Меню Рубрики

Диф диагноз сыпи при детских инфекциях

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений.

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако редкие заболевания с поражением кожи далеко не всегда диагностируются; как правило, такие пациенты наблюдаются с ошибочным диагнозом, получая при этом неадекватное лечение. В таких случаях огромное значение имеет квалификация врача, в связи с этим повышение профессионального уровня и расширение его знаний в этой области представляется весьма актуальным.

Как проводить диагностический поиск, если у вашего пациента сыпь? Как правило, диагноз основывается на осмотре и на ощупывании кожи. Важно не только осмотреть кожу, но и распознать то, что вы увидели. Это означает отграничить главные симптомы от второстепенных. При этом построение правильного диагноза возможно только на основе оценки симптомов заболевания и их правильного последующего анализа, подтвержденных при необходимости дополнительными методами исследований. Следовательно, при дифференциальной диагностике кожных сыпей эффективным является сопоставление данных клинического осмотра и результатов лабораторных, морфологических и инструментальных методов исследования.

При заболеваниях с поражением кожи в первую очередь необходимо распознать типичный элемент сыпи, или первичный элемент, а затем следует уточнить характер распределения элементов сыпи.

К первичным элементам кожной сыпи относятся пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь.

Пятно — участок эпидермиса, отличающийся по цвету от остальной кожи и находящийся с ней на одном уровне. Выделяют малые (размером менее 1 см) и большие (размером более 1 см) пятна. В зависимости от цвета пятна могут быть эритемными, геморрагическими, телеангиэктатическими, дисхромическими.

Эритемные пятна обусловлены нарушениями кровообращения и являются выражением воспалительных процессов, инфекционных болезней, вазомоторных, психических расстройств, механических, физических, химических и др. раздражителей. При нажатии пальцем они исчезают полностью или почти полностью.

Геморрагические пятна обусловлены кровоизлияниями на кожу и отличаются от эритемных тем, что не исчезают при давлении, а от пигментированных пятен их отличает сравнительное быстрое изменение окраски. Цвет геморрагических пятен изменяется от ярко-красного до желтого (точечные геморрагические пятна называют петехиями, множественные, небольшой величины — пурпурой, линейные — вибисек, более крупные неправильных очертаний — экхимозами, значительными кровоподтеками).

Телеангиэктатические пятна являются результатом стойкого расширения поверхностных кожных сосудов и капилляров, образующих ограниченные пятна или мелкие сосудистые сетки.

Дисхромические пятна обусловлены увеличением (гиперхромные), уменьшением (гипохромные) или полным (ахромические) отсутствием кожного пигмента (меланина).

Узелок или папула — плотные, выступающие над окружающей поверхностью образования диаметром 1–5 см. Цвет папул варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность может быть гладкой, блестящей, а может покрываться обильным количеством чешуек. По своей форме узелки могут быть выпуклыми, куполообразными или остроконечными.

Бугорок — инфильтративный элемент, расположенный в дерме, возвышающийся в дерме, плотной или тестоватой консистенции.

Узел — крупный инфильтративный плотный элемент шаровидной или овоидной формы, располагающийся в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки.

Бляшка — плоский элемент различных размеров, плотной консистенции, выступающий над уровнем кожи и не распространяющийся в глубь ее, часто образуется в результате слияния папул.

Пузырек (везикула) — полостной поверхностный элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.

Пузырь (булла) — крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы, содержащий жидкость.

Гнойничок (пустула) — полостной элемент различных размеров, содержащий гной.

Волдырь (уртика) — бесполостной элемент, возникающий за счет острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы.

Комедоны — роговые пробки, пропитанные секретом сальных желез, задерживающиеся в волосяных фолликулах. Различают открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны.

Первичные элементы кожи могут сопровождаться вторичными морфологическими элементами, к которым относятся чешуйки, корки, ссадины, трещины, эрозии (язва), рубец, лихенификация.

Чешуйки. Разрыхленные, отторгнувшиеся роговые пластинки, потерявшие связь с подлежащими тканями.

Корка — ссохшийся экссудат, по виду бывают серозные, геморрагические, гнойные.

Ссадина (экскориация) — возникает вследствие механического повреждения кожи (расчесы, царапины). В зависимости от интенсивности повреждения ссадины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса) или глубокие (в толще дермы).

Трещины — дефект кожи вследствие линейного ее разрыва при длительной воспалительной инфильтрации, сухости и утрате эластичности кожи.

Эрозия — поверхностный дефект в пределах эпидермиса, образующийся после вскрытия экссудативных первичных элементов (пузырька, пузыря, гнойничка).

Язва — глубокий дефект кожи — дермы и подкожной клетчатки.

Рубец — новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью.

Лихенификация — утолщение кожи вследствие различных воспалительных инфильтратов.

Наиболее часто встречающиеся сочетания первичных элементов кожи, которые важны для проведения дифференциальной диагностики.

1. Папулезно-сквамозные высыпания (папулы и бляшки) с шелушением встречаются при таких заболеваниях:

источник

Значение изучения темы: В практической деятельности врачу-педиатру часто приходится сталкиваться с заболеваниями, протекающими с экзантемой, среди которых большая часть — инфекционные.

Современная и точная диагностика инфекций не только определяет лечебную тактику врача, но и является основополагающим условием для проведения полноценных и эффективных противоэпидемических мероприятий. В то же время диагностика и дифференциальная диагностика экзантем в ряде случаев остается весьма нелегкой задачей. В немалой степени это связано с изменением течения многих заболеваний в современных условиях, что способствует возникновению большого числа диагностических ошибок, которые могут привести не только к ухудшению течения и прогноза заболевания, но, и могут повлечь за собой различные эпидемиологические осложнения.

Несмотря на широкое внедрение в настоящее время лабораторных методов исследования, основой в распознавании инфекционных экзантем, особенно в ранние сроки, была и остается клиническая диагностика.

Цель занятия: научиться дифференцировать между собой заболевания, протекающие с экзантемой и диагностировать в ранние сроки инфекционные экзантемы.

Перечень обязательных знаний:

А) Обучающийся должен знать, что:

— при наличии сыпи на коже, прежде всего, следует думать об инфекционной природе заболевания.

Инфекционные экзантемы наблюдаются при ряде заболеваний, как бактериальной природы, так и вирусной. Для некоторых инфекций высыпание на коже является обязательным и постоянным признаком. К их числу относят такие детские капельные инфекции как скарлатина, корь, ветряная оспа, краснуха. При других инфекционных заболеваниях (менингококковая инфекция, псевдотуберкулез, стафилококковая, энтеровирусная, аденовирусная инфекции) экзантема возникает не всегда, но также может быть довольно частым симптомом.

Неинфекционные экзантемы обычно сопровождают различные аллергические и другие иммунопатологические заболевания или состояния, в том числе васкулиты, тромбоцитопеническая пурпура и др.

Кроме того, можно выделить группу заболеваний, этиология которых пока еще остается нерасшифрованной, но, вероятно, является инфекционной. К их числу относят так называемые эритемы Розенберга, многоформная Тшамера.

Ввиду того, что инфекционный характер заболевания требует срочного проведения мероприятий, направленных на ограничение распространения инфекций, при возникновении у ребенка любой сыпи основной задачей является решение вопроса об ее природе (инфекционной или неинфекционной). Правильный ответ на данный вопрос имеет большое значение, как для самого больного, так и для контактировавших с ним детей, обеспечивая своевременность проведения противоэпидемических мероприятий. Разграничение инфекционных и неинфекционных экзантем обычно производится на основе клинико-эпидемиологических данных.

Инфекционный характер экзантем подтверждается наличием ряда признаков, общих для инфекционных заболеваний:

1. Инфекционная природа экзантемы проявляется температурной реакцией и общими симптомами интоксикации (нарушение самочувствия, снижение аппетита, головная боль, рвота).

2. Инфекционная экзантема является одним из симптомов общего поражения организма и обычно сочетается с рядом других симптомов, свойственных той или иной нозологической форме. Например, при кори возникновение, и развитие сыпи происходит на фоне катаральных явлений и интоксикации, при скарлатине сыпь появляется при наличии тонзиллита с отграниченной гиперемией, реакции переднешейных узлов и определенной динамике очищения языка. При псевдотуберкулезе сыпь сочетается с полиморфными клиническими проявлениями в виде поражения ЖКТ, печени, суставов, почек и длительной лихорадочной реакцией.

Б) Обучающийся должен уметь:

— правильно собрать анамнез, эпид.анамнез, провести осмотр больного с экзантемой.

— определить и описать особенности сыпи:

· порядок высыпания и исчезновения,

— определить характер экзантемы: инфекционная, неинфекционная.

— диагностировать инфекцию, протекающую с экзантемой, оценить характер сыпи при кори скарлатине, ветряной оспе, краснухе, иерсиниозе и др. и провести дифференциальный диагноз.

— оценить изменения в ротоглотке при скарлатине, кори, герпетической инфекции.

— назначить обследование больному с экзантемой, взять смыв из зева и носа для иммунофлюоресцентного исследования, интерпретировать результаты исследования, оценить результаты анализа крови.

— обосновать и сформулировать диагноз.

В) Обучающийся должен иметь представление о:

— структуре заболеваний, протекающих с экзантемами,

— эндемичных для Тюменского региона заболеваниях, протекающих с сыпями,

— патогенезе заболеваний с экзантемами.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

— Пропедевтики детских болезней — методика обследования больного, семиотика.

— Патанатомических и патогистологических особенностей заболеваний с сыпями.

6. Структура содержания темы:

Поражение кожи является частым клиническим признаком многих болезней человека. В последнее время разграничение болезней по характеру сыпи приобрело особую актуальность еще и в связи с увеличением аллергических, токсических и токсико-аллергических поражений кожи.

Морфология сыпи, несмотря на кажущееся разнообразие, может быть сведена к сравнительно небольшому количеству элементов.

Розеола или пятнышко — бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, размером 1-5 мм, не выступает над уровнем кожи, округлой или неправильной формы, с четкими или размытыми краями. Розеола возникает вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи . Исчезает при растягивании кожи и вновь появляется после его прекращения. Розеолы размером около 1 мм обычно обозначаются как мелкоточечная сыпь.

Розеолезная сыпь развивается при сыпном и брюшном тифах, мелкоточечная — при скарлатине. Розеола особенно характерна для брюшного тифа. По М.П. Кончаловскому: «одна звезда, еще не звездное небо, но одна розеола побуждает подумать о брюшном тифе».

Пятно — элемент такого же цвета, как и пятнышко, но размером 5-20 мм, не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы. Пятно, как и розеола, образуется в результате расширения сосудов кожи , главным образом сосочкового слоя и также исчезает при растягивании кожи или давлении на нее и вновь появляется после прекращения этих действий.

При размерах пятен 5-10 мм сыпь обозначается как мелкопятнистая ( например, краснуха или реакция на коревую вакцину) и 10-20 мм. — как крупнопятнистая (при кори). Пятна размером более 20 мм и имеющие тенденцию к слиянию обозначаются как эритема .

Геморрагии — кровоизлияния в кожу, может иметь вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет геморрагий в начале красный, пурпурный или фиолетовый, затем становится желто-зеленым, желтым, что связано с превращением образовавшегося при распаде эритроцитов гемосидерина. Геморрагии могут быть в виде точечных или петехиальных (размером от 2- пурпура до 5 мм, округлой формы) и экхимозов (более 5 мм неправильной формы).

Папула элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, различной окраски и формы. Папулы образуются в результате не только расширения сосудов, но и клеточной инфильтрации в клеточных слоях дермы или при разрастании эпидермиса. Нередко они могут оставлять после себя шелушение и пигментацию кожи. Папулезные элементы обычно сочетаются с розеолами и пятнами. Такая смешанного характера сыпь обозначается как розеолезно-папулезная (при размерах элементов до 5 мм) или пятнисто-папулезная (5-20 мм). Примером розеолезно-папулезной сыпи является сыпь при брюшном тифе . Пятнисто-папулезная сыпь характерна для кори . Разновидностью папулы является бугорок , характеризующийся плотным инфильтратом в глубоких слоях дермы с последующим образованием некроза и язвы.

Узел — ограниченное, уходящее в глубь кожи образование, размером 6-10 мм и более . Как правило, узел возвышается над уровнем кожи, болезненный при пальпации, темно- красного цвета, часто с синюшным оттенком. Сыпь подобного характера получила название узловатая эритема .

Волдырь — элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размер от нескольких мм до 2 см и более, бледно-розового или белого цвета, часто сочетается с сыпью пятнистого и пятнисто-папулезного характера и типичен для аллергической реакции .

Пузырек (везикула) — элемент, заполненный прозрачным серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм. Содержимое пузырька ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку. В случае вскрытия его оболочки, возникает мокнущая поверхность- эрозия . Пузырек является типичным элементом сыпи при ветряной оспе, натуральной оспе, ящуре и др.

Пузырь образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размер более 5 мм.

Пустула — пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым, характеризующийся также клеточной инфильтрацией кожи.

Герпес — группа пузырьков , располагающихся на каком-либо участке кожи.

Чешуйка— образование, возникающее на месте кожных высыпаний при отторжении роговых пластинок эпидермиса. Отрубевидное шелушение — очень мелкие чешуйки, кожа как бы припудрена мукой (может быть при кори). Пластинчатое — при более крупном размере чешуек (1-5 мм и более) наблюдается при скарлатине и псевдотуберкулезе.

Корка — образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул.

Язва дефект кожи, развивающийся вследствие глубокого воспалительного поражения.

Рубец — следствие разрастания соединительной ткани на месте дефектов кожи.

Пигментация изменение окраски кожи на месте бывшей сыпи вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглобина эритроцитов . Последний вариант пигментации наблюдается при кори.

Размеры сыпи следует указывать в линейных единицах, отмечая величину элементов как преобладающих, так и самых крупных и самых мелких.

Цвет сыпи может представлять большое разнообразие. Цвет кожных высыпаний обычно определяют визуально с использованием небольшого числа обозначений: красный, розовый, багровый с синюшным оттенком и др.

Количество сыпи обозначается как — единичные элементы, необильная сыпь, обильная.

Локализация сыпи должна быть представлена довольно детальным перечислением тех частей тела, где имеется сыпь. При повсеместном высыпании необходимо указать места преимущественной локализации.

Порядок высыпания может быть определен как одномоментное распространение, когда сыпь появляется по всему телу уже в первые сутки или как этапная при ее распространении сверху вниз в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь как бы спускается вниз в течение 3-4 дней. Одномоментное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусной инфекции и др.

Иногда высыпание может быть толчкообразным, с беспорядочным появлением свежих элементов в течение нескольких дней как, например, при ветряной оспе. В некоторых случаях сыпь может характеризоваться выраженной изменчивостью — угасать, а затем появляться вновь на одних и тех же местах, менять первоначальное положение, размеры и яркость. Такая изменчивость сыпи наблюдается в основном при аллергических экзантемах, а также — при краснухе, ЭВИ. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори.

Исчезновение сыпи может быть бесследным, без каких- либо остаточных изменений на коже или с переходом в пигментацию с образованием корочек и др. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при скарлатине, краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой сыпь пигментируется также этапно, как и высыпает — в начале на лице, затем на туловище и конечностях. Иногда могут давать переход в пигментацию отдельные элементы сыпи при аллергических сыпях и энтеровирусных инфекциях. Однако при них, в отличие от кори, переход в пигментацию происходит нерегулярно и беспорядочно.

При наличии мелкопятнистой сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между краснухой, митигированной корью и реакцией на коревую вакцину и фиксировать внимание на том, что при этих заболеваниях много общих симптомов (незначительные катаральные явления, отсутствие пятен Бельского — Филатова, этапность высыпания и пигментации). В таких случаях решающее значение для дифференциальной диагностики имеет тщательно собранный анамнез.

При краснухе кроме эпидемиологического анамнеза помогает правильно поставить диагноз преимущественно увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, а также обнаружение плазматических клеток в периферической крови. Сыпи при кори предшествует катаральный период, она имеет присущую ей этапность появления: первые элементы возникают за ушами, на спинке носа и в течение 1-х суток она распространяется на все лицо, шею и верхнюю часть груди и спины. На вторые сутки она покрывает все туловище, а на третьи — верхние и нижние конечности.

Сыпи макуло-папулезного характера местами предшествует появ­ление сливающейся в сплошные поля эритемы; энантеме на небе предшествует за 2-3 дня появление на слизистой рта пятен Бельского-Филатова-Коплика. На слизистой оболочке щек, у больших коренных зубов или губ появляются точки ве­личиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком; сли­зистая на этих участках рыхлая, шероховатая, гиперемирована (Н. И. Нисевич). Сыпь при кори исчезает в той же последова­тельности, что и появляется, оставляя светло-коричневые пиг­ментные пятна с мелким отрубевидным шелушением кожи. При раннем применении противокоревого глобулина и у вакцинированных против кори сыпь может быть не столь выра­женной и характерной.

У больных краснухой сыпь мелкопятнистая, мелкопапулезная, может быть макулопапулезной, как при кори, и мелкоточечной, как при скарлатине. В от­личие от кори сыпь распространяется очень быстро (через не­сколько часов) по всему кожному покрову начиная с лица и шеи. Наиболее обильна она на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, иногда сопровождается кожным зудом. Характерным для краснухи является увеличение заты­лочных, заднешейных и других групп лимфатических узлов. Температура тела, катаральные явления и симптомы интокси­кации при ней менее выражены, чем при кори. Исчезает сыпь без пигментации и шелушения. Состояние больных обычно не­тяжелое, хотя у взрослых краснуха протекает тяжелее, чем у детей.

Сыпь может быть при инфекционном мононуклеозе, но появляется далеко не у всех больных. Она бывает весьма разнообразной по характеру (от мелкоточечной до пятнисто-папулезной) и локализации. Высыпания обычно сохраняются в течение нескольких дней. Иногда сыпь приобретает геморра­гический характер и сохраняется долго.

Читайте также:  Сыпь на теле выше пояса

В некоторых случаях энтеровирусной инфекции сыпь также носит пятнисто-папулезный характер, появляется чаще вначале на нижних конечностях; гиперемированный фон в отличие от болезней, относящихся к группе инфекционных эритем, отсутствует, отдельные элементы сыпи также не сли­ваются. Иногда сыпь появляется на второй волне лихорадки. Если заболевание вызвано вирусами Коксаки, то возможно развитие герпангины.

При ней слизистая ротоглотки гипере­мирована. На передних небных дужках, язычке, мягком небе, миндалинах появляются мелкие везикулы, превращающиеся вскоре в поверхностные эрозии. При этой же энтеровирусной инфекции Коксаки развивается иногда везикулезный стоматит с кожными высыпаниями чаще всего пятнисто-папулезного ха­рактера. Сыпь на коже при риккетсиозах появляется в разные сроки, имеет свои особенности при разных заболеваниях. При везикулезном гамазориккетсиозе она высыпает на 2-4-й день болезни, бывает чаще обильной, реже скудной, розеолы и папулы достигают 2-10 мм в диаметре. При сыпном тифе Северной Азии сыпь появляется с 3-4-го дня болезни, она обильная, не сливная, розеолезно-папулезная, наблюдается по всему телу, но реже на ладонях и подошвах.

При лихорадке цуцугамуши сыпь обильная макулопапулезная появляется с 5-7-го дня болезни. В эти же сроки (с 5-7-го дня болезни) появляется обильная сыпь, покрывающая все тело, включая ладони подошвы, при крысином сыпном тифе характер ее макуло-папулезный, реже петехиальный. В отличие от других риккетсиозов при крысином сыпном тифе первичный аффект отсутствует. Большую редкость при Ку-лихорадке представляет розелезно-папулезная сыпь (не чаще 6% случаев).

Не менее важна оценка экзантемы при постановке диагноза эпидемического сыпного тифа. При нем сыпь появляется на 3-4-й день болезни, носит розеолезно-петехиальный характер, локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях верхних и нижних конечно­стей, отсутствует на лице; угасая, оставляет после себя пигментацию. Имеются энантема на мягком небе (энантема Розенберга), гиперемия лица, инъекция сосудов склер, возмож­но появление на конъюнктиве мелких кровоизлияний (пятна Киари-Авцына). При повторном сыпном тифе (болезнь Брилла) сыпь, менее обильная, чем при эпидемическом сыпном тифе.

У больных брюшным тифом сыпь розеолезная необильная, могут быть единичные розеолы, которые появляются на 8 — 10-й день болезни, т. е. позднее, чем при эндемических риккетсиозах и эпидемическом сыпном тифе. Сыпь локализуется на животе, боковых поверхностях груди, внутренних поверхно­стях плеч и гораздо реже на других участках кожи. При паратифах А и В она может быть обильной и появляется на 5-7-й день заболевания. Возможно появление новых розеол, что мо­жет быть предвестником рецидива болезни. Встречаются слу­чаи брюшного тифа и паратифов без сыпи. Постепенное нача­ло болезни, лихорадка, головная боль, тифозный статус, блед­ность сближают брюшной тиф с милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом, в случаях последнего возможно даже появление розеолезной сыпи (А. Ф. Билибин).

Розеолезные и розеолезно-папулезные высыпания характерны для вто­ричного периода сифилиса (они появляются через 5-7 нед по­сле первичного). Сыпи могут появляться на любых участках кожного покрова и на видимых слизистых (А. И. Картамышев). Розеолы могут быть очень нежными, располагаться на груди в виде ожерелья. Они не зудятся и через некоторое время прохо­дят самостоятельно. Отдельные папулы могут превращаться в эрозии, причиняющие больному неудобства в случае локали­зации их в местах естественных отверстий; они, как правило, малоболезненны.

При наличии пятнисто-папулезной сыпи следует провести дифференциальный диагноз с аллергическими сыпями. Диагноз в таких случаях основывается на анамнезе (появление сыпи после введения химиопрепаратов или каких-то пищевых продуктов), отсутствии изменений со стороны слизистой полости рта, этапности высыпаний, полиморфизме сыпи и ее уртикарном характере.

При наличии пятнистой сыпи следует исключить энтеровирусную экзантему. Для энтеровирусной инфекции характерна одномоментность высыпания. Правильно поставить диагноз помогает одновременное появление других клинических проявлений ЭВИ (миалгии, герпангины и др.).

При наличии мелкоточечной сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между скарлатиной, ветряной оспой, псевдотуберкулезом и стафилоскарлатиной. Подчеркнуть, что при ветряной оспе скарлатиноподобная сыпь-раш встречается или перед типичной ветряной сыпью, или в первые дни высыпаний. Правильно поставить диагноз в этих случаях помогает локализация сыпи при скарлатине на сгибательной поверхности, выраженная насыщенность складок, яркая отграниченная гиперемия зева, увеличение регионарных лимфоузлов, чего не бывает при ветряной оспе. Сыпь-раш при ветряной оспе держится обычно недолго, с первого дня заболевания можно видеть типичные ветряночные элементы.

Для исключения псевдотуберкулеза следует указать, что сыпь при этом заболевании появляется значительно позднее, чем при скарлатине, на 3-5 день болезни, чаще на неизмененном фоне кожи; сыпь больше локализуется вокруг суставов, носит, как правило, полиморфный характер, нет насыщенности складок и бледного носогубного треугольника. В то же время при псевдотуберкулезе часто встречается абдоминальный синдром, что не характерно для скарлатины и вообще при псевдотуберкулезе наблюдается более богатая, чем при скарлатине органная патология (поражение печени, ЖКТ, печени).

Особо следует остановиться на трудностях дифференциального диагноза между скарлатиной и скарлатиноподобной сыпью при стафилококковой инфекции. Такие симптомы, как температура, рвота, мелкоточечная сыпь, сосочковый язык встречаются при обоих заболеваниях, но при стафилоскарлатине сыпь чаще проявляется на 3-4 день, а в отдельных случаях на 6-8 день болезни и ей предшествует формирование гнойного очага. Не у всех больных наблюдается ангина или она появляется поздно (на 2-3 день сыпи), язык очищается и становится сосочковым еще до появления сыпи. В подобных случаях для установления диагноза необходимо провести бактериологическое и серологическое обследование.

Геморрагическая сыпь разной интенсивности от единичных элементов до обильной появляется при геморраги­ческих лихорадках (крымская, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская). В начале болезни она локали­зуется на шее, в подмышечных впадинах и на боковых поверх­ностях груди, внутренних поверхностях бедер, веках. Сыпь мелкоточечная, а затем распространяется на другие участки и сливается в кровоподтеки. На мягком небе энантема. Склеры инъецированы, кровоизлияния под конъюнктиву. Лицо, шея, верхняя часть груди гиперемированы.

При менингококкцемии геморрагическая сыпь яв­ляется важнейшим клиническим диагностическим признаком: высыпания от мелкоточечных петехий до обширных кровоиз­лияний. Обильная звездчатая сыпь или в виде разбрызганных чернил с некрозами в центре наблюдается на ягодицах, бед­рах, руках и ногах, несколько реже на туловище, веках, лице. Имеются кровоизлияния в склеры, под конъюнктиву, слизи­стые оболочки ротоглотки. В тяжелых случаях им сопутствуют носовые, желудочные, почечные и маточные кровотечения. Возможно не только развитие менингококкового менингита, но и менингоэнцефалита.

У больных лептоспирозом также наблюдаются петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей». В более легких случаях и в раннем периоде болезни сыпь мо­жет носить розеолезно-папулезный и скарлатиноподобный ха­рактер. При москитной лихорадке (лихорадка паппатачи) иногда на 2—3-й день болезни появляется пятнисто-папулезная или кореподобная сыпь; на слизистой небных дужек и язычка точечные геморрагии. Выражена и типична инъекция сосудов склер у наружного угла глаза в виде треугольника, об­ращенного вершиной к роговице (симптом Пика). Лихорадке Денге, помимо типичного болевого синдрома, сопутствуют гиперемия лица, инъекция сосудов склер, общая эритема («красная лихорадка»), волнообразный характер лихорадки. Ее стихание сопровождается повторными обильными кратковременными высыпаниями в виде макулопапулезной сыпи («лету­чая корь»), уртикарной или скарлатиноподобной. Сыпь зудит и заканчивается отрубевидным шелушением.

Геморрагические проявления возможны при тяжелом тече­нии гриппа (кровоизлияния под конъюнктиву, носовые крово­течения). В период отдельных эпидемических вспышек гриппа геморрагические проявления имеют неодинаковую частоту и интенсивность. Каких-либо других сыпей при гриппе не на­блюдается. В период вспышки завезенной натуральной оспы в Москве в 1957 г. при первых ее случаях ставился ошибочный диагноз гриппа с сыпью, что дало повод доктору Еремяну вы­ступить вскоре с критической статьей «Еще раз о так называе­мом гриппе с сыпью», в которой была дана оценка рокового ошибочного диагноза «гриппа с сыпью».

Вирусные гепатиты, особенно типов В и Е, нередко со­провождаются геморрагическим синдромом. Наиболее выра­жены геморрагические проявления на пике развития желтухи при гепатите В, при токсической гепатодистрофии с энцефалопатией, в случаях высокой активности при хронических фор­мах гепатита, особенно при развитии вирусного цирроза пече­ни. При этом наблюдаются геморрагическая сыпь, кровотече­ния из носа, кровоточивость десен, кровоподтеки на местах инъекций, кровотечения из желудка, кишечника. У беременных женщин, больных гепатитом Е, развивается тяжелая нефропатия с гематурией и гемоглобинурией, часто приводящая их к смерти. В отдельных случаях гепатита В в продромальном пе­риоде появляются полиморфные кратковременные высыпания, сопровождающиеся обычно кожным зудом.

Относящаяся к конвенционным (карантинным) инфекциям и не встречавшаяся в России желтая лихорадка имеет волнообразное течение. В начале болезни лицо красное, одут­ловатое, веки отечны, склеры и конъюнктивы инъецированы, глаза «налиты кровью» (амарилльная маска). На фоне второй волны желтой лихорадки (длящейся 4 — 5 дней) после кратко­временной апирексии и желтухи появляются геморрагическая сыпь, кровоточивость слизистых оболочек, кровотечения — желудочные, легочные, гематурия. Заболевание может быть завезено из некоторых стран Южной Америки и Африки. Инку­бационный период 3 — 6 дней. При выезде в эти страны при­вивки против желтой лихорадки обязательны.

Везикулезная сыпь характерна для ветряной оспы, обезьяньей оспы, а в недавнем прошлом она была важнейшим клиническим признаком натуральной оспы. Пузырьковидные элементы сыпи появляются также при герпетических инфекци­ях, ящуре, везикулезном гамазориккетсиозе, вакциниформном пустулезе. Сыпь при ветряной оспе появляется обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов запаздывает. Отдельный элемент сыпи в виде макулопапулы быстро превращается в везикулу (пузырек). Содержимое пузырька прозрачное, он однокамерный, спадается при проко­ле иглой у его основания (в отличие от многокамерных пу­зырьков при натуральной оспе, которые не спадаются). Только отдельные ветряночные пузырьки имеют в центре пупковидное втяжение.

Сыпь подсыхает через 1-2 дня и покрывается тем­но-коричневатыми корочками, которые отпадают через 2-3 нед. Высыпание идет волнообразно, благодаря чему на коже наблюдается в отличие от натуральной оспы с ее этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности) ложный полимор­физм (Г. П. Руднев). Возможны геморрагические и буллезные высыпания у ослабленных больных. При натуральной оспе сыпь обильнее на лице, дистальных отделах конечностей, мало элементов сыпи на груди и практически нет внизу живота, чего не отмечается при ветряной оспе, когда высыпания носят бессистемный характер, появляясь на лице, конечно­стях; сыпь обильнее на спине и груди. При ветряной ос­пе, также как при натуральной, возможно появление сыпи на слизистой оболочке гортани, пищевода, но редко в отличие от нее появляется сыпь на губах и конъюнктивах.

При отдельных тяжелых формах стрептодермии пузырьковидные (пустулезные) элементы сыпи могут напоминать ветря­ночные, но они быстро наполняются гнойным содержимым, лопаются и покрываются желтой рыхлой корочкой. Импетигинозные пузырьки при стрептодермии не так напряжены, как ветряночные. В случаях стрептодермии в кожных складках пу­зырьки еще более крупные и грубые, что отличает их от ветряночых везикул. Иногда строфулус (детская почесуха) мож­но ошибочно принять за ветряную оспу. Но при почесухе папу­лы красного цвета и переходят в восковидные узелки. Они вы­сыпают группами, сопровождаются сильным зудом, преиму­щественно на конечностях, ягодицах, пояснице, и практически отсутствуют на лице и волосистой части головы, что так харак­терно для ветряной оспы.

Слизистые оболочки при почесухе не поражаются. Температура остается нормальной. Обычно в анамнезе имеются указания на неоднократное появление по­добной сыпи раньше. Иногда удается проследить связь высы­паний с каким-либо пищевым фактором. От буллезной формы ветряной оспы иногда бывает трудно отличить пузырчатку (пемфигус), но последняя протекает длительно и рецидивирует. При ящуре пузырьковидные высыпания локализуются у основания ложа ногтей, на пальцах рук, в межпальцевых складках. В первые часы болезни пузырьковидные высыпания появляются на слизистой рта.

Герпетические инфекции — простой герпес и Н. zoster — характеризуются мелкими пузырьковидными групповыми вы­сыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Простой герпес — хроническая рецидивирующая инфекция. Проявляется обычно в виде скученных пузырьков величиной от булавочной головки до просяного зерна. Пора­жает чаще всего окружности рта, особенно губы, реже крылья носа, ушные раковины; кожу половых органов и других частей тела. Перед высыпанием больные отмечают ощущение зуда или боли. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем постепенно становится мутным. Пузырьки через 3-4 дня либо подсыхают с образованием желтоватых корочек, либо вскры­ваются и образуют сгруппированные болезненные эрозии, ко­торые подсыхают и через 5-7 дней эпителизируются. Чаще они появляются на фоне лихорадки или переохлаждения. Гер­петические пузырьки могут появляться не только на коже, но и на слизистой половых органов, рта, деснах, роговице. При слиянии пузырьков образуются обширные эрозии, которым сопутствует регионарный лимфаденит. Возможны генерализованные формы простого герпеса с поражением центральной нервной системы.

При опоясывающем лишае (Н. zoster) пузырьковидным высыпаниям предшествует болевой синдром. Харак­терна односторонность поражения с участками гиперестезии кожи и боли, соответствующими определенным сегментам (дерматомам) спинно- и черепномозговых нервов. После не­скольких дней болевых ощущений появляется группа пузырь­ков, которые быстро покрываются темной плотной корочкой; по ходу соответствующего сегмента отмечаются дополнитель­ные пузырьковые высыпания на гиперемированной основе. У ослабленных лиц и больных лимфолейкозами, онкологически­ми заболеваниями и др. может быть генерализация герпетической сыпи по всему кожному покрову.

Разнообразный характер сыпи наблюдается у больных с сепсисом. Чаще всего наблюдаются геморрагии от мелкото­чечных до больших размеров экхимозов и геморрагических поражений, обусловленных ДВС-синдромом. Возможно появле­ние пятнисто-папулезной сыпи с неровными очертаниями и некрозами в центре элемента. Кожный покров поражается без определенной последовательности и постоянства локализа­ции. В отдельных случаях стафилококкового сепсиса может быть точечная сыпь на гиперемированном фоне.

Эритемы инфекционные, протекающие часто с высокой лихорадкой, интоксикацией, а некоторые из них и с лимфаденопатией, сопровождаются высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Особое место в этой группе экзантем занимает эритема Розенберга — острое инфекционное заболевание с неустановленным возбудителем. В отличие от других инфек­ционных болезней при инфекционной эритеме Розен­берга сыпь — в виде папулезных элементов, выступающих над поверхностью кожи, местами сливающихся в эритематозные поля, особенно над суставами, на ягодицах и боковых по­верхностях грудной клетки.

Сыпь локализуется преимущест­венно на разгибательных поверхностях конечностей, распро­страняется на лицо, ладони. Она обычно появляется на 4-5-е сутки после озноба и повышения температуры. Помимо рас­пространенной сыпи на коже, обнаруживают афты на слизи­стой рта, пятнистую энантему на мягком небе. Слизистая обо­лочка ротоглотки гиперемирована, отечна, миндалины увели­чены. Больные испытывают боль при глотании. Лицо становит­ся одутловатым. Склеры инъецированы. Увеличены затылоч­ные, поднижнечелюстные, реже другие группы перифериче­ских лимфатических узлов. Сыпь на 2-3-и сутки бледнеет и через 5-6 суток исчезает, иногда с появлением отрубевидного шелушения. В крови лейкопения, лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышена СОЭ.

При инфекционной эритеме Тшамера на фоне нор­мальной температуры, реже умеренной и еще реже высокой лихорадки, с первого дня болезни на коже лица наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, концентрирующаяся на спинке но­са и щеках в сплошную эритему, иногда имеющую вид бабоч­ки. На 2-3-и сутки появляются высыпания на наружной по­верхности плеч и бедер, позднее предплечий и голеней, на ягодицах. Сыпь пятнисто-папулезная или пятнистая с нечетки­ми контурами имеет неодинаковую окраску — от ярко-красной до синевато-фиолетовой. Сыпь сохраняется от 2-3 дней до 3 недель. В крови лейкоцитоз, иногда с небольшой эозинофилией.

Многоформная экссудативная эритема отличается наибольшим разнообразием элементов сыпи, воз­никающих спустя несколько дней на фоне общетоксических явлений. Обычно первые элементы пятнистой сыпи, красной, с цианотичным оттенком, до 5-10 мм в диаметре появляются на тыльной поверхности кистей и стоп, распространяются на на­ружные поверхности предплечий, плеч и голеней. Редко сыпь покрывает туловище и лицо. Пятна сыпи увеличиваются в раз­мере, становятся цианотичными, а затем бледнеют в центре. Благодаря этому образуются кольцевидные элементы, кото­рые сливаются в кольца и другие фигуры и выступают над по­верхностью кожи. Некоторые папулы превращаются в мелкие и крупные пузыри, которые вскрываются и трансформируются в эрозии либо подсыхают и покрываются корочками. Болезненные эрозивные высыпания появляются и на слизистых рта, глотки, гортани, носа, мочеиспускательного канала. В случаях синдрома Стивенса-Джонсона эти высыпания появляются не только на слизистых рта, но и на наружных половых органах и в области заднего прохода. Возможно поражение глаз — развитие кератита, склерита, конъюнктивита с рубцовыми изменениями.

Встречается разновидность инфекционной эритемы — узловатая ее форма, развитие которой в последнее время все чаще связывают с иерсиниозами. На 2-5-й день после ли­хорадочного периода, болей в суставах в толще кожи образуются плотные и болезненные узлы, выступающие над ее по­верхностью. Узлы круглой формы, с нечеткими очертаниями, величиной до 3-5 см, с ярко-красным или коричневато-синеватым оттенком. Количество элементов сыпи от 3-4 до нескольких десятков. Обычно сыпь появляется на наружной по­верхности бедер, ягодицах, на передней и медиальной по­верхностях голеней и предплечьях. Обратное развитие узлов происходит медленно (через 1-3 недели). На местах сыпи сохра­няется пигментация. Умеренно выражена полиадения. В крови небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ.

Эритема при роже развивается на фоне высокой лихорадки после появления чувства жжения или распирающих бо­лей в месте ее будущего возникновения. Пораженные участки кожи имеют ярко-красный или багрово-малиновый цвет. Края эритемы неровные, в виде языков пламени. По ее периферии образуется валик, отграничивающий очаг воспаления от окружающих непораженных тканей. Вскоре на эритематозном фоне появляются геморрагии (эритематозно-геморрагическая форма рожи) или пузыри (буллезная форма) с элементами некроза (буллезно-некротическая форма).

В тяжелых случаях воз­можна миграция эритемы от первичного очага воспаления по направлению от периферии к центру, развитие лимфангита. Как правило, увеличены и болезненны регионарные лимфати­ческие узлы (чаще паховый лимфаденит). Часты рецидивы за­болевания с возобновлением рожистого воспаления прежней локализации. В отличие от рожи эризипелоид характеризуется появлением возвышающихся папул свекольного цвета, по описанию Н. К. Розенберга, величиной 1-2 см на пальцах рук и кистях. Они зудят, покрываются пузырьками и шелушатся. Возникают через 2-6 нед после заражения, которое про­исходит при обработке инфицированного мяса или рыбы.

Читайте также:  Сыпь по всему телу долгое время

При сапе на месте внедрения возбудителя с первых дней заболевания образуется красная папула с явлениями лимфангита, особенно при поражении носа. Папула инфильтрируется, на ней появляется пузырек с кровянистым содержимым. На фоне окружающего воспалительного фона возникают новые папулы синеватого или темноватого цвета, из которых вновь образуются пузырьки, некротические язвы, узелки и пустулы. Спустя неделю появляется вторичная узелковая и папулезная сыпь, распространяющаяся на кожу туловища и конечностей. Высыпания такого же характера наблюдаются на слизистой оболочке носа, десен и ротоглотки при явлениях обильного гнойного слюноотделения. При хронической форме сапа обра­зуются множественные холодные абсцессы в подкожной клет­чатке, мышцах, особенно икроножных, флегмоны (Н. К. Розенберг).

Неповторимый характер имеет эритема при клещевом боррелиозе (болезнь Лайма). Обычно центр ее — место бывшего укуса клеща — бледен, по периферии очерчен­ная кайма, чаще неяркая гиперемия. Размеры эритемы дости­гают иногда ладони и более. Она локализуется на спине, жи­воте, груди, реже на конечностях.

При осмотре кожного покрова следует обращать внимание на следы укусов насекомых. Большое диагностическое значе­ние имеют укусы москитов, оставляющих след в виде единич­ных или многочисленных зудящих пятен, папул, пузырьков главным образом на открытых частях тела — на лице, руках. Развитие после этого необъяснимой лихорадки, гепато-лиенального синдрома дают серьезное основание для обследова­ния больного на лейшманиоз.

При всем многообразии экзантем при инфекционных болезнях в целях облегчения дифференциальной диагностики следует назвать заболевания, при которых кожных высыпаний (экзантем) не бывает. К их числу относятся пищевые токсикоинфекции, шигеллезы, сальмонеллезы (исключая группу паратифов), холера, ротавирусный гастроэнтерит, амебиаз, боту­лизм, дифтерия, бешенство, столбняк.

При ряде заболеваний могут быть локальные изменения кожи в виде первичного аффекта или патогномоничных симптомов. Наиболее патогномоничным признаком являются пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, которые в случае их появления имеют решающее значение для постановки диагно­за, так как не встречаются ни при каком другом заболевании. Довольно характерным для кожной формы сибирской язвы яв­ляется своеобразный карбункул, имеющий неповторимую трехцветную окраску: черный струп в центре, узкая желтовато-гнойная кайма вокруг него, далее широкий багровый вал; кар­бункул располагается, как правило, на открытых частях тела.

Черный струп представляет собой зону некроза (антракс-углевик), вокруг него венчик пузырьков в форме ожерелья, далее диффузное воспаление кожи. Возможно развитие регионарного лимфаденита с лимфангоитом. При благоприятном течении болезни через 5-6 дней температура критически снижается, уменьшается отек, струп отторгается, рана заживает с образо­ванием втянутого рубца. Карбункул стафило- и стрептококко­вой этиологии отличается от сибиреязвенного резкой болез­ненностью, выраженной краснотой над ним, небольшой отеч­ностью, нагноением и меньшей интоксикацией.

При кожной форме чумы на месте внедрения возбудителя последовательно появляются пятно, пузырек, язвочка. Они резко болезненны, багрово-красного цвета, протекают с выра­женной интоксикацией с первых часов болезни. При чуме отсутствует трехцветная схема окраски очага воспаления кожи, которая наблюдается при кожной форме сибирской язвы. Вы­ражены лимфангит и лимфаденит, периаденит. Отмечается гнойное расплавление лимфатического узла, на месте которо­го образуется втянутый рубец. Туляремийная язва также резко болезненна, как при чуме, но она меньших размеров, при ней нет черного струпа и отечности, как при сибирской язве.

В случаях эндемических клещевых риккетсиозов (марсельская лихорадка, цуцугамуши, везикулезный гамазориккетсиоз, сыпной тиф Северной Азии) первичные аффекты на месте уку­са клеща и внедрения возбудителей только одним признаком напоминают кожную форму сибирской язвы — образованием черной корочки в центре кожного аффекта, который окружен небольшой красной каймой воспаления. Однако первичный аффект при риккетсиозах гораздо меньших размеров — всего 0,2-2 см в диаметре. Он без «ожерелья» и без явлений отека вокруг очага воспаления, как правило, безболезнен. В отличие от кожных форм сибирской язвы и чумы при риккетсиозе, вскоре появляется чаще всего пятнисто-папулезная обильная, реже розеолезная сыпь, занимающая в ряде случаев весь кожный покров. Первичному аффекту сопутствует небольшой регионарный лимфаденит, который не подвергается расплавлению. Увеличены печень и селезенка.

Следует обратить особое внимание на закономерности высыпания при различных экзантемах. Так, при псевдотуберкулезе сыпь появляется одномоментно, при краснухе и скарлатине в течение нескольких часов, в то время как при кори существует этапность высыпания (первый день — на лице, второй – на туловище, третий — на конечностях). Для ветряной оспы характерны повторные волны подсыпаний на протяжении нескольких дней.

Имеются различия и по длительности сохранения сыпи. При псевдотуберкулезе, в отдельных случаях и при скарлатине сыпь чаще сохраняется 3-5 дней. При краснухе сыпь сохраняется 2-3 дня, при кори 3-4 дня с постепенным угасанием в том же порядке, как появилась. При ветряной оспе держится более длительно 6-8 дней и после отпадения корочек, если не было инфицирования, на коже не остается вторичных изменений.

Для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилоскарлатины характер появления мелкого отрубевидного шелушения на туловище на туловище и крупнопластинчатого на ладонях и подошвах. После коревой и аллергической сыпи нередко остается пигментация.

Нужно подчеркнуть, что такие заболевания, как скарлатина, псевдотуберкулез, стафилоскарлатина требуют обязательной антибактериальной терапии. В то же время при краснухе, энтеровирусной экзантеме, ветряной оспе без осложнений нет необходимости в антибактериальной терапии.

При кори вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально в зависимости от возраста больного тяжести заболевания и наличия осложнений.

При аллергических сыпях требуется исключить фактор, который послужил причиной заболеваний и назначить десенсибилизирующую терапию.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Термин «экзантема» был предложен Гиппократом и означает сыпь на коже, высыпание (от греч. exantheo — цвести, расцветать). Экзантемы имеют огромное значение в диагностике как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний в детском возрасте, в ряде случаев являясь основополагающими для постановки диагноза. Экзантемы хорошо заметны и при ряде заболеваний определяют клиническую картину заболевания.

Частота экзантем при различных инфекционных заболеваниях неодинакова. Среди инфекционных болезней у детей можно выделить ряд болезней, где высыпания являются патогномоничными симптомами, обязательным компонентом клинической картины, «визитной карточкой» болезни. К ним относятся так называемые первичные экзантемы. Исторически принято различать шесть «первичных экзантем»: корь — «первая болезнь», скарлатина — «вторая», краснуха — «третья», болезнь Филатова—Дьюка — «четвертая» (в настоящее время четвертая болезнь не признается отдельным заболеванием, высказывается предположение о том, что «четвертой» болезнью может быть синдром стафилококковой обожженной кожи), инфекционная эритема — «пятая» и детская (младенческая) розеола (roseola infantum), или внезапная экзантема (exanthema subitum), — «шестая». Данная последовательность отражает хронологию описания заболеваний. Описания кори и скарлатины датируются 1627 г., краснухи — 1881 г., «четвертой болезни» — 1900 г. Интересно, что «пятая» и «шестая болезни» впервые были описаны в начале XX в.: инфекционная эритема в 1905 г., детская розеола в 1910 г., в то время как их возбудители (парвовирус В19 и вирусы герпеса человека, ВГЧ, 6 и 7 типов соответственно) были открыты более чем через 70 лет (в 1975, 1986, 1990 г. соответственно) [1, 2].

При других инфекционных болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (у 50—70% больных). К ним относятся, например, сыпной и брюшной тиф.

Наконец, при ряде инфекционных заболеваний экзантема встречается относительно редко (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит В и др.). При инфекционном мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна—Барр (ЭБВ) или цитомегаловирусом (ЦМВ), экзантема развивается в случаях использования амоксициллина, цефалоспоринов. Важно иметь в виду, что в последующем лекарственная аллергия у таких пациентов не развивается. Вместе с тем вирусная и медикаментозная этиология экзантемы не исключают друг друга. Так, при цитомегаловирусной инфекции описана реакция гиперчувствительности на фенитоин; при инфекции, вызванной ВГЧ 6 типа, — реакция гиперчувствительности, включающая лихорадку и гипогаммаглобулинемию, на карбамазепин [1].

Высыпания на коже встречаются как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях, последние обязательно должны включаться в дифференциально-диагностичеcкий поиск. Кроме того, у новорожденных высыпания на коже могут носить физиологический характер, являясь так называемыми физиологическими (пограничными, транзиторными, переходными) состояниями.

Инфекционный характер экзантем подтверждается рядом признаков, характеризующих инфекционный процесс. К этим признакам относятся общеинтоксикационный синдром (повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита и др.); наличие других патогномоничных для данного заболевания симптомов, например, затылочного лимфаденита при краснухе, полиморфизма клинических симптомов при псевдотуберкулезе, энантемы — высыпания на слизистых оболочках ротовой полости. Примерами энантемы могут быть пятна Бельского—Филатова—Коплика при кори, везикулы при герпетической, энтеровирусной инфекции, ветряной оспе, ограниченная гиперемия зева при скарлатине и др. Инфекционному заболеванию свойственна цикличность течения, наличие случаев заболевания в окружении больного.

Для дифференциальной диагностики инфекционных и аллергических сыпей определенное значение имеет эффект антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов при аллергических сыпях и неэффективность данных препаратов при инфекциях. При лекарственной и пищевой аллергии сыпь обычно появляется одномоментно, в то время как при инфекции почти всегда есть этапность высыпаний. После отмены причинного медикамента или аллергена лекарственная или пищевая сыпь исчезает. При проведении дифференциального диагноза высыпаний важны возраст больного, данные анамнеза о заболеваниях среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода вероятной инфекции, ранее перенесенных заболеваниях, проведенных профилактических прививках, склонности к аллергии, принимаемых медикаментах и пище, сведениях о путешествиях, контактах с животными.

Диагноз экзантемы базируется на данных осмотра, который оптимально проводить при максимальном естественном освещении. Необходимо учитывать морфологию и характер расположения сыпи, размер, количество, форму элементов, сроки появления сыпи от начала болезни, цвет элементов, наличие сгущения сыпи и ее размеры. Обязательно оцениваются показатели общего клинического анализа крови и динамики заболевания, результаты специфической диагностики инфекций. Специфическая серологическая диагностика, основанная на обнаружении иммуноглобулинов класса М, обязательна для кори. Важно определить, представляют собой выявленные на коже изменения первичное повреждение кожи или же они претерпели изменения под действием вторичных факторов (инфекция, травма или лечение).

В диагностическом процессе большое значение имеет четкое описание морфологических элементов, появляющихся на коже. Морфологические элементы — это клинические проявления различных патогистологических изменений в эпидермисе, гиподерме и дерме. Первичные морфологические элементы возникают на неповрежденной коже. Первичные морфологические элементы подразделяются на бесполостные и полостные. К первым относятся пятно (macula), папула (papula), волдырь (urtica), бугорок (tuberculum), узел (nodus); к полостным — пузырек (vesicula), гнойничок (pustula), пузырь (bulla).

Вторичные элементы поражения кожи образуются в результате эволюции первичных элементов либо их повреждения, расчесов или инфицирования. К вторичным элементам относятся депигментация и гиперпигментация, чешуйка (squama), корка (crusta), рубец (cicatrix), эрозия (erosia), язва (ulcus). Ниже перечислены возможные инфекционные и неинфекционные причины сыпей, характеризующихся различными первичными морфологическими элементами. Вместе с тем необходимо учитывать известную условность данной классификации. Так, у одного и того же больного ребенка одновременно могут быть разные морфологические элементы, как, например, при кори (пятнистопапулезная сыпь).

Необходимо также учитывать, что при ряде инфекционных заболеваний одной этиологии сыпь может носить различный характер (например, при менингококцемии, ветряной оспе, энтеровирусной экзантеме и др.). Характер сыпи в ряде случаев позволяет косвенно предполагать бактериальную или вирусную этиологию инфекции. Для экзантем при общих бактериальных инфекциях характерны эритематозные, мелкоточечные или геморрагические элементы, в то время как для вирусных — пятнисто-папулезные и/или везикулезные элементы. Отличить экзантему при бактериальной инфекции помогает тяжесть состояния больного, наличие интоксикации («токсичный» или «больной» вид ребенка, развитие шока при отсутствии катаральных явлений, характерных для вирусных инфекций).

Пятнистая экзантема

Пятно — это изменение окраски кожи без изменения рельефа и консистенции. По цвету и происхождению пятна подразделяются на красные (экзантемы), белые (витилиго), коричневые (цвета кофе с молоком, например, при туберозном склерозе), сине-черные (например, «монгольское пятно»), искусственные (татуаж) [1]. В зависимости от генеза пятна разделяются на сосудистые (воспалительные) и геморрагические (пурпура). Сосудистые пятна возникают в результате стойкого или временного расширения сосудов кожи и представляют собой четко очерченную гиперемию кожи, не возвышающуюся, не западающую над уровнем кожи и не отличающуюся по плотности от здоровых участков кожи, исчезающую при надавливании. Развитие воспалительной экзантемы может быть вызвано размножением инфекционного агента в коже, его переносом плазмой или инфицированными гемопоэтическими клетками (лейкоцитами, лимфоцитами) в кожные сосуды, реакциями гиперчувствительности I, III и IV типов по классификации P. Gell и R. Coombs [3]. Иммунопатологический механизм развития инфекционных экзантем объясняет, почему в ряде случаев данных инфекций дети с момента появления сыпи не заразны в связи с тем, что произошло взаимодействие антигена с антителом либо со специфическим лимфоцитом.

В зависимости от размеров пятнистая сыпь подразделяют на розеолезную, мелкоточечную, мелкопятнистую, крупнопятнистую, эритематозную [4].

Пятнистная экзантема: розеола

Пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Розеолезная сыпь наблюдается при внезапной экзантеме, вызванной ВГЧ 6 и 7 типов или редко энтеровирусами, брюшном и сыпном тифе, паратифах А и B, лептоспирозе, вторичном сифилисе, а также после укусов насекомых. По образному выражению выдающегося русского терапевта М.П. Кончаловского, «одна звезда еще не звездное небо, но одна розеола заставляет подумать о брюшном тифе» [5]. Дифференциальная диагностика данной сыпи, развившейся в результате укусов насекомых, может быть сложна. Необходимо учитывать сезон года и локализацию элементов на открытых от одежды участках кожи.

Пятнистая экзантема: мелкоточечная сыпь Множественные розеолы размером до 2 мм образуют мелкоточечную сыпь, при этом каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Иногда при развитии такой сыпи кожу сравнивают с наждачной бумагой [6]. Мелкоточечная сыпь отмечается при скарлатине, псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе (сыпь по типу «перчаток» и «носков»), а также при стафилококковой инфекции, включая синдром стафилококкового токсического шока [7]. В диагностике скарлатины помогают выявление симптомов Филатова (бледный носогубный треугольник) и Пастиа (сгущение сыпи в складках). Из неинфекционных заболеваний мелкоточечной сыпью сопровождаются токсидермия и лекарственная аллергия. Согласно современным данным, сыпь по типу «перчаток» и «носков», кроме иерсиниозов, встречается при инфекциях, вызванных парвовирусом В19, ВГЧ 6 и 7 типов, цитомегаловирусом и при кори; морфологические элементы сыпи при этом включают папулы, эритему, петехии, возможны везикулы [1].

Пятнистая экзантема: мелкопятнистая сыпь Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером от 10 до 20 мм — крупнопятнистую сыпь. Мелкопятнистая сыпь возникает при краснухе, энтеровирусной (бостонской) экзантеме, а также при внезапной экзантеме. Внезапная экзантема (детская розеола, «шестая болезнь») характеризуется фебрилитетом (обычно на протяжении 3—4 дней) и внезапным появлением мелкопятнистой краснухоподобной сыпи после нормализации температуры тела. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40°С, сопровождающегося беспокойством, нарушением сна, снижением аппетита. Возможны увеличение заушных, шейных лимфоузлов, кашель, диарея. На 4-й день температура критически снижается, одновременно с этим или через несколько часов на туловище и разгибательных поверхностях конечностей появляется бледно-розовая пятнистая, пятнистопапулезная или папулезная сыпь, которая на фоне уже стойко нормальной температуры тела держится 3—4 дня и исчезает, не оставляя пигментации. На лице и ладонях сыпь практически никогда не возникает. Примерно у половины детей с внезапной экзантемой описывают папулезную энантему и образование афт на слизистой оболочке мягкого нёба и язычке (пятна Нагаямы) [8]. Диагноз в первые три дня болезни затруднен, исключают инфекцию мочевой системы. Нередко детям в связи с невозможностью исключения бактериальной инфекции и возрастом назначают антибиотики, ошибочно расценивая сыпь как аллергическую. Внезапную экзантему нередко путают с краснухой, не учитывая появление сыпи после лихорадки. Болезнь даже имеет другое название: «ложная краснуха», или псевдокраснуха. Иногда инфекция, вызванная ВГЧ 6 типа, протекает без сыпи. С данной инфекцией связывают до 1/3 фебрильных судорог у младенцев и до 15% случаев лихорадки без видимого очага.

Пятнистая экзантема: крупнопятнистая (кореподобная) сыпь

Крупнопятнистая сыпь типична для кори, поэтому ее иногда называют кореподобной. Сыпь при кори обильная, склонная к слиянию, иногда с геморрагическим компонентом. Характерна этапность сыпи: сыпь появляется на 3—5-й день катарального периода заболевания сначала на коже лица (1-й день), затем туловища (2-й день) и конечностей (3-й день), хотя у грудных детей периоды болезни укорочены. В ходе болезни происходит эволюция элементов сыпи, небольшие пятна (диаметром 3—5 мм) быстро увеличиваются до 10—15 мм, отдельные пятна (особенно на лице и верхних отделах туловища) сливаются в сплошную эритематозную поверхность; сыпь начинает угасать с 3-го дня высыпания в порядке ее появления на кожных покровах.

Кроме кори, данный вариант сыпи отмечается при болезни Кавасаки, инфекционной эритеме, вызываемой парвовирусом В19 (в начале и в конце заболевания), инфекционном мононуклеозе, трихинеллезе, многоморфной экссудативной эритеме, самой частой причиной которой в настоящее время считают вирус простого герпеса [1]. Многоморфная экссудативная эритема также может быть связана с лекарственной аллергией, системными заболеваниями, с микоплазменной, энтеровирусной инфекцией, опоясывающим герпесом, инфекциями, вызванными гистоплазмой, аденовирусом, ЭБВ, цитомегаловирусом, вирусами гепатита, парвовирусом В19, ВИЧ, хламидофилой пневмонии, сальмонеллой, микобактериями туберкулеза, дерматофии [9]. Многоморфная экссудативная эритема характеризуется симметричными высыпаниями на разгибательных поверхностях конечностей, которые постепенно захватывают проксимальные участки. Круглые пятнистопапулезные бляшки увеличиваются в размере, при этом становятся различимы три зоны — бурый центр окружен розовой отечной зоной, а она красным кольцом. В отличие от крапивницы, элементы держатся неделю и более, что при разной их давности создает картину многоморфности.

Болезнь Кавасаки — один из самых распространенных системных васкулитов в детском возрасте, который является в последние десятилетия ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. К диагностическим критериям болезни Кавасаки относятся следующие: поражение слизистой оболочки губ и полости рта (сухие, красные, потрескавшиеся губы, гиперемия ротоглотки, «малиновый язык»); изменения конечностей — эритема ладоней и подошв, плотность и отек кистей и стоп, шелушение кожи пальцев на 2—3 нед заболевания; 3) изменения сосудов глаз (гиперемия конъюнктивы); 4) шейная лимфаденопатия, увеличение хотя бы одного шейного лимфатического узла до 1,5 см и более; 5) полиморфная сыпь на коже, напоминающая сыпь при скарлатине или полиморфной эритеме; 6) повышение температуры тела до фебрильных цифр более 5 дней. Для запоминания основных симптомов болезни Кавасаки может быть полезно мнемоническое правило в соответствии с перечисленными критериями от первых букв симптомов на английском языке и акцентирующее внимание на поражении сердца: «My HEART» (англ. — мое сердце): М (mucous) — слизистые оболочки; H (hand) — руки; E (eye) — глаз; A (adenopathy) — аденопатия; R (rash) — сыпь; T (temperature) — температура. Для установления диагноза болезни Кавасаки должны присутствовать 5 из 6 критериев, обязательно включая лихорадку или четыре основных симптома обязательно в сочетании с коронарными аневризмами. Меньшее количество критериев при наличии признаков поражения сердца классифицируют как неполный (атипичный) синдром Кавасаки. Всем пациентам с подозрением на болезнь Кавасаки или диагностированной данной болезнью необходимо проведение эхокардиографии для выявления аневризм коронарных артерий.

Читайте также:  У кого была сыпь от фрисовом

К заболеваниям, редко сопровождающимся мелко-, крупнопятнистой экзантемой, относятся менингококковая инфекция (ранние стадии менингокоцемии), орнитоз, приобретенный токсоплазмоз, лептоспироз, синдром Джанотти—Крости (в продроме заболевания), аденовирусная, ВИЧ-инфекция. Редкой причиной заболевания с кореподобными высыпаниями является односторонняя латероторакальная экзантема (ОЛТЭ, синоним: асимметричная перифлексуральная экзантема). Высказываются предположения о возможной причинной связи ОЛТЭ с инфекциями, вызванными вирусами парагриппа, аденовирусами 2 и 3типов, парвовирусом В19 и ВГЧ 6 и 7 типов. В последние годы появились указания на возможную взаимосвязь ОЛТЭ с инфицированием ЭБВ [10].

Односторонняя латероторакальная экзантема, по мнению П.Г. Хегера (2013), относится к так называемым параинфекционным экзантемам, при которых возникающая кожная реакция иногда с многомесячным течением не является специфичной для определенного возбудителя. Параинфекционные экзантемы, вероятно, предполагают наличие еще точно не определенной индивидуальной предрасположенности больного. К параинфекционным экзантемам относят кольцевидные эритемы (центробежную и детского возраста), лихеноидный парапсориаз (связывают с инфицированием ЭБВ, цитомегаловирусом, стрептококком), розовый лишай (связывают с инфекцией ВГЧ 6 и 7 типов) [1].

К данной группе также можно отнести синдром Джанотти—Крости (детский папулезный акродерматит), развивающийося в ответ на многочисленные инфекционные агенты. Кроме известного вируса гепатита В, развитие данного синдрома возможно при инфицировании ЭБВ, аденовирусом, ротавирусом, вирусами гепатита А и С, респираторными вирусами, ВГЧ 6 типа и др. Определены пять обязательных диагностических критериев синдрома Джанотти— Крости: 1) мономорфные, плоские, розовые или коричневые папулы или папуловезикулы; 2) три из четырех возможных локализаций — щеки, ягодицы, разгибательные поверхности рук или ног; 3) симметричное распределение; продолжительность ≥10 дней; 5) критерии исключения — распространенное поражение кожи, шелушение [9]. Таким образом, синдром Джанотти—Крости, как и ОЛТЭ, по морфологическим признакам можно отнести к папулосквамозным заболеваниям, сопровождающимся усиленной пролиферацией эпидермиса и шелушением [1].

Полиэтиологическую природу имеет и внезапная экзантема. По данным разных автором, 75—90% случаев заболевания развивается в результате инфекции, вызванной ВГЧ 6 типа, 10—25% — в результате инфицирования ВГЧ 7 типа, редкой причиной заболевания являются энтеровирусы, например ECHO-16 [1, 2, 8].

С реактивацией ВГЧ 6 типа, ЭБВ и цитомегаловируса связывают также DRESS-синдром (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms — лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами; синоним: лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности — drug induced hypersensitivity syndrome, DIHS). К препаратам, которые могут вызывать развитие этого синдрома, относятся фенитоин (с частотой 1:1000—1:10 000), карбамазепин (1:3000), фенобарбитал. Кроме данных препаратов, развитие DRESS-синдрома возможно при использовании абакавира, аллопуринола, дапсона, ко-тримоксазола, ламотриджина, мексилетина, миноциклина, невирапина, сульфасалазина, стронция ранелата, доксициклина, цефтриаксона, целекоксиба, этамбутола. К типичным клиническим проявлениям этого синдрома относятся лихорадка, слабость, сыпь, лимфаденопатия и отек в области лимфатических узлов, гепатит (с частотой до 50%), гематологические нарушения (лейкоцитоз с эозинофилией). Кроме печени, могут поражаться другие внутренние органы — почки, легкие, толстая кишка, поджелудочная железа. Кожные поражения различны по степени тяжести и проявляются полиморфными высыпаниями, в редких случаях развитием синдрома Лайелла. Развитие этого синдрома обычно происходит в период от 3 нед до 3 мес от начала приема препаратов.

Предложены следующие диагностические критерии DRESS-синдрома: 1) пятнистопапулезные высыпания, появляющиеся через 3 нед и более после начала лечения определенными лекарственными средствами; 2) сохранение клинических симптомов после отмены причинно-значимого лекарственного средства; 3) лихорадка (температура тела больного выше 38°С); 4) нарушение функции печени (повышение уровня аланинаминотрансферазы > 100 Ед/л) или вовлечение других органов и систем; 5) наличие хотя бы одного из перечисленных измененных гематологических показателей: лейкоцитоз более 11109/л; атипичные лимфоциты свыше 5%; эозинофилия более 1,5×10 9 /л; 6) лимфаденопатия; 7) реактивация ВГЧ 6 типа, определяемая на 2—3 нед от начала симптомов по данным лабораторных исследований — серологических или полимеразной цепной реакции. Наличие всех 7 критериев подтверждает диагноз типичного DIHS; наличие 5 признаков расценивается как критерий для установления атипичного течения заболевания [11].

Пятнистая экзантема: эритема

Обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы (erythema). Они образуются в результате слияния крупнопятнистой сыпи, поэтому пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, рассматриваются как эритема. Данные первичные морфологические элементы типичны для инфекционной эритемы (в разгаре заболевания), лайм-боррелиоза, рожистого воспаления, эризепилоида, дерматофитии, кожной формы сибирской язвы, термических, ультрафиолетовых ожогов, системной красной волчанки («бабочка» на лице), дерматомиозита (периорбитальная лиловая эритема). Эритематозная «линейная» сыпь в виде линий длиной от 1 до -4 см типична для системного варианта ювенильного идиопатического артрита, или аллергосептического синдрома (прежнее название — субсепсис Висслера—Фанкони). Сыпь при данном заболевании нестойкая, усиливается или появляется на высоте лихорадки, в утренние часы, обычно локализуется на внутренней поверхности бедер, боковых поверхностях грудной клетки, не сопровождается зудом.

Инфекционная эритема получила свое название в связи с одноименной морфологией сыпи. Кожные симптомы заболевания выражаются в виде ярко-красной сыпи на щеках, при этом вокруг рта кожа бледная, что создает картину следов от пощечин. Удивительно, но у заболевших взрослых кожа щек не изменяется. Через несколько дней на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь, которая затем претерпевает обратное развитие, образуя «кружевной», сетчатый рисунок. Эти вторичные высыпания варьируют по выраженности и продолжительности. У некоторых больных транзиторная, рецидивирующая сыпь может наблюдаться неделями (до 100 дней и более). Такую сыпь трудно выявлять у детей негроидной расы, для которых своевременная диагностика может иметь особое значение, особенно если они страдают серповидноклеточной анемией (возможно развитие апластического криза). Установлению диагноза помогают жалобы на зуд в подошвах. Зуд, особенно на подошвах, может быть самым выраженным симптомом заболевания, хотя неясно, чем объяснить такую связь. Имеющийся у больных зуд служит причиной неправильного диагноза аллергии у некоторых больных.

У новорожденных и грудных детей причины эритемы, которая при распространении более чем на 90% площади кожных покровов получила название «эритродермия», многообразны и включают инфекции (врожденный кандидоз кожи, синдром стафилококковой обожженой кожи, синдром токсического шока), реакцию «трансплантат против хозяина» (проявление первичного иммунодефицита, редко бывает при вскармливании донорским грудным молоком), ихтиоз, атопический и себорейный дерматит. Отличительными чертами себорейного дерматита являются ранняя (обычно до 4-й недели жизни) манифестация с поражением интертригинозных областей и волосистой части головы у детей-неатопиков, находящихся на грудном вскармливании. Зуд для себорейного дерматита, в отличие от атопического, не характерен [1].

Также у новорожденных эритемой проявляется распространенное транзиторное состояние со стороны кожных покровов — простая эритема. В отличие от неонатальной эритродермии простая эритема проявляется реактивным покраснением кожи и возникает после удаления первородной смазки и первой ванны. Эритема усиливается на вторые сутки и постепенно исчезает к концу первой недели жизни. У недоношенных детей и новорожденных от матерей с сахарным диабетом эритема более выраженная и держится дольше — до 2—3 нед [13].

Геморрагическая сыпь

Геморрагические пятна образуются в результате выхода эритроцитов из сосудов в ткань кожи. К этой группе пятен относятся петехии — точечные кровоизлияния до 1—2 мм в диаметре, пурпура — множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы — кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Кардинальным отличием сосудистых (воспалительных) и геморрагических пятен является исчезновение первых при надавливании. Петехиальной сыпью сопровождаются бактериальные (менингококцемия, а также сепсис, вызванный Haemophillus influaenzae, Stahpylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae), вирусные (энтеровирусные, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусная инфекции, атипичная корь, геморрагические лихорадки), паразитарные (малярия) инфекции, риккетсиозы (пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф).

Петехиальные сыпи могут быть результатом прямой инвазии микроорганизмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или повреждения эндотелия сосудов иммунными комплексами. Геморрагическая сыпь — одно из проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при септических инфекциях. Больных детей с лихорадкой и петехиальной сыпью ввиду высокой вероятности системных бактериальных инфекций следует обследовать в первую очередь.

Из неинфекционных причин петехиальная сыпь типична для геморрагического васкулита, экхимозы для тромбоцитопении, тромбоцитопатии.

У новорожденных геморрагическую сыпь необходимо дифференцировать с телеангиэктазиями. Телеангиэктазии являются рудиментарными остатками эмбриональных сосудов, наблюдаются у 50% новорожденных. Они имеют вид пятен или полос с неровными границами бледно-розового цвета или красноватосинюшного цвета, представляющих собой локально расширенные мелкие сосуды кожи у новорожденных. Исчезают при надавливании в отличие от гемангиом. Излюбленная локализация — верхние веки, граница волосистой части головы и задней поверхности шеи. Лечения телеангиэктазии не требуют, проходят в большинстве случаев самостоятельно к 2 годам [13].

Папулезная экзантема

Папула (узелок) — ограниченный, возвышающийся над уровнем кожи твердый бесполостной первичный морфологический элемент до 1,5 см в диаметре с плотной или куполообразной поверхностью. Папула появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. При инфекционных болезнях папулезная экзантема является лишь кратковременной стадией развития элементов сыпи. По существу, нет инфекционных болезней, при которых была бы только папулезная сыпь в течение всего периода высыпаний. Папулы являются или компонентом в полиморфной сыпи, или стадией развития элементов. Именно такое место они занимают при брюшном тифе и паратифах, кори, ветряной оспе, клещевых риккетсиозах, чесотке. Папулы типичны для параинфекционных экзантем (синдром Джанотти—Крости, ОЛТЭ и др.), а также контактного дерматита.

Гораздо чаще папулезная экзантема отмечается при кожных заболеваниях, относящихся к группе папулезных дерматозов. К ним относятся болезни, характеризующиеся в зависимости от глубины поражения кожи эпидермальными папулами (псориаз, парапсориаз, красный отрубевидный лишай, бородавки, котагиозный моллюск, болезнь Дарье, или фолликулярный гиперкератоз), эпидермо-дермальными папулами (атопический дерматит, красный плоский лишай), дермальными папулами (фолликулярный муциноз, болезнь Фокса—Фордайса) [4]. Папулезный периоральный дерматит встречается у детей, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды через спейсер или небулайзер через маску, при нарушении гигиены. Редкой причиной диффузного папулезного или десквамативного дерматита с выраженной периорофациальной локализацией у детей в возрасте 3—4 мес является муковисцидоз [1].

Почти у 50% новорожденных встречаются мелкие (1—2 мм) беловатые папулы в области лба, щек, крыльев носа — милиумы. Высыпания являются транзиторными и проходят в течение нескольких недель. Милиумы представляют собой мелкие эпидермальные кисты. С такой же частотой у новорожденных детей выявляется и гиперплазия сальных желез, проявления и локализация схожи с милиумами, только папулы более выражены и с беловато-желтоватым оттенком, без признаков воспаления. Гиперплазия сальных желез вызвана стимуляцией фолликулов материнскими андрогенами, определяющими количество и размер сальных желез уже в первом триместре беременности. Она чаще наблюдается и (дольше) сохраняется у детей на грудном вскармливании из-за продолжающейся андрогенной стимуляции. Как правило, она разрешается через 4—6 мес [1].

Уртикарная экзантема

Волдырь — бесполостной элемент, возникающий в результате отека сосочкового слоя дермы. Это твердый, отечный, зудящий элемент, который существует несколько часов и исчезает бесследно. Уртикарные элементы являются основным проявлением крапивницы, которая может быть острая (продолжительностью менее 6 нед) и хроническая (более 6 нед). Целый ряд как острых, так и хронических инфекций может сопровождаться уртикарными элементами. К микроорганизмам, способным вызывать крапивницу, относятся вирусы (ЭБВ, вирус гепатита В, энтеровирусы, риновирусы, вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster), бактерии (Helicobacter pylori), простейшие (Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, трихомонады), гельминты (токсокара, эхинококк, фасциола, трихинелла, стронгилоидоз, филярии, шистосомы), грибы (Candida, Trichophyton). Кроме инфекционных факторов, потенциальными этиологическими факторами крапивницы являются пищевые продукты, добавки, консерванты, лекарственные препараты, химические вещества, аэроаллергены, вызывающие аллергическую крапивницу, а также физические, психогенные факторы, укусы насекомых, генетические дефекты. Уточнение этиологии крапивницы — сложная диагностическая задача, оно необходимо при хронической крапивнице. Высказываю предположение, что лишь 10—15% случаев крапивницы связаны с аллергическими факторами [1].

Бугорок — ограниченное, плотное, выступающее над поверхностью кожи бесполостное образование диаметром от 1—2 до 5—10 мм. Бугорки образуются в результате скопления в дерме специфического воспалительного инфильтрата, который, в отличие от папулы, отчетливо определяется при пальпации. Бугорок — это морофлогический эквивалент реакции гиперчувствительности замедленного типа, поэтому он характерен для инфекций, сопровождающихся данным феноменом: кожного лейшманиоза, лепры, кожного туберкулеза, третичного и позднего врожденного сифилиса, грибковых поражений кожи. Бугорки (узелки) являются одним из «больших» критериев ревматической лихорадки, встречающихся очень редко [12].

Узел — плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование. Достигает в размере 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, локализующиеся, как правило, на передних поверхностях голеней, называются узловатой эритемой. Узловатая эритема сопровождается воспалением подкожно-жировой клетчатки в септах между дольками (септальный панникулит). Это неспецифический симптом заболеваний разнообразной инфекционной и неинфекционной этиологии, который иногда также относят к группе глубоких аллергических васкулитов кожи.

Развитием узловатой эритемы могут сопровождаться заболевания, вызываемые β-гемолитическим стрептококком группы А, туберкулез, иерсиниозы, хламидиоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, корь, фелиноз, гельминтозы и протозойные инфекции.

Неинфекционные причины узловатой эритемы включают саркоидоз, неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, лейкозы, синдром Бехчета, прием сульфаниламидов, бромидов, оральных контрацептивов. Узловатую эритему необходимо дифференцировать с холодовым панникулитом, который возникает при переохлаждении в результате распада насыщенных жирных кислот, например при верховой езде, и характеризуется развитием узлов в области ягодиц и на внутренних поверхностях бедер («панникулит всадников»). В отличие от узловатой эритемы узлы при данном заболевании безболезненны [1].

Везикулезная и пустулезная экзантема Пузырек представляет собой полостной первичный морфологический элемент до 0,5 см в диаметре, содержащий прозрачную или геморрагическую жидкость, возникающий в результате отслойки эпидермиса. Обычно везикула является лишь одной из стадий в ряду сменяющих друг друга элементов экзантемы: пятно — папула — везикула — корка. Везикулезная сыпь наблюдается при заболеваниях, обусловленных вирусом простого герпеса, включая герпетиформную экзему Капоши, вирусом varicella-zoster (ветряная оспа и опоясывающий лишай), энтеровирусами (вирусная пузырчатка полости рта и конечностей). Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, или синдром «кисть—стопа—рот», получивший свое название по локализации морфологических элементов везикулезной сыпи, вызывается разными серотипами энтеровирусов: вирусами Коксаки А5, 7, 9, 10, 16, В 2, 5 и энтеровирусом 71 типа и др. [1]. Кроме того, данные морфологические элементы типичны для везикулопустулеза новорожденных, могут быть проявлением стафилодермии. Из неинфекционных болезней везикулезные элементы наблюдаются при различных формах дисгидроза, потнице, некоторых видах экзем.

В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок — пузырек с гнойным содержимым. Гнойнички характерны для кожных инфекций (импетиго, фурункулез), угрей, могут отмечаться при ветряной оспе в результате бактериального инфицирования.

Везикулами и пустулами у новорожденных проявляется так называемая токсическая эритема, которая относится к группе физиологических состояний со стороны кожных покровов. Данное состояние, сопровождающееся полиморфной пятнисто-папуло-везикуло-пустулезной сыпью, возникает обычно на вторые сутки жизни. Токсическая эритема может протекать волнообразно и самостоятельно бесследно разрешаться до 2-недельного возраста. Токсическая эритема регистрируется у 60% зрелых новорожденных, а у недоношенных детей, наоборот, встречается редко [1]. По другим данным, заболевание возникает у 10—20% новорожденных [13]. В этиологии заболевания выделяют избыточную реакцию кожной иммунной системы на первую колонизацию кожной поверхности непатогенными микроорганизмами. Высыпания располагаются чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже животе и лице. Иногда высыпания обильные и покрывают все тело [13]. При дифференциальной диагностике от опасной неонатальной эритродермии в первую очередь обращают внимание на общее состояние ребенка, которое не страдает, содержимое везикул стерильно, в мазках обнаруживаются многочисленные эозинофильные гранулоциты. Дифференциальный диагноз неинфекционных везикулопустулезных кожных изменений у новорожденных с темным цветом кожи необходимо проводить также с транзиторным пустулезным меланозом и детским акропустулезом [1]. К частым транзиторным состояниям у детей относятся и акне новорожденных (неонатальный пустулез головы), при котором в течение первой недели жизни выявляются маленькие красные пустулы на лице, после этого проходят самостоятельно [13].

Буллезная экзантема

Пузырь — элемент, морфологически подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (от 3 до 50 мм). Содержимое пузырей может быть серозным, кровянистым, гнойным. Буллезные дерматозы у новорожденных включают инфекционные заболевания (пузырчатку, или пемфигоид новорожденных, стафилококковой этиологии, эксфоллиативный дерматит Риттера, сифилитическую пузырчатку, стрептококковое буллезное импетиго) и генодерматозы (врожденный буллезный эпидермолиз, ихтиозиформная эритродермия Брока). Кроме того, пузыри наблюдаются при буллезных формах рожи, стафилострептодермий, ветряной оспы, сибирской язвы, тяжелых аллергодерматозах (буллезные формы многоморфной экссудативной эритемы, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайела), герпетиформном дерматите Дюринга, ассоциированном с целиакией.

Тщательное выявление и детальное описание морфологических элементов — ключ к своевременной правильной диагностике инфекционных и неинфекционных экзантем у детей (табл.).

источник