экзантемам относятся следующие элементы:

Пигментация (pigmentatio; дисхромия кожи) — нарушение пигментации, возникшее на месте исчезнувших первичных элементов сыпи в результате увеличения количества пигмента меланина в клетках базального слоя эпидермиса или вследствие образования кровяного пигмента гемосидерина. Имеет обычно бурый цвет разной степени интенсивности.

Чешуйка (squma) — возникает в связи с отторжением клеток рогового слоя или дисквамации эпидермиса. В зависимости от величины чешуек различают отрубевидное шелушение, когда чешуйки величиной до 1 мм, пластинчатое шелушение, если размеры их от 1 до 5 мм, листовидное шелушение при величине чешуек свыше 5 мм. Они имеют бледно-желтый или бледно-серый цвет.

Появляется шелушение в период выздоровления при кори, скарлатине, псевдотуберкулезе и др.

Корка (crusta) — элемент, образовавшийся при ссыхании экссудата пузырьков, пустулы или отделяемого язв. Различают серозные корки, гнойные и геморрагические. Образуются они при ветряной оспе, герпесе, экссудативной полиморфной эритеме.

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Края язвы могут быть отвесными, подрытыми, мягкими.

Дно язвы — ровное, гладкое, кратерообразное и т.д. Заживает всегда с образованием рубцов. Развивается язва в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких слоях дермы. Язва наблюдается при туляремии, сибирской язве и др. заболеваниях.

Рубец (cicatrix) — является результатом грубоволокнистых соединительно-тканных разрастаний на месте дефектов кожи различных размеров.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЭКЗАНТЕМАМИ

Среди мелкоточечных экзантем наиболее часто встречается скарлатина. Болезнь начинается остро — с повышения температуры, общего недомогания, болей в горле при глотании. В типичных случаях клиническая картина болезни характеризуется триадой симптомов: лихорадкой, острым тонзиллитом и сыпью. Повышение температуры часто сопровождается тошнотой и рвотой. Острый тонзиллит начинается с самого начала болезни. Отмечаются сильные боли в горле при глотании. Углочелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. Слизистая зева ярко-красная с четкой ограниченной гиперемией. Рано — на 1, 2, реже 3 день появляется сыпь, которая нередко сопровождается зудом, можно наблюдать следы рассчесов. Сыпь мелкоточечная, располагается на гиперемированном фоне кожи на внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей, шее, боковых поверхностях грудной клетки, пояснице, внизу живота со сгущением в естественных складках (симптом Пастиа). Сыпь никогда не занимает носогубный треугольник, который остается бледным (симптом Филатова), выделяясь на фоне гиперемированного лица и ярко-красной каймы губ (симптом Ганюшина). Характерен белый дермографизм — образование белой полосы в результате спазма сосудов, если на коже больного провести тупым предметом или пальцем. В конце 1 начале 2 недели болезни появляется крупнопластинчатое шелушение кожи, которое начинается с кончиков пальцев кистей и стоп. Как правило, на лице и шее имеет место отрубевидное шелушение, на туловище и конечностях — пластинчатое. При постановке диагноза учитываются изменения на месте входных ворот. При буккальной форме — это ангина с ограниченной гиперемией — «пылающий зев», мелкоточечная, иногда петехиальная энантема в области мягкого и твердого неба. Язык обложен белым налетом, который очищается, начиная с кончика и боковых поверхностей языка, и к 4-5 дню язык становится типичным — ярко окрашенным с гипертрофией сосочков — «малиновым».

При экстрабуккальной форме (ожоговой, раневой, послеоперационной) сыпь концентрируется на месте входных ворот. При этих формах может отмечаться сосочковый язык и шелушение кожи. На месте естественных складок выделяются геморрагические полосы (симптом Пастиа), становятся положительными симптомы «щипка», «жгута» — Кончаловского.

Для ранних сроков со стороны крови характерно лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинофилия в период реконвалесцениции, повышение СОЭ. При бактериологическом исследовании выделяется возбудитель — В гемолитический стрептококк группы А.

СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ со скарлатиноподобным синдромом напоминает скарлатину. В практике нередки случаи госпитализации детей с этой инфекцией в скарлатинозное отделение. Это создает угрозу заражения их гемолитическим стрептококком и , в свою очередь, окружающих больных — патогенным стафилококком. Заболевание начинается как локализованный лимфаденит, флегмона, абсцесс, с повышения температуры, появления симптомов токсикоза (вялость, головная боль, тошнота, иногда рвота) и свойственных для локализованной формы стафилококковых инфекций местных проявлений. На высоте клинических симптомов, реже на спаде (после снижения температуры) появляется скарлатиноподобная точечная сыпь, вначале вокруг очага поражения и затем быстро расспространяется по всему телу. Иногда, как и при скарлатине, сыпь более интенсивная внизу живота, на внутренних поверхностях бедер. При тщательном осмотре можно отметить, что сыпь при этой стафилококковой инфекции более грубая, нередко точечно-папулезная, миллиарная с гнойным содержимым отдельных пузырьков. Сыпь менее обильная, концентрируется преимущественно на туловище отдельными участками. Общий фон кожи в местах скопления сыпи слабо гиперемированный или даже бледный. Типичен белый дермографизм. Изменения на месте входных ворот инфекции, характер гематологических сдвигов практически не отличается от таковых при скарлатине. Клинический диагноз может быть подтвержден высевом патогенного стафилококка из слизи зева, носа, дыхательных путей, а также из других мест поражения ( при экстрабуккальном проникновении инфекции). В динамике болезни с помощью РА определяется нарастание титра специфических противостафилококковых антител. Кроме типичной для ветряной оспы папулезно-везикулезной сыпи, у больных иногда наблюдается в самом начале заболевания или в разгаре болезни скарлатиноподобная, кореподобная или уртикарная сыпь. Этого рода высыпания принято в литературе называть, как и при натуральной оспе — «реш». Появление «реш» связывается с аллергической реакцией организма заболевшего.

ПРИ ВЕТРЯННОЙ ОСПЕ сыпь «реш» по локализации и по характеру не отличается от скарлатинозной, однако при этом нет симптомов специфической интоксикации. При осмотре слизистых полости рта, конъюнктивы глаз, слизистых половых органов можно обнаружить энантему в виде отдельных пузырьков с серозным содержимым. Развитие энантемы происходит очень быстро. Эта продромальная сыпь через несколько часов или сутки исчезает и начинается обильное высыпание ветряночных элементов.

ПОТНИЦА наблюдается в основном у детей в возрасте до 2 лет в результате обильного потения, локализуется преимущественно в подмышечных и паховых областях и имеет вид, весьма сходной с миллиарной, скарлатинозной сыпью. Это мелкие точки красного цвета или пузырьки с прозрачным содержимым, располагающиеся на гиперемированном фоне кожи. Скарлатина исключается на основании отсутствия общей интоксикации, «первичного аффекта». Важным является быстрое обратное развитие элементов потницы (в течении нескольких часов), иногда вплоть до полного их исчезновения при умеренном охлаждении ребенка. Потница усиливается при согревании ребенка. При потнице кожа влажная, а при скарлатине сухая.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ. В типичных случаях начинается остро с повышения температуры до 38-40 0 С, общей интоксикации, головной боли, тошноты и даже рвоты. Скарлатиноподобная сыпь появляется на 1-6 день болезни, высыпает она одномоментно. Располагается на гиперемированном фоне кожи, с преимущественной локализацией в области крупных суставов, где образуют сплошной эритематозный фон, оставляя свободными лицо и часто шею. Сыпь бывает от бледно-розовой до ярко-красной, характерен белый стойкий дермографизм. Характерна гиперемия и отечность ладоней (симптом «перчаток») и подошвенной поверхности стоп. В отдельных случаях появление сыпи сопровождается зудом кожи. Наблюдаются линии Пастиа, положительные симптомы «щипка», «жгута». Сыпь держится 3-5 дней, затем наступает крупнопластинчатое шелушение.

Ведущими, отличительными от скарлатины, симптомами являются: отсутствие ангины и реакции шейных лимфатических узлов при наличии яркой гиперемии слизистой полости рта, часто поражение ЖКТ — терминальный илеит, печени, суставов. При скарлатине не бывает симптомов «капюшона», «перчаток», «носков». Для псевдотуберкулеза типичны боли в животе, желтуха, диспепсические явления, увеличение печени, селезенки, полиартрит, чего не бывает при скарлатине. Течение болезни при псевдотуберкулезе в отличии от скарлатины длительное, часто отмечаются рецидивы. Клинический диагноз подтверждается бактериологически и серологически. Для псевдотуберкулеза характерен лейкоцитоз, нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом, моноцитоз, эозинофилия, увеличенное СОЭ.

ПЯТНИСТЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ. Типичным случаем пятнистых экзантем является корь. При кори заболевание начинается с появления продромальных симптомов в виде повышения температуры тела до 38-39 0 С, общего недомогания, катаральных явлений — кашля, насморка, конъюктивита, ангины с умеренной реакцией передних шейных лимфа. узлов. Продромальный период продолжается 3-4 дня, причем на 2-3 день на слизистой щек, губ, конъюнктиве глаз, реже слизистой половых органов могут появляться точечные участки некроза с венчиком гиперемии (пятна Филатова-Бельского-Коплика). Эти пятна являются патогномоничным симптомом кори. В конце продрома на фоне неяркой разлитой гиперемии зева в области мягкого и твердого неба можно увидеть мелкопятнистую энантему. Сыпь появляется на 4-5 день заболевания и всегда при максимальном подъеме температуры и предельном ухудшении состояния больного. Особенностью появления коревой энантемы является этапность высыпания: 1 день — лицо, частично шея. 2 — туловище, проксимальные отделы конечностей, 3 — конечности. По характеру сыпь пятнисто-папулезная. Фон кожи бледный, неизменен. Сыпь не щадит лицо и занимает носогубный треугольник. В период высыпания отмечается максимальное усиление катаральных явлений со стороны слизистых глаз, носа, зева, дыхательных путей и явлений общей интоксикации. Типичен вид больного: лицо одутловатое, веки утолщены, нос и верхняя губа отечны, глаза красные, гноящиеся, из носа обильные выделения. Поэтапно, в течение 3 дней, на месте элементов сыпи исчезает папулезность и появляется отложение кожного пигмента. Отличить сыпь от пигментации можно путем растягивания кожи, при этом элементы сыпи резко бледнеют, элементы пигментации не изменяются. Шелушение мелкое отрубевидное. Привитые дети болеют корью только при очень низком тире противокоревых антител (ниже 1:5) или при полном их отсутствии. В случае митигированной кори все клинические проявления бывают стертыми: нет пятен Бельского-Филатова-Коплика, слабо выражены катаральные явления, сыпь скудная, мелкопятнистая, папулезность ее может отсутствовать, этапность высыпания нарушается, пигментация бледная.

Диагностике кори помогают гематологические исследования. Если в 1 дни заболевания отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом, то к концу продрома и началу высыпаний выявляется лейкопения с относительным лимфоцитозом, при умеренном повышении СОЭ.

КРАСНУХА. При краснухе, в отличии от кори, продромальный период обычно отсутствует. Первым днем болезни является первый день высыпания. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей выражены умеренно. Сыпь мелкопятнистая, отдельные элементы могут быть пятнисто-папулезными. Сыпь не сливается, располагается на неизмененном фоне кожи с излюбленной локализацией в области спины, ягодиц, наружных поверхностей верхних и нижних конечностей. Сохраняются элементы сыпи не более 2-3 дней, а затем угасают без последующей пигментации и шелушения. Для краснухи характерно увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов при типичных гематологических сдвигах — лейкопения с относительным лимфоцитозом при повышенном содержании плазматических клеток.

РОЗЕОЛЕЗНАЯ ЭКЗАНТЕМА чаще наблюдается при брюшном тифе. Высыпания появляются на 2 неделе болезни (8-10 день) в период полного развития патологического процесса. В период высыпания общее состояние значительно нарушается, температура достигает высоких цифр, нередко развивается тифозный статус. При этом отмечается общая оглушенность, спутанность сознания, сонливость и даже бред. Язык утолщен, с хорошо заметными по краям отпечатками зубов: сухой, иногда обложенный грязно-бурым налетом. Лицо ребенка бледное, одутловатое, губы сухие, потрескавшиеся, мимика вялая. Розеолы появляются на коже туловища (на животе, боковых поверхностях грудной клетки, реже спины). Иногда и на конечностях. Число элементов от одиночных до нескольких десятков. Характерно подсыпание новых элементов, побледнение и исчезновение ранее появившихся розеол. Наличие розеол для диагностики брюшного тифа имеет большое значение и поэтому, в случаях со скудными высыпаниями (единичные элементы) все розеолы вокруг обводят краской, что дает возможность проследить за их исчезновением, не пропустить появление новых элементов сыпи.

Диагноз ставится с учетом эпидемиологической ситуации, данных объективного обследования: длительной лихорадки, головной боли, нарастающей интоксикации, характерных изменений языка, появление метеоризма, розеолезной сыпи, увеличение размеров печени и селезенки, появление симптома Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области на фоне общего метеоризма), характерных гематологических сдвигов: лейкоцитоза с последующей лейкопенией, относительного лимфоцитоза, редко анэозинофилией, моноцитопенией, тромбоцитопенией и умеренно повышенной СОЭ, дополнительных лабораторных исследований — бактериологического (выделение возбудителя из крови — гемокультура, моче — уринокультура, испражнениях — копрокультура и желчи — биликультура, а также в костном мозге, спиномозговой жидкости, розеолах, гное или экссудате) и серологического (реакция Видаля и РНГА).

Среди везикулезных экзантем центральное место принадлежит ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ. Продромальный период от 1 до 6 дней, на слизистой полости рта, задней стенки глотки, половых органах, конъюктиве глаз может появляться везикулезная энантема, а на коже — продромальная скарлатиноподобная сыпь. Типичная экзантема представлена полиморфной пятнисто-везикулезной сыпью, везикулы однокамерные с серозным содеожимым. При их подсыхании в течение 5-6 дней образуется буроватая корочка, которая отпадает, не оставляя рубца. Так как высыпания продолжаются в течение 4-6 дней и каждый элемент проходит стадию пятна-папулы-везикулы-корочки, то на 3-4 день проявляется так называемый ложный полиморфизм элементов сыпи (характерный для ветряной оспы) без избирательной локализации, с возможными высыпаниями на волосистой части головы. Каждое новое подсыпание сопровождается очередным повышением температуры. Общее состояние детей, температурная реакция зависят от возраста, формы болезни и выраженности начального токсикоза.

Рудиментарные формы наблюдаются только у детей, получивших гаммаглобулин, плазму или гемотрансфузию. Изменения в периферической крови при неосложненных формах — лейкопения, относительный лимфоцитоз при нормальной или слегка повышенной СОЭ. Неосложненные формы приходится часто дифференцировать со строфулюсом.

СТРОФУЛЮС представляет одну из форм проявления экссудативного диатеза. Клинически не сопровождается температурной реакцией. Каждый элемент представлен узелком розового или красного цвета на верхушке которого можно увидеть маленький с серозным содержимым пузырек или корочку. Отличительной особенностью является зуд. Строфулюсные элементы плотные располагаются на туловище, бедрах, ягодицах и в поясничной области, наружных поверхностях предплечья и голени, оставляя свободными лицо, волосистую часть головы, слизистые оболочки. Это отличает их от высыпаний при ветряной оспе.

Особое внимание заслуживает осложненная форма ветряной оспы, которая чаще проявляется в виде буллезной стафило- и стрептодермии. Буллы чаще всего развиваются около естественных складок и по своему виду напоминают пузырчатку новорожденных. Каждая булла наполнена прозрачным содержимым, причем пузырь несколько вдавлен в центре и, подрывая эпидермис, расширяется к периферии. Число булл бывает небольшим и при их вскрытии на дне обнаруживается ветряночный элемент. Обычно эти осложнения встречаются у ослабленных детей при нарушении гигиенического содержания кожи и слизистых оболочек.

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА — буллезный токсико-аллергический эпидермальный некролиз приходится дифференцировать с осложненными формами ветряной оспы. При синдроме Лаейлла отсутствует продромальный период, заболевание начинается с развития на коже эритемы. В последующем происходит бурное образование буллезно-эксфолиативных высыпаний при наличии высокой температуры. Множественные пузыри наполнены прозрачным, редко геморрагическим содержимым, легко вскрываются. При вскрытии обнаруживается мокнущая блестящая поверхность кожи, на которой , в отличии от осложненных форм ветряной оспы, не обнаруживаются типичные ветряночные пузырьки. В дальнейшем на месте эрозии образуются корочки.

Картина крови подтверждает аллергическую природу заболевания — умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ.

СМЕШАННЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ. Ведущее место в плане дифференциальной диагностики занимает менингококкцемия. Развивается остро или внезапно. Менингококкцемия имеет острое начало со значительной температурной реакцией. В 1 сутки, реже на 2 на коже бедер, голени, ягодицах, а в тяжелых случаях на туловище, верхних конечностях, лице, веках появляется экзантема смешанного характера — розеолезно-папулезная, однако наиболее характерна геморрагическая, сыпь в виде неправильной формы звездочек различной величины, а затем с геморрагическо-некротическими элементами. Продолжительность периода высыпания 1-3 суток. В последующем розеолезная и розеолезно-папулезная сыпь быстро исчезает, а в местах геморрагическо-некротичеких высыпаний происходит отторжение некротических участков и могут образоваться дефекты в виде рубцов. Поскольку сыпь появляется не одновременно, она имеет разную окраску и яркость. При менингококковом сепсисе возможны и другие геморрагические проявления: кровоизлияния в слизистые оболочки зева, склеры и конъюнктиву глаз, вещество мозга. В случае сверх острого менингококкового сепсиса на коже появляются большие, неправильной формы ярко цианотичные пятнистые элементы, напоминающие «трупные пятна». При этом типичная смешанная экзантема не успевает развиться.

Картина крови указывает на острый воспалительный процесс: гиперлейкоцитоз до 20 х 10 9 — 40 х 10 9 / л, нейтрофилез со сдвигом влево до юных миелоцитов и промиелоцитов, анэозинофилия и увеличение СОЭ.

Наличие геморрагической экзантемы является основанием для исключения септицемии другой этиологии, тяжелых токсических форм гриппа, болезнь Верльгофа и болезни Шейлен-Геноха.

Решающее значение в диагностике имеют люмбальная пункция и результаты объективных исследований. Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование ликвора и мазков крови (толстая капля) на наличие менингококка. Серологические исследования — РПГА и реакция встречного иммунно-электроосмофареза (ВИЭФ). Чаще обнаруживается менингококк при бактериоскопическом исследовании крови путем окрашивания мазка из лейкоконцентрата. Легче подтвердить диагноз при сочетании менингококкцемии с менингококковым менингитом. При этом в первые часы заболевания при бактериоскопическом исследовании спинномозговой жидкости часто удается обнаружить внутриклеточно менингококк и в последующем выделить ликворокультуру.

ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ЭКЗАНТЕМА у детей чаще всего обусловлена вирусами ЕСНО и Коксаки А. Наблюдается в возрасте 1-10 лет. Заболевание начинается остро — с повышения температуры до 38-39 0 С, при этом появляются головные боли, тошнота, реже наблюдается рвота. Возможны миалгии, боли в животе, иногда жидкий стул. Катаральные явления бывают умеренными. Наблюдается небольшой насморк и кашель. На 1-2 день заболевания наблюдаются высыпания, локализация которых не является избирательной. Сыпь бывает на лице, туловище, конечностях. Сыпь имеет пятнистый, мелкопятнистый, пятнистопапулезный характер, может быть кореподобной, краснухоподобной и скарлатиноподобной, а также эритематозной и геморрагической, с наклонностью к образованию пузырей. Геморрагически-некротических элементов не отмечается. Экзантема сохраняется 1-2 дня. Параллельно на слизистой полости рта возможно появление пятнистой или везикулезной энантемы при умеренной реакции шейных лимфатических узлов.

Диагноз основывается на эпидемиологических данных: наличие в окружении больного больных с другими клиническими формами герпетической ангины, серозных менингитов и др., клинических данных, данных гематологических сдвигов — лейкопении, относительного лимфоцитоза и умеренной эозинофилии при СОЭ в пределах нормы или несколько повышена, данных лабораторных исследований: вирусологического (смывы из зева, суспензия, фекалий, спиномозговая жидкость) и серологического (РСК, РТГА).

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ у детей может сопровождаться появлением смешанной экзантемы — пятнистой, пятнисто-папулезной, мелкоточечной, петехиальной, редко анулярной. Сыпь не имеет избирательной локализации, сохраняется в течении 3-5 дней и исчезает без последующей пигментации и шелушения. При инфекционном мононуклеозе развиваются и ряд других клинических симптомов, которые лежат в основе диагностики. К их числу относится: лимфоаденопатия, причем лимфоузлы не спаяныни между собой, ни с окружающей клетчаткой и не нагнаиваются до 2 недель, высокая температура с утренними ремиссиями при наличии катаральных явлений со стороны слизистых оболочек глаз, носа. Ангина, часто с рыхлыми серовато-белыми большими наложениями, легко снимающимися, увеличение печени и селезенки.

Показательна картина крови: лейкоцитоз с увеличением лимфоцитов, моноцитов при появлении атипичных мононуклеаров.

Диагноз может быть подтвержден серологическим исследованием — реакция Пауля-Буннеля с дифференциальным тестом Давидсона.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЭКЗАНТЕМА развивается после потребления различных лекарственных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов и т.д. Сыпь при этом носит смешанный характер и бывает уртикарной, мелкоточечной, пятнисто-папулезной, розеолезно-папулезной, розеолезно-пятнистой, чисто пятнистой, геморрагической. Экзантема является одним из признаков патологической ответной реакции на воздействие лекарственных препаратов на организм. Появляясь на туловище, сыпь редко бывает на лице, часто локализуется в области суставов. Этапности высыпания не наблюдается, нет пятен Бельского-Филатова-Коплика. Элементы аллергической сыпи изменчивы. Часто развивается лекарственная болезнь, при которой кроме экзантемы отмечается нарушение функции многих систем. Так, лекарственная болезнь может сопровождаться температурной реакцией, увеличением всех групп лимфоузлов, расстройством функции печени, ССС, дыхательной системы. ЦНС, ЖКТ, изменения со стороны крови. При постановке диагноза и дифференциального диагноза большую помощь оказывают данные эпидемиологического, аллергологического анамнезов и указания на прием лекарственных препаратов. Кроме этого, в диагностике могут быть использованы методы лабораторного определения концентрации лекарственного вещества в сыворотке крови больного ребенка, а также учтен хороший эффект от применения антигистаминных и гормональных препаратов.

Литература:

1. Руководство по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов, магистров, педиатров и врачей-инфекционистов. Под руководстовом А.Закирходжаева. 1- часть. 2003 г
2. Руководство по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов, магистров, педиатров и врачей-инфекционистов. Под руководстовом А.Закирходжаева. 2- часть. 2004 г
3. Руководство по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов, магистров, педиатров и врачей-инфекционистов. Под руководстовом А.Закирходжаева. 3- часть. 2004 г
4. Руководство по инфекционным болезням для студентов медицинских вузов, магистров, педиатров и врачей-инфекционистов. Под руководстовом А.Закирходжаева. 4- часть. 2005 г
5. Быстрякова Л.В. Инфекционные экзантемы у детей. Л.,1982.
6. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. М., 1991.
7. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Л., 1991.
8. Маджидов В.И. Юкумли касалликлар. Т., 1992.
9. Шувалов Е.П. Инфекционные болезни. 1995.
10. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М., 1998.
11. Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз важнейших инфекционных болезней у детей. Симферополь, 2002.

Экзантемы имеют большое значение в диагностике инфекционных заболеваний. Можно выделить ряд болезней, где высыпания являются по-существу обязательным компонентом клинической симптоматики (корь, скарлатина, ветряная оспа). При других болезнях сыпь не обязательно встречается часто (50-70%). К ним относятся краснуха, сыпной тиф, тифо-паратифозные заболевания. Наконец, при ряде инфекционных болезней экзантемы встречаются относительно редко (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирусные гепатиты). В данной лекции приводится подробный анализ и четкое определение отдельных элементов сыпи и едиными пониманиями терминов при инфекционных заболеваниях, протекающих с экзантемами

источник

Значение изучения темы: В практической деятельности врачу-педиатру часто приходится сталкиваться с заболеваниями, протекающими с экзантемой, среди которых большая часть — инфекционные.

Современная и точная диагностика инфекций не только определяет лечебную тактику врача, но и является основополагающим условием для проведения полноценных и эффективных противоэпидемических мероприятий. В то же время диагностика и дифференциальная диагностика экзантем в ряде случаев остается весьма нелегкой задачей. В немалой степени это связано с изменением течения многих заболеваний в современных условиях, что способствует возникновению большого числа диагностических ошибок, которые могут привести не только к ухудшению течения и прогноза заболевания, но, и могут повлечь за собой различные эпидемиологические осложнения.

Несмотря на широкое внедрение в настоящее время лабораторных методов исследования, основой в распознавании инфекционных экзантем, особенно в ранние сроки, была и остается клиническая диагностика.

Цель занятия: научиться дифференцировать между собой заболевания, протекающие с экзантемой и диагностировать в ранние сроки инфекционные экзантемы.

Перечень обязательных знаний:

А) Обучающийся должен знать, что:

— при наличии сыпи на коже, прежде всего, следует думать об инфекционной природе заболевания.

Инфекционные экзантемы наблюдаются при ряде заболеваний, как бактериальной природы, так и вирусной. Для некоторых инфекций высыпание на коже является обязательным и постоянным признаком. К их числу относят такие детские капельные инфекции как скарлатина, корь, ветряная оспа, краснуха. При других инфекционных заболеваниях (менингококковая инфекция, псевдотуберкулез, стафилококковая, энтеровирусная, аденовирусная инфекции) экзантема возникает не всегда, но также может быть довольно частым симптомом.

Неинфекционные экзантемы обычно сопровождают различные аллергические и другие иммунопатологические заболевания или состояния, в том числе васкулиты, тромбоцитопеническая пурпура и др.

Кроме того, можно выделить группу заболеваний, этиология которых пока еще остается нерасшифрованной, но, вероятно, является инфекционной. К их числу относят так называемые эритемы Розенберга, многоформная Тшамера.

Ввиду того, что инфекционный характер заболевания требует срочного проведения мероприятий, направленных на ограничение распространения инфекций, при возникновении у ребенка любой сыпи основной задачей является решение вопроса об ее природе (инфекционной или неинфекционной). Правильный ответ на данный вопрос имеет большое значение, как для самого больного, так и для контактировавших с ним детей, обеспечивая своевременность проведения противоэпидемических мероприятий. Разграничение инфекционных и неинфекционных экзантем обычно производится на основе клинико-эпидемиологических данных.

Инфекционный характер экзантем подтверждается наличием ряда признаков, общих для инфекционных заболеваний:

1. Инфекционная природа экзантемы проявляется температурной реакцией и общими симптомами интоксикации (нарушение самочувствия, снижение аппетита, головная боль, рвота).

2. Инфекционная экзантема является одним из симптомов общего поражения организма и обычно сочетается с рядом других симптомов, свойственных той или иной нозологической форме. Например, при кори возникновение, и развитие сыпи происходит на фоне катаральных явлений и интоксикации, при скарлатине сыпь появляется при наличии тонзиллита с отграниченной гиперемией, реакции переднешейных узлов и определенной динамике очищения языка. При псевдотуберкулезе сыпь сочетается с полиморфными клиническими проявлениями в виде поражения ЖКТ, печени, суставов, почек и длительной лихорадочной реакцией.

Б) Обучающийся должен уметь:

— правильно собрать анамнез, эпид.анамнез, провести осмотр больного с экзантемой.

— определить и описать особенности сыпи:

· порядок высыпания и исчезновения,

— определить характер экзантемы: инфекционная, неинфекционная.

— диагностировать инфекцию, протекающую с экзантемой, оценить характер сыпи при кори скарлатине, ветряной оспе, краснухе, иерсиниозе и др. и провести дифференциальный диагноз.

— оценить изменения в ротоглотке при скарлатине, кори, герпетической инфекции.

— назначить обследование больному с экзантемой, взять смыв из зева и носа для иммунофлюоресцентного исследования, интерпретировать результаты исследования, оценить результаты анализа крови.

— обосновать и сформулировать диагноз.

В) Обучающийся должен иметь представление о:

— структуре заболеваний, протекающих с экзантемами,

— эндемичных для Тюменского региона заболеваниях, протекающих с сыпями,

— патогенезе заболеваний с экзантемами.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

— Пропедевтики детских болезней — методика обследования больного, семиотика.

— Патанатомических и патогистологических особенностей заболеваний с сыпями.

6. Структура содержания темы:

Поражение кожи является частым клиническим признаком многих болезней человека. В последнее время разграничение болезней по характеру сыпи приобрело особую актуальность еще и в связи с увеличением аллергических, токсических и токсико-аллергических поражений кожи.

Морфология сыпи, несмотря на кажущееся разнообразие, может быть сведена к сравнительно небольшому количеству элементов.

Розеола или пятнышко — бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, размером 1-5 мм, не выступает над уровнем кожи, округлой или неправильной формы, с четкими или размытыми краями. Розеола возникает вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи . Исчезает при растягивании кожи и вновь появляется после его прекращения. Розеолы размером около 1 мм обычно обозначаются как мелкоточечная сыпь.

Розеолезная сыпь развивается при сыпном и брюшном тифах, мелкоточечная — при скарлатине. Розеола особенно характерна для брюшного тифа. По М.П. Кончаловскому: «одна звезда, еще не звездное небо, но одна розеола побуждает подумать о брюшном тифе».

Пятно — элемент такого же цвета, как и пятнышко, но размером 5-20 мм, не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы. Пятно, как и розеола, образуется в результате расширения сосудов кожи , главным образом сосочкового слоя и также исчезает при растягивании кожи или давлении на нее и вновь появляется после прекращения этих действий.

При размерах пятен 5-10 мм сыпь обозначается как мелкопятнистая ( например, краснуха или реакция на коревую вакцину) и 10-20 мм. — как крупнопятнистая (при кори). Пятна размером более 20 мм и имеющие тенденцию к слиянию обозначаются как эритема .

Геморрагии — кровоизлияния в кожу, может иметь вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет геморрагий в начале красный, пурпурный или фиолетовый, затем становится желто-зеленым, желтым, что связано с превращением образовавшегося при распаде эритроцитов гемосидерина. Геморрагии могут быть в виде точечных или петехиальных (размером от 2- пурпура до 5 мм, округлой формы) и экхимозов (более 5 мм неправильной формы).

Папула — элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, различной окраски и формы. Папулы образуются в результате не только расширения сосудов, но и клеточной инфильтрации в клеточных слоях дермы или при разрастании эпидермиса. Нередко они могут оставлять после себя шелушение и пигментацию кожи. Папулезные элементы обычно сочетаются с розеолами и пятнами. Такая смешанного характера сыпь обозначается как розеолезно-папулезная (при размерах элементов до 5 мм) или пятнисто-папулезная (5-20 мм). Примером розеолезно-папулезной сыпи является сыпь при брюшном тифе . Пятнисто-папулезная сыпь характерна для кори . Разновидностью папулы является бугорок , характеризующийся плотным инфильтратом в глубоких слоях дермы с последующим образованием некроза и язвы.

Узел — ограниченное, уходящее в глубь кожи образование, размером 6-10 мм и более . Как правило, узел возвышается над уровнем кожи, болезненный при пальпации, темно- красного цвета, часто с синюшным оттенком. Сыпь подобного характера получила название узловатая эритема .

Волдырь — элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размер от нескольких мм до 2 см и более, бледно-розового или белого цвета, часто сочетается с сыпью пятнистого и пятнисто-папулезного характера и типичен для аллергической реакции .

Пузырек (везикула) — элемент, заполненный прозрачным серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм. Содержимое пузырька ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку. В случае вскрытия его оболочки, возникает мокнущая поверхность- эрозия . Пузырек является типичным элементом сыпи при ветряной оспе, натуральной оспе, ящуре и др.

Пузырь — образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размер более 5 мм.

Пустула — пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым, характеризующийся также клеточной инфильтрацией кожи.

Герпес — группа пузырьков , располагающихся на каком-либо участке кожи.

Чешуйка— образование, возникающее на месте кожных высыпаний при отторжении роговых пластинок эпидермиса. Отрубевидное шелушение — очень мелкие чешуйки, кожа как бы припудрена мукой (может быть при кори). Пластинчатое — при более крупном размере чешуек (1-5 мм и более) наблюдается при скарлатине и псевдотуберкулезе.

Корка — образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул.

Язва — дефект кожи, развивающийся вследствие глубокого воспалительного поражения.

Рубец — следствие разрастания соединительной ткани на месте дефектов кожи.

Пигментация — изменение окраски кожи на месте бывшей сыпи вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглобина эритроцитов . Последний вариант пигментации наблюдается при кори.

Размеры сыпи следует указывать в линейных единицах, отмечая величину элементов как преобладающих, так и самых крупных и самых мелких.

Цвет сыпи может представлять большое разнообразие. Цвет кожных высыпаний обычно определяют визуально с использованием небольшого числа обозначений: красный, розовый, багровый с синюшным оттенком и др.

Количество сыпи обозначается как — единичные элементы, необильная сыпь, обильная.

Локализация сыпи должна быть представлена довольно детальным перечислением тех частей тела, где имеется сыпь. При повсеместном высыпании необходимо указать места преимущественной локализации.

Порядок высыпания может быть определен как одномоментное распространение, когда сыпь появляется по всему телу уже в первые сутки или как этапная при ее распространении сверху вниз в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь как бы спускается вниз в течение 3-4 дней. Одномоментное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусной инфекции и др.

Иногда высыпание может быть толчкообразным, с беспорядочным появлением свежих элементов в течение нескольких дней как, например, при ветряной оспе. В некоторых случаях сыпь может характеризоваться выраженной изменчивостью — угасать, а затем появляться вновь на одних и тех же местах, менять первоначальное положение, размеры и яркость. Такая изменчивость сыпи наблюдается в основном при аллергических экзантемах, а также — при краснухе, ЭВИ. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори.

Исчезновение сыпи может быть бесследным, без каких- либо остаточных изменений на коже или с переходом в пигментацию с образованием корочек и др. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при скарлатине, краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой сыпь пигментируется также этапно, как и высыпает — в начале на лице, затем на туловище и конечностях. Иногда могут давать переход в пигментацию отдельные элементы сыпи при аллергических сыпях и энтеровирусных инфекциях. Однако при них, в отличие от кори, переход в пигментацию происходит нерегулярно и беспорядочно.

При наличии мелкопятнистой сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между краснухой, митигированной корью и реакцией на коревую вакцину и фиксировать внимание на том, что при этих заболеваниях много общих симптомов (незначительные катаральные явления, отсутствие пятен Бельского — Филатова, этапность высыпания и пигментации). В таких случаях решающее значение для дифференциальной диагностики имеет тщательно собранный анамнез.

При краснухе кроме эпидемиологического анамнеза помогает правильно поставить диагноз преимущественно увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, а также обнаружение плазматических клеток в периферической крови. Сыпи при кори предшествует катаральный период, она имеет присущую ей этапность появления: первые элементы возникают за ушами, на спинке носа и в течение 1-х суток она распространяется на все лицо, шею и верхнюю часть груди и спины. На вторые сутки она покрывает все туловище, а на третьи — верхние и нижние конечности.

Сыпи макуло-папулезного характера местами предшествует появ­ление сливающейся в сплошные поля эритемы; энантеме на небе предшествует за 2-3 дня появление на слизистой рта пятен Бельского-Филатова-Коплика. На слизистой оболочке щек, у больших коренных зубов или губ появляются точки ве­личиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком; сли­зистая на этих участках рыхлая, шероховатая, гиперемирована (Н. И. Нисевич). Сыпь при кори исчезает в той же последова­тельности, что и появляется, оставляя светло-коричневые пиг­ментные пятна с мелким отрубевидным шелушением кожи. При раннем применении противокоревого глобулина и у вакцинированных против кори сыпь может быть не столь выра­женной и характерной.

У больных краснухой сыпь мелкопятнистая, мелкопапулезная, может быть макулопапулезной, как при кори, и мелкоточечной, как при скарлатине. В от­личие от кори сыпь распространяется очень быстро (через не­сколько часов) по всему кожному покрову начиная с лица и шеи. Наиболее обильна она на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, иногда сопровождается кожным зудом. Характерным для краснухи является увеличение заты­лочных, заднешейных и других групп лимфатических узлов. Температура тела, катаральные явления и симптомы интокси­кации при ней менее выражены, чем при кори. Исчезает сыпь без пигментации и шелушения. Состояние больных обычно не­тяжелое, хотя у взрослых краснуха протекает тяжелее, чем у детей.

Сыпь может быть при инфекционном мононуклеозе, но появляется далеко не у всех больных. Она бывает весьма разнообразной по характеру (от мелкоточечной до пятнисто-папулезной) и локализации. Высыпания обычно сохраняются в течение нескольких дней. Иногда сыпь приобретает геморра­гический характер и сохраняется долго.

В некоторых случаях энтеровирусной инфекции сыпь также носит пятнисто-папулезный характер, появляется чаще вначале на нижних конечностях; гиперемированный фон в отличие от болезней, относящихся к группе инфекционных эритем, отсутствует, отдельные элементы сыпи также не сли­ваются. Иногда сыпь появляется на второй волне лихорадки. Если заболевание вызвано вирусами Коксаки, то возможно развитие герпангины.

При ней слизистая ротоглотки гипере­мирована. На передних небных дужках, язычке, мягком небе, миндалинах появляются мелкие везикулы, превращающиеся вскоре в поверхностные эрозии. При этой же энтеровирусной инфекции Коксаки развивается иногда везикулезный стоматит с кожными высыпаниями чаще всего пятнисто-папулезного ха­рактера. Сыпь на коже при риккетсиозах появляется в разные сроки, имеет свои особенности при разных заболеваниях. При везикулезном гамазориккетсиозе она высыпает на 2-4-й день болезни, бывает чаще обильной, реже скудной, розеолы и папулы достигают 2-10 мм в диаметре. При сыпном тифе Северной Азии сыпь появляется с 3-4-го дня болезни, она обильная, не сливная, розеолезно-папулезная, наблюдается по всему телу, но реже на ладонях и подошвах.

При лихорадке цуцугамуши сыпь обильная макулопапулезная появляется с 5-7-го дня болезни. В эти же сроки (с 5-7-го дня болезни) появляется обильная сыпь, покрывающая все тело, включая ладони подошвы, при крысином сыпном тифе характер ее макуло-папулезный, реже петехиальный. В отличие от других риккетсиозов при крысином сыпном тифе первичный аффект отсутствует. Большую редкость при Ку-лихорадке представляет розелезно-папулезная сыпь (не чаще 6% случаев).

Не менее важна оценка экзантемы при постановке диагноза эпидемического сыпного тифа. При нем сыпь появляется на 3-4-й день болезни, носит розеолезно-петехиальный характер, локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях верхних и нижних конечно­стей, отсутствует на лице; угасая, оставляет после себя пигментацию. Имеются энантема на мягком небе (энантема Розенберга), гиперемия лица, инъекция сосудов склер, возмож­но появление на конъюнктиве мелких кровоизлияний (пятна Киари-Авцына). При повторном сыпном тифе (болезнь Брилла) сыпь, менее обильная, чем при эпидемическом сыпном тифе.

У больных брюшным тифом сыпь розеолезная необильная, могут быть единичные розеолы, которые появляются на 8 — 10-й день болезни, т. е. позднее, чем при эндемических риккетсиозах и эпидемическом сыпном тифе. Сыпь локализуется на животе, боковых поверхностях груди, внутренних поверхно­стях плеч и гораздо реже на других участках кожи. При паратифах А и В она может быть обильной и появляется на 5-7-й день заболевания. Возможно появление новых розеол, что мо­жет быть предвестником рецидива болезни. Встречаются слу­чаи брюшного тифа и паратифов без сыпи. Постепенное нача­ло болезни, лихорадка, головная боль, тифозный статус, блед­ность сближают брюшной тиф с милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом, в случаях последнего возможно даже появление розеолезной сыпи (А. Ф. Билибин).

Розеолезные и розеолезно-папулезные высыпания характерны для вто­ричного периода сифилиса (они появляются через 5-7 нед по­сле первичного). Сыпи могут появляться на любых участках кожного покрова и на видимых слизистых (А. И. Картамышев). Розеолы могут быть очень нежными, располагаться на груди в виде ожерелья. Они не зудятся и через некоторое время прохо­дят самостоятельно. Отдельные папулы могут превращаться в эрозии, причиняющие больному неудобства в случае локали­зации их в местах естественных отверстий; они, как правило, малоболезненны.

При наличии пятнисто-папулезной сыпи следует провести дифференциальный диагноз с аллергическими сыпями. Диагноз в таких случаях основывается на анамнезе (появление сыпи после введения химиопрепаратов или каких-то пищевых продуктов), отсутствии изменений со стороны слизистой полости рта, этапности высыпаний, полиморфизме сыпи и ее уртикарном характере.

При наличии пятнистой сыпи следует исключить энтеровирусную экзантему. Для энтеровирусной инфекции характерна одномоментность высыпания. Правильно поставить диагноз помогает одновременное появление других клинических проявлений ЭВИ (миалгии, герпангины и др.).

При наличии мелкоточечной сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между скарлатиной, ветряной оспой, псевдотуберкулезом и стафилоскарлатиной. Подчеркнуть, что при ветряной оспе скарлатиноподобная сыпь-раш встречается или перед типичной ветряной сыпью, или в первые дни высыпаний. Правильно поставить диагноз в этих случаях помогает локализация сыпи при скарлатине на сгибательной поверхности, выраженная насыщенность складок, яркая отграниченная гиперемия зева, увеличение регионарных лимфоузлов, чего не бывает при ветряной оспе. Сыпь-раш при ветряной оспе держится обычно недолго, с первого дня заболевания можно видеть типичные ветряночные элементы.

Для исключения псевдотуберкулеза следует указать, что сыпь при этом заболевании появляется значительно позднее, чем при скарлатине, на 3-5 день болезни, чаще на неизмененном фоне кожи; сыпь больше локализуется вокруг суставов, носит, как правило, полиморфный характер, нет насыщенности складок и бледного носогубного треугольника. В то же время при псевдотуберкулезе часто встречается абдоминальный синдром, что не характерно для скарлатины и вообще при псевдотуберкулезе наблюдается более богатая, чем при скарлатине органная патология (поражение печени, ЖКТ, печени).

Особо следует остановиться на трудностях дифференциального диагноза между скарлатиной и скарлатиноподобной сыпью при стафилококковой инфекции. Такие симптомы, как температура, рвота, мелкоточечная сыпь, сосочковый язык встречаются при обоих заболеваниях, но при стафилоскарлатине сыпь чаще проявляется на 3-4 день, а в отдельных случаях на 6-8 день болезни и ей предшествует формирование гнойного очага. Не у всех больных наблюдается ангина или она появляется поздно (на 2-3 день сыпи), язык очищается и становится сосочковым еще до появления сыпи. В подобных случаях для установления диагноза необходимо провести бактериологическое и серологическое обследование.

Геморрагическая сыпь разной интенсивности от единичных элементов до обильной появляется при геморраги­ческих лихорадках (крымская, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская). В начале болезни она локали­зуется на шее, в подмышечных впадинах и на боковых поверх­ностях груди, внутренних поверхностях бедер, веках. Сыпь мелкоточечная, а затем распространяется на другие участки и сливается в кровоподтеки. На мягком небе энантема. Склеры инъецированы, кровоизлияния под конъюнктиву. Лицо, шея, верхняя часть груди гиперемированы.

При менингококкцемии геморрагическая сыпь яв­ляется важнейшим клиническим диагностическим признаком: высыпания от мелкоточечных петехий до обширных кровоиз­лияний. Обильная звездчатая сыпь или в виде разбрызганных чернил с некрозами в центре наблюдается на ягодицах, бед­рах, руках и ногах, несколько реже на туловище, веках, лице. Имеются кровоизлияния в склеры, под конъюнктиву, слизи­стые оболочки ротоглотки. В тяжелых случаях им сопутствуют носовые, желудочные, почечные и маточные кровотечения. Возможно не только развитие менингококкового менингита, но и менингоэнцефалита.

У больных лептоспирозом также наблюдаются петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей». В более легких случаях и в раннем периоде болезни сыпь мо­жет носить розеолезно-папулезный и скарлатиноподобный ха­рактер. При москитной лихорадке (лихорадка паппатачи) иногда на 2—3-й день болезни появляется пятнисто-папулезная или кореподобная сыпь; на слизистой небных дужек и язычка точечные геморрагии. Выражена и типична инъекция сосудов склер у наружного угла глаза в виде треугольника, об­ращенного вершиной к роговице (симптом Пика). Лихорадке Денге, помимо типичного болевого синдрома, сопутствуют гиперемия лица, инъекция сосудов склер, общая эритема («красная лихорадка»), волнообразный характер лихорадки. Ее стихание сопровождается повторными обильными кратковременными высыпаниями в виде макулопапулезной сыпи («лету­чая корь»), уртикарной или скарлатиноподобной. Сыпь зудит и заканчивается отрубевидным шелушением.

Геморрагические проявления возможны при тяжелом тече­нии гриппа (кровоизлияния под конъюнктиву, носовые крово­течения). В период отдельных эпидемических вспышек гриппа геморрагические проявления имеют неодинаковую частоту и интенсивность. Каких-либо других сыпей при гриппе не на­блюдается. В период вспышки завезенной натуральной оспы в Москве в 1957 г. при первых ее случаях ставился ошибочный диагноз гриппа с сыпью, что дало повод доктору Еремяну вы­ступить вскоре с критической статьей «Еще раз о так называе­мом гриппе с сыпью», в которой была дана оценка рокового ошибочного диагноза «гриппа с сыпью».

Вирусные гепатиты, особенно типов В и Е, нередко со­провождаются геморрагическим синдромом. Наиболее выра­жены геморрагические проявления на пике развития желтухи при гепатите В, при токсической гепатодистрофии с энцефалопатией, в случаях высокой активности при хронических фор­мах гепатита, особенно при развитии вирусного цирроза пече­ни. При этом наблюдаются геморрагическая сыпь, кровотече­ния из носа, кровоточивость десен, кровоподтеки на местах инъекций, кровотечения из желудка, кишечника. У беременных женщин, больных гепатитом Е, развивается тяжелая нефропатия с гематурией и гемоглобинурией, часто приводящая их к смерти. В отдельных случаях гепатита В в продромальном пе­риоде появляются полиморфные кратковременные высыпания, сопровождающиеся обычно кожным зудом.

Относящаяся к конвенционным (карантинным) инфекциям и не встречавшаяся в России желтая лихорадка имеет волнообразное течение. В начале болезни лицо красное, одут­ловатое, веки отечны, склеры и конъюнктивы инъецированы, глаза «налиты кровью» (амарилльная маска). На фоне второй волны желтой лихорадки (длящейся 4 — 5 дней) после кратко­временной апирексии и желтухи появляются геморрагическая сыпь, кровоточивость слизистых оболочек, кровотечения — желудочные, легочные, гематурия. Заболевание может быть завезено из некоторых стран Южной Америки и Африки. Инку­бационный период 3 — 6 дней. При выезде в эти страны при­вивки против желтой лихорадки обязательны.

Везикулезная сыпь характерна для ветряной оспы, обезьяньей оспы, а в недавнем прошлом она была важнейшим клиническим признаком натуральной оспы. Пузырьковидные элементы сыпи появляются также при герпетических инфекци­ях, ящуре, везикулезном гамазориккетсиозе, вакциниформном пустулезе. Сыпь при ветряной оспе появляется обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов запаздывает. Отдельный элемент сыпи в виде макулопапулы быстро превращается в везикулу (пузырек). Содержимое пузырька прозрачное, он однокамерный, спадается при проко­ле иглой у его основания (в отличие от многокамерных пу­зырьков при натуральной оспе, которые не спадаются). Только отдельные ветряночные пузырьки имеют в центре пупковидное втяжение.

Сыпь подсыхает через 1-2 дня и покрывается тем­но-коричневатыми корочками, которые отпадают через 2-3 нед. Высыпание идет волнообразно, благодаря чему на коже наблюдается в отличие от натуральной оспы с ее этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности) ложный полимор­физм (Г. П. Руднев). Возможны геморрагические и буллезные высыпания у ослабленных больных. При натуральной оспе сыпь обильнее на лице, дистальных отделах конечностей, мало элементов сыпи на груди и практически нет внизу живота, чего не отмечается при ветряной оспе, когда высыпания носят бессистемный характер, появляясь на лице, конечно­стях; сыпь обильнее на спине и груди. При ветряной ос­пе, также как при натуральной, возможно появление сыпи на слизистой оболочке гортани, пищевода, но редко в отличие от нее появляется сыпь на губах и конъюнктивах.

При отдельных тяжелых формах стрептодермии пузырьковидные (пустулезные) элементы сыпи могут напоминать ветря­ночные, но они быстро наполняются гнойным содержимым, лопаются и покрываются желтой рыхлой корочкой. Импетигинозные пузырьки при стрептодермии не так напряжены, как ветряночные. В случаях стрептодермии в кожных складках пу­зырьки еще более крупные и грубые, что отличает их от ветряночых везикул. Иногда строфулус (детская почесуха) мож­но ошибочно принять за ветряную оспу. Но при почесухе папу­лы красного цвета и переходят в восковидные узелки. Они вы­сыпают группами, сопровождаются сильным зудом, преиму­щественно на конечностях, ягодицах, пояснице, и практически отсутствуют на лице и волосистой части головы, что так харак­терно для ветряной оспы.

Слизистые оболочки при почесухе не поражаются. Температура остается нормальной. Обычно в анамнезе имеются указания на неоднократное появление по­добной сыпи раньше. Иногда удается проследить связь высы­паний с каким-либо пищевым фактором. От буллезной формы ветряной оспы иногда бывает трудно отличить пузырчатку (пемфигус), но последняя протекает длительно и рецидивирует. При ящуре пузырьковидные высыпания локализуются у основания ложа ногтей, на пальцах рук, в межпальцевых складках. В первые часы болезни пузырьковидные высыпания появляются на слизистой рта.

Герпетические инфекции — простой герпес и Н. zoster — характеризуются мелкими пузырьковидными групповыми вы­сыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Простой герпес — хроническая рецидивирующая инфекция. Проявляется обычно в виде скученных пузырьков величиной от булавочной головки до просяного зерна. Пора­жает чаще всего окружности рта, особенно губы, реже крылья носа, ушные раковины; кожу половых органов и других частей тела. Перед высыпанием больные отмечают ощущение зуда или боли. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем постепенно становится мутным. Пузырьки через 3-4 дня либо подсыхают с образованием желтоватых корочек, либо вскры­ваются и образуют сгруппированные болезненные эрозии, ко­торые подсыхают и через 5-7 дней эпителизируются. Чаще они появляются на фоне лихорадки или переохлаждения. Гер­петические пузырьки могут появляться не только на коже, но и на слизистой половых органов, рта, деснах, роговице. При слиянии пузырьков образуются обширные эрозии, которым сопутствует регионарный лимфаденит. Возможны генерализованные формы простого герпеса с поражением центральной нервной системы.

При опоясывающем лишае (Н. zoster) пузырьковидным высыпаниям предшествует болевой синдром. Харак­терна односторонность поражения с участками гиперестезии кожи и боли, соответствующими определенным сегментам (дерматомам) спинно- и черепномозговых нервов. После не­скольких дней болевых ощущений появляется группа пузырь­ков, которые быстро покрываются темной плотной корочкой; по ходу соответствующего сегмента отмечаются дополнитель­ные пузырьковые высыпания на гиперемированной основе. У ослабленных лиц и больных лимфолейкозами, онкологически­ми заболеваниями и др. может быть генерализация герпетической сыпи по всему кожному покрову.

Разнообразный характер сыпи наблюдается у больных с сепсисом. Чаще всего наблюдаются геморрагии от мелкото­чечных до больших размеров экхимозов и геморрагических поражений, обусловленных ДВС-синдромом. Возможно появле­ние пятнисто-папулезной сыпи с неровными очертаниями и некрозами в центре элемента. Кожный покров поражается без определенной последовательности и постоянства локализа­ции. В отдельных случаях стафилококкового сепсиса может быть точечная сыпь на гиперемированном фоне.

Эритемы инфекционные, протекающие часто с высокой лихорадкой, интоксикацией, а некоторые из них и с лимфаденопатией, сопровождаются высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Особое место в этой группе экзантем занимает эритема Розенберга — острое инфекционное заболевание с неустановленным возбудителем. В отличие от других инфек­ционных болезней при инфекционной эритеме Розен­берга сыпь — в виде папулезных элементов, выступающих над поверхностью кожи, местами сливающихся в эритематозные поля, особенно над суставами, на ягодицах и боковых по­верхностях грудной клетки.

Сыпь локализуется преимущест­венно на разгибательных поверхностях конечностей, распро­страняется на лицо, ладони. Она обычно появляется на 4-5-е сутки после озноба и повышения температуры. Помимо рас­пространенной сыпи на коже, обнаруживают афты на слизи­стой рта, пятнистую энантему на мягком небе. Слизистая обо­лочка ротоглотки гиперемирована, отечна, миндалины увели­чены. Больные испытывают боль при глотании. Лицо становит­ся одутловатым. Склеры инъецированы. Увеличены затылоч­ные, поднижнечелюстные, реже другие группы перифериче­ских лимфатических узлов. Сыпь на 2-3-и сутки бледнеет и через 5-6 суток исчезает, иногда с появлением отрубевидного шелушения. В крови лейкопения, лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышена СОЭ.

При инфекционной эритеме Тшамера на фоне нор­мальной температуры, реже умеренной и еще реже высокой лихорадки, с первого дня болезни на коже лица наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, концентрирующаяся на спинке но­са и щеках в сплошную эритему, иногда имеющую вид бабоч­ки. На 2-3-и сутки появляются высыпания на наружной по­верхности плеч и бедер, позднее предплечий и голеней, на ягодицах. Сыпь пятнисто-папулезная или пятнистая с нечетки­ми контурами имеет неодинаковую окраску — от ярко-красной до синевато-фиолетовой. Сыпь сохраняется от 2-3 дней до 3 недель. В крови лейкоцитоз, иногда с небольшой эозинофилией.

Многоформная экссудативная эритема отличается наибольшим разнообразием элементов сыпи, воз­никающих спустя несколько дней на фоне общетоксических явлений. Обычно первые элементы пятнистой сыпи, красной, с цианотичным оттенком, до 5-10 мм в диаметре появляются на тыльной поверхности кистей и стоп, распространяются на на­ружные поверхности предплечий, плеч и голеней. Редко сыпь покрывает туловище и лицо. Пятна сыпи увеличиваются в раз­мере, становятся цианотичными, а затем бледнеют в центре. Благодаря этому образуются кольцевидные элементы, кото­рые сливаются в кольца и другие фигуры и выступают над по­верхностью кожи. Некоторые папулы превращаются в мелкие и крупные пузыри, которые вскрываются и трансформируются в эрозии либо подсыхают и покрываются корочками. Болезненные эрозивные высыпания появляются и на слизистых рта, глотки, гортани, носа, мочеиспускательного канала. В случаях синдрома Стивенса-Джонсона эти высыпания появляются не только на слизистых рта, но и на наружных половых органах и в области заднего прохода. Возможно поражение глаз — развитие кератита, склерита, конъюнктивита с рубцовыми изменениями.

Встречается разновидность инфекционной эритемы — узловатая ее форма, развитие которой в последнее время все чаще связывают с иерсиниозами. На 2-5-й день после ли­хорадочного периода, болей в суставах в толще кожи образуются плотные и болезненные узлы, выступающие над ее по­верхностью. Узлы круглой формы, с нечеткими очертаниями, величиной до 3-5 см, с ярко-красным или коричневато-синеватым оттенком. Количество элементов сыпи от 3-4 до нескольких десятков. Обычно сыпь появляется на наружной по­верхности бедер, ягодицах, на передней и медиальной по­верхностях голеней и предплечьях. Обратное развитие узлов происходит медленно (через 1-3 недели). На местах сыпи сохра­няется пигментация. Умеренно выражена полиадения. В крови небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ.

Эритема при роже развивается на фоне высокой лихорадки после появления чувства жжения или распирающих бо­лей в месте ее будущего возникновения. Пораженные участки кожи имеют ярко-красный или багрово-малиновый цвет. Края эритемы неровные, в виде языков пламени. По ее периферии образуется валик, отграничивающий очаг воспаления от окружающих непораженных тканей. Вскоре на эритематозном фоне появляются геморрагии (эритематозно-геморрагическая форма рожи) или пузыри (буллезная форма) с элементами некроза (буллезно-некротическая форма).

В тяжелых случаях воз­можна миграция эритемы от первичного очага воспаления по направлению от периферии к центру, развитие лимфангита. Как правило, увеличены и болезненны регионарные лимфати­ческие узлы (чаще паховый лимфаденит). Часты рецидивы за­болевания с возобновлением рожистого воспаления прежней локализации. В отличие от рожи эризипелоид характеризуется появлением возвышающихся папул свекольного цвета, по описанию Н. К. Розенберга, величиной 1-2 см на пальцах рук и кистях. Они зудят, покрываются пузырьками и шелушатся. Возникают через 2-6 нед после заражения, которое про­исходит при обработке инфицированного мяса или рыбы.

При сапе на месте внедрения возбудителя с первых дней заболевания образуется красная папула с явлениями лимфангита, особенно при поражении носа. Папула инфильтрируется, на ней появляется пузырек с кровянистым содержимым. На фоне окружающего воспалительного фона возникают новые папулы синеватого или темноватого цвета, из которых вновь образуются пузырьки, некротические язвы, узелки и пустулы. Спустя неделю появляется вторичная узелковая и папулезная сыпь, распространяющаяся на кожу туловища и конечностей. Высыпания такого же характера наблюдаются на слизистой оболочке носа, десен и ротоглотки при явлениях обильного гнойного слюноотделения. При хронической форме сапа обра­зуются множественные холодные абсцессы в подкожной клет­чатке, мышцах, особенно икроножных, флегмоны (Н. К. Розенберг).

Неповторимый характер имеет эритема при клещевом боррелиозе (болезнь Лайма). Обычно центр ее — место бывшего укуса клеща — бледен, по периферии очерчен­ная кайма, чаще неяркая гиперемия. Размеры эритемы дости­гают иногда ладони и более. Она локализуется на спине, жи­воте, груди, реже на конечностях.

При осмотре кожного покрова следует обращать внимание на следы укусов насекомых. Большое диагностическое значе­ние имеют укусы москитов, оставляющих след в виде единич­ных или многочисленных зудящих пятен, папул, пузырьков главным образом на открытых частях тела — на лице, руках. Развитие после этого необъяснимой лихорадки, гепато-лиенального синдрома дают серьезное основание для обследова­ния больного на лейшманиоз.

При всем многообразии экзантем при инфекционных болезнях в целях облегчения дифференциальной диагностики следует назвать заболевания, при которых кожных высыпаний (экзантем) не бывает. К их числу относятся пищевые токсикоинфекции, шигеллезы, сальмонеллезы (исключая группу паратифов), холера, ротавирусный гастроэнтерит, амебиаз, боту­лизм, дифтерия, бешенство, столбняк.

При ряде заболеваний могут быть локальные изменения кожи в виде первичного аффекта или патогномоничных симптомов. Наиболее патогномоничным признаком являются пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, которые в случае их появления имеют решающее значение для постановки диагно­за, так как не встречаются ни при каком другом заболевании. Довольно характерным для кожной формы сибирской язвы яв­ляется своеобразный карбункул, имеющий неповторимую трехцветную окраску: черный струп в центре, узкая желтовато-гнойная кайма вокруг него, далее широкий багровый вал; кар­бункул располагается, как правило, на открытых частях тела.

Черный струп представляет собой зону некроза (антракс-углевик), вокруг него венчик пузырьков в форме ожерелья, далее диффузное воспаление кожи. Возможно развитие регионарного лимфаденита с лимфангоитом. При благоприятном течении болезни через 5-6 дней температура критически снижается, уменьшается отек, струп отторгается, рана заживает с образо­ванием втянутого рубца. Карбункул стафило- и стрептококко­вой этиологии отличается от сибиреязвенного резкой болез­ненностью, выраженной краснотой над ним, небольшой отеч­ностью, нагноением и меньшей интоксикацией.

При кожной форме чумы на месте внедрения возбудителя последовательно появляются пятно, пузырек, язвочка. Они резко болезненны, багрово-красного цвета, протекают с выра­женной интоксикацией с первых часов болезни. При чуме отсутствует трехцветная схема окраски очага воспаления кожи, которая наблюдается при кожной форме сибирской язвы. Вы­ражены лимфангит и лимфаденит, периаденит. Отмечается гнойное расплавление лимфатического узла, на месте которо­го образуется втянутый рубец. Туляремийная язва также резко болезненна, как при чуме, но она меньших размеров, при ней нет черного струпа и отечности, как при сибирской язве.

В случаях эндемических клещевых риккетсиозов (марсельская лихорадка, цуцугамуши, везикулезный гамазориккетсиоз, сыпной тиф Северной Азии) первичные аффекты на месте уку­са клеща и внедрения возбудителей только одним признаком напоминают кожную форму сибирской язвы — образованием черной корочки в центре кожного аффекта, который окружен небольшой красной каймой воспаления. Однако первичный аффект при риккетсиозах гораздо меньших размеров — всего 0,2-2 см в диаметре. Он без «ожерелья» и без явлений отека вокруг очага воспаления, как правило, безболезнен. В отличие от кожных форм сибирской язвы и чумы при риккетсиозе, вскоре появляется чаще всего пятнисто-папулезная обильная, реже розеолезная сыпь, занимающая в ряде случаев весь кожный покров. Первичному аффекту сопутствует небольшой регионарный лимфаденит, который не подвергается расплавлению. Увеличены печень и селезенка.

Следует обратить особое внимание на закономерности высыпания при различных экзантемах. Так, при псевдотуберкулезе сыпь появляется одномоментно, при краснухе и скарлатине в течение нескольких часов, в то время как при кори существует этапность высыпания (первый день — на лице, второй – на туловище, третий — на конечностях). Для ветряной оспы характерны повторные волны подсыпаний на протяжении нескольких дней.

Имеются различия и по длительности сохранения сыпи. При псевдотуберкулезе, в отдельных случаях и при скарлатине сыпь чаще сохраняется 3-5 дней. При краснухе сыпь сохраняется 2-3 дня, при кори 3-4 дня с постепенным угасанием в том же порядке, как появилась. При ветряной оспе держится более длительно 6-8 дней и после отпадения корочек, если не было инфицирования, на коже не остается вторичных изменений.

Для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилоскарлатины характер появления мелкого отрубевидного шелушения на туловище на туловище и крупнопластинчатого на ладонях и подошвах. После коревой и аллергической сыпи нередко остается пигментация.

Нужно подчеркнуть, что такие заболевания, как скарлатина, псевдотуберкулез, стафилоскарлатина требуют обязательной антибактериальной терапии. В то же время при краснухе, энтеровирусной экзантеме, ветряной оспе без осложнений нет необходимости в антибактериальной терапии.

При кори вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально в зависимости от возраста больного тяжести заболевания и наличия осложнений.

При аллергических сыпях требуется исключить фактор, который послужил причиной заболеваний и назначить десенсибилизирующую терапию.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник