Рвотный центр расположен симметрично в области ретикулярной формации продолговатого мозга. Он получает афферентные волокна от следующих образований:
1) коры лимбической системы. Тошнота и рвота возникают под влиянием психических раздражителей (неприятные запаха внешний вид и т.д.) Рвота может развиваться также на вид дои запах неприятных (в том числе цитотоксичаских) лекарственных препаратов;
2) хеморецепторной триггерной зоны;
3) солнечного сплетения. Нейроны солнечного сплетения замыкают дугу рвотного рефлекса (в том числе, рвотного рефлекса, возникающего при надавливании на корень языка);
4) спинного мозга. Спинно-ретикулярные волокна способствуют возникновению тошноты и рвоты при механических повреждениях;
5) вестибулярной системы. Тошнота и рвота возникают при вестибулярных нарушениях и болезни движения (укачивании).
Точно неизвестно, какие медиаторы принимают участие в патогенезе возникновения рвоты. Выявлено, что в хеморецепторной триггерной зоне находится много дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТ3) рецепторов, а в передаче возбуждения от вестибулярного аппарата к рвотному центру участвуют хо-линергические и гистаминергические синапсы.
Ахтивация рвотного центра приводит к возбуждению блуждающего нерва и спинальных мотонейронов (стимулируют мышцы брюшной стенки), участвующих в координации рвотного акта. Антиперистальтические движения кишечника приводят к поступлению кишечного содержимого в желудок. Происходит закрытие голосовой щели, дыхание задерживается (это приводит к изоляции дыхательных путей от рвотных масс). Пищеводно-желудочный сфинктер расслабляется, а сильные сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса способствуют извержению содержимого желудка наружу через рот.
Рвота, связанная с применением лекарств. Цитотоксические противоопухолевые средства отличаются по своей способности вызывать рвоту. Выраженным эметогенным действием обладают препараты платины (например, цисплатин). Способность противоопухолевых препаратов вызывать рвоту, вероятно, связана с их стимулирующим воздействием на хеморецепторы триггерной зоны, поэтому для предупреждения рвоты при проведении химиотерапии опухолей применяют антагонисты дофаминовых рецепторов. Метеразин (прохлорперазин) является производным фенотиазина, препарат широко применяют в качестве противорвотного средства. Он оказывает менее выраженное седативное действие, чем аминазин, но может вызвать экстрапирамидные расстройства (подобно всем типичным нейролептикам; см. главу 27). Метоклопрамид (церукал) является антагонистом D2-рецепторов, оказывает прокинетическое действие (см. главу 13). Вместе с тем препарат увеличивает абсорбцию многих лекарственных средств из кишечника. Способность метоклопрамида повышать абсорбцию анальгетиков может быть использована при мигрени. Побочные эффекты при применении препарата отмечаются редко, иногда возникает выраженная дискинезия (обычно у молодых людей и женщин). Сходным с метоклопрамидом действием обладает домперидон (мотилиум). Препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому практически не оказывает седативного эффекта и не вызывает экстрапирамидных нарушений. Антагонисты 5-НТ3-рецепторов (например, ондансетрон) не обладают побочными эффектами антагонистов D2-дофаминовых рецепторов, но могут вызвать появление запоров и головную боль. Клиническая практика показывает, что при сильной рвоте, связанной с применением высоко эметогенных цитостатиков, наиболее эффективным является внутривенное введение противорвотных средств — таких, как метоклопрамид и дексаметазон. Для предупреждения рвоты, связанной с применением цисплатины, применяют комбинацию ондансетрона и дексаметазона. Механизм противорвотного действия дексаметазона не известен.
Болезнь движения (в том числе морская, воздушная болезнь и др.) встречается достаточно часто. Укачивание характеризуется появлением холодного пота, бледности кожных покровов, тошноты и рвоты. Клинические признаки болезни развиваются относительно медленно, но в конечном счёте приводят к появлению рвоты, после которой часто отмечается временное улучшение самочувствия. Продолжительное воздействие факторов, провоцирующих развитие болезни движения (например, при длительном путешествии на корабле), способствует развитию адаптации. Обычно признаки морской болезни исчезают после 4 дней воздействия укачивающих факторов. Предполагают, что болезнь движения возникает вследствие рассогласования сенсорной информации (в частности сигналов зрительной и вестибулярной систем). Механизм возникновения этой болезни изучен недостаточно, но проявления болезни исчезают после лабиринтэктомии или резекции части мозжечка.
Положительный эффект при болезни движения оказывают действия пациентов, уменьшающие рассогласование зрительной и вестибулярной информации. Так, например, для уменьшения укачивания при морской болезни желательно зафиксировать взгляд на горизонте (находясь на палубе корабля) или закрыть глаза (в закрытом помещении), вместе с тем необходимо избегать резких поворотов головы. Скополамин (гиосцин) является одним из наиболее эффективных препаратов, предупреждающих развитие болезни движения. Скополамин относится к группе м-холиноблокаторов, при его применении отмечается развитие таких побочных эффектов, как сонливость, сухость во рту и нарушение зрения. Циннаризин (стугерон) обладает антигистаминной активностью. По противорвотной активности напоминает скополамин, но вызывает меньше нежелательных эффектов. Препарат следует принимать за 2 часа до ситуации, провоцирующей появление тошноты и рвоты.
Вестибулярные нарушения. Рвота может быть обусловлена перевозбуждением лабиринтного аппарата. Основным симптомом вестибулярных нарушений является головокружение (ощущение вращения окружающей обстановки), связанное с повышением активности симпатической нервной системы, сопровождающееся тошнотой и рвотой.
Выраженное головокружение с тошнотой и рвотой часто наблюдается при остром лабиринтите (обычно возникает как осложнение вирусных инфекций). Приступы резкого головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением слуха и звоном в ушах, отмечаются при болезни Меньера. Их появление связано с повышением давления эндолимфы в лабиринте внутреннего уха. В межприступный период заболевания глухота и звон в ушах сохраняются и постепенно усиливаются. При вестибулярных нарушениях применяют антигистаминные средства (циннаризин, циклизин) и фенотиазины (аминазин, метеразин). При болезни Меньера используют также бетагистин — препарат, понижающий давление эндолимфы в лабиринте.
Беременность. При беременности противорвотные средства должны использоваться только при выраженной тошноте и сильной рвоте, так как они могут оказать нежелательное воздействие на плод. Считается, что при беременности является безопасным применение прометазина.
источник
На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты, предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения, создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.
Рвота — это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов: тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного «носогубного треугольника», тахикардии, расширения зрачков, потливости. Рвотные позывы характеризуются ритмичными синхронными движениями диафрагмы, брюшных и наружных межреберных мышц, в то время когда рот и голосовая щель остаются закрытыми. В фазе постизвержения сохраняются признаки вегетативных и висцеральных реакций, которые постепенно утихают и возвращают пациента в состояние покоя с остаточной тошнотой или без нее. В ряде случаев после рвоты тошнота прекращается. Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочно-кишечных и брюшных мышц.
Такая координация контролируется центром рвоты. Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно-кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга. Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющими эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо- и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр. Рвотный центр возбуждается также от афферентных импульсов, исходящих из слизистой оболочки желудка через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв. Кроме того, афферентные импульсы могут возникать из вестибулярного аппарата через нервные окончания слухового нерва, особенно при индивидуальной слабости этого аппарата в случаях укачивания в транспорте. Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5-HT3) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако пусковым фактором развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema, которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты. Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне противорвотных средств.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8700 — 
| 7123 — 
или читать все.
источник
Внезапно возникающая тошнота и прочие позывы логично не может объяснить человек, не имеющий медицинского образования. За подобные реакции организма отвечает рвотный центр. Именно от него и исходят все «приказы», которые сложно понять, на первый взгляд здоровому человеку.
Сам по себе рвотный центр головного мозга, считается второй структурой отвечающей за тошноту и рвоту. Согласно медицинским описаниям, он является скоплением эффекторных ядер получающих импульсы из различных систем жизнедеятельности организма. Чаще всего рвотный центр получает импульсы от:
- Сердечно-сосудистой системы.
- Гипоталамуса.
- Обонятельного ядра.
- Миндалевидного тела
- Хеморицеторной тригерной зоны.
- Симпатических и вагусных импульсов из кишечника.
Стимуляция, каждой из вышеприведённых структур может с лёгкостью вызвать рвоту. Индукция рвоты может происходить под воздействием различных стимулов: гормонально-стрессовых, обонятельных, болевых, эмоционально-упреждающих. Именно они воздействуют на ядра рвотного центра головного мозга, что вызывает и последующие реакции организма. Природа визуальных стимулов, способных вызывать рвотные позывы, до сих пор не изведана.
Если быть точными и стремиться найти полноценный ответ на вопрос: «Где находится рвотный центр?», то можно получить не вполне понятный ответ. Рвотный центр расположен в околожелудочковой области в каудальном конце четвёртого желудочка мозга. Так как в данной области не наблюдается достаточный геметаэнцифалический барьер, что благоприятно отражается на определении рвотных агентов появляющихся в спинномозговой жидкости и в общем кровотоке. Подобное расположение рвотного центра оправдано, так как он имеет отличные связи с эфферентными подлежащими структурами, ядром одиночного пути и прочими соединениями.
В связи с тем, что данные области мозга являются сложными структурами, то они получают реакции от волокон блуждающего нерва и желудочно-кишечного тракта. Именно они являются главными источниками вызывающими рвотный рефлекс. Их активное воздействие влияет на рвотный центр и приводит к стимуляции дальнейших рефлексов организма.
Рвотный рефлекс возникает в тригеррной зоне буквально запускающей механизм. Есть два механизма возбуждения рвотного центра: рефлекторный и центральный. Центральный механизм действуют напрямую, поэтому именно это и есть пусковая зона рвотного центра. Рефлекторное воздействие имеет периферическое воздействие.
Она является ключевой структурой отвечающей за опосредование тошноты и рвоты. Триггер зона рвотного центра за счёт эффективных связей подлежащего центра может мгновенно вызывать рвоты либо, под действием медикаментозных препаратов блокировать их.
Рвотный центр имеет сильное воздействие на организм человека. Достаточно изучив его, фармацевты изобрели немало препаратов способных с лёгкостью блокировать его «команды». Стоит учитывать, что приём медикаментов, для приостановления рвотных позывов при каждом конкретном случае свой. Если в рвотный центр пришёл сигнал от сердечно-сосудистой системы, то препараты предупреждающие появление сигналов от желудочно-кишечного тракта здесь не сработают. Мозг человека утроен очень не просто и стопроцентно предупредить дальнейшие позывы, будет проблематично. Для того, чтобы определить, по какой причине столь активно срабатывает рвотный центр, необходима консультация специалиста.
источник
… тошнота и рвота – это не только симптомы целого ряда функциональных и органических расстройств, они осложняют течение многих заболеваний, а тяжелая рвота может быть опасна для жизни; этим определяется клиническое значение тошноты и рвоты.
… каждый случай тошноты и рвоты требует индивидуального подхода.
• тошнота — неприятное ощущение в подложечной области; обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом
• рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу
Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.
Рвоту следует отличать от срыгивания (регургитации), которое относится к выбросу пищи в отсутствие тошноты и без сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы, являющихся частью рвотного акта. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или при сочетании с пептической язвой, обычно в случае развития пилороспазма.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
В головном мозге располагаются две области, ответственные за возникновение рвоты:
1. рвотный центр – расположен в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты; рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов
2. хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга — анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера — хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами; активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость
Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. На рвотный рефлекс влияют более высокие отделы ствола мозга и корковые центры. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр. В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.
Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы:
• эфферентный путь рвоты — диафрагмальный и блуждающий нервы
• афферентный путь рефлекторной дуги представлен чувствительными волокнами блуждающего нерва
Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох:
•надгортанник закрывается, обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной
•мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны
•сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии
•сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки наступает при плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе
•создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка
•часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок
Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты:
• центральная тошнота возникает непосредственно при раздражении рвотного центра (психогении, структурные поражения центральной нервной системы)
• рефлекторная тошнота отмечается при ваготонии (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.)
• гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов
Характерные особенности основных вариантов рвоты:
• рвота центрального происхождения — характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты
• гематогенно-токсическая рвота — характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью
• желудочная рвота — рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 минут — 1,5 часа после еды), приносит облегчение
• стенотическая рвота — возникает периодически 1 раз в 2-3 дня, иногда и каждый день; рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи; больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей
• каловая (фекалоидная) рвота — особенность рвоты — вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом
• пищеводная рвота , содержимое которой — разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов; обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты
Причиной рвоты могут быть:
• заболевания желудочно-кишечного тракта
— аномалии желудочно-кишечного тракта: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки, мальротационные синдромы
— инородное тело пищевода, желудка, кишечника
— острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция, перитонит; кровотечение из ЖКТ: появление крови в желудке, независимо от причины, может вызвать тошноту и рвоту
— хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника
— нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия
— инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения; общие инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно, особенно у детей (ЛОР-органов, легочные, мочевые, центральной нервной системы)
• поражения центральной нервной системы
— повышение внутричерепного давления (опухоль, энцефалит, гидроцефалия), мигрень, черепно-мозговая травма
— поражения лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением
• заболевания сердечно-сосудистой системы : артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда (особенно задней стенки и трансмуральный) и хроническая застойная сердечная недостаточность
• обменные и эндокринные расстройства : диабетический кетоацидоз, надпо-чечниковая недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и гиперпаратиреоз, фенилкетонурия, лактатацидоз, органические ацидурии, галактоземия, непереносимость фруктозы, тирозиноз
• онкологические заболевания , особенно в далеко зашедшей стадии
• лекарственные средства и токсические вещества
• психогенная тошнота и рвота — она подразделяется на следующие варианты:
— рвота вследствие повышенной тревоги — как проявление страха перед какими-либо важными событиями
— реактивная рвота — неприятные ассоциации: колбаса — фекалии, вино — кровь, макароны — черви и т. п.
— невротическая рвота — проявляется в двух вариантах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций
— психотическая рвота — при психозах
• циклическая рвота — это редкое расстройство, характеризующееся тяжелыми приступами рвоты (иногда только тошноты), возникающими через определенные интервалы, при хорошем самочувствии в промежутках между приступами; возникает обычно в детском возрасте (чаще всего в возрасте 5 лет) и сохраняется в зрелом; это состояние часто сопровождается головными болями; возможно, это вариант мигрени
. рвота, которая возникает при мыслях о еде, или которая не связана с приемом пищи, говорит о психогенных причинах, также как и наличие в семье функциональных расстройств подобного характера; следует подробнее расспросить пациента о взаимосвязи между рвотой и стрессовыми событиями, потому что в некоторых случаях пациенты могут эту взаимосвязь не осознавать
«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются:
• подростковый возраст — рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе от 10 до 14 лет, и с возрастом частота случаев рвоты снижается
• пол — у мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин; вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла
• синдромом «укачивания» , имеющийся у пациентов в анамнезе (у них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса)
• тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций – у лиц с повышенной эмоциональной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникает чаще
• ожирение — имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением — это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома
• хирургическое вмешательство — частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства — наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки, а также после лапароскопии, при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии; частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе); причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра
• проведение наркоза — отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза — большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны
Осложнения рвоты могут быть следующие:
•разрыв пищевода — синдром Бурхаве
•кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки — синдром Меллори-Вейса
•дегидратация
•дефицит питания
•кариес зубов
•метаболический ацидоз
•гипокалиемия
•аспирационная пневмония
ДИАГНОСТИКА
Тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента:
• время появления рвоты – время суток, в которое возникает рвота, связь с приемом пищи или другими экзогенными факторами — рвота, развивающаяся преимущественно по утрам, часто наблюдается в ранние сроки беременности, при уремии и при синдроме внутричерепной гипертензии; алкогольный гастрит обычно сопровождается развитием рвоты в ранние утренние часы (так называемая сухая рвота); рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита; с другой стороны, рвота, возникающая через 4-6 ч (или более) после приема пищи и сопровождающаяся выбросом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника); однако при задержке пищи в желудке рвота может развиваться и в более ранние сроки (30-90 мин) после приема пищи
• сопутствующие жалобы и симптомы – например, для острого аппендицита и аппендикулярного инфильтрата характерно возникновение рвоты на фоне разлитых или локализованных (инфильтрат) болей в животе; перитонит в токсической стадии сопровождается рвотой в сочетании с болью в животе и симптомами раздражения брюшины
• оценка характера рвотных масс — если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то непроходимость может быть обусловлена язвой; отсутствие свободной соляной кислоты более характерно для рака желудка; гнилостный запах рвотных масс отражает действие бактерий на содержимое кишечника, такая рвота может наблюдаться при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните или при наличии желудочно-кишечного свища; при длительной рвоте, в содержимом желудка часто присутствует желчь — это не имеет значения, если только желчь не обнаруживается постоянно в рвотных массах в большом количестве, в последнем случае это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печеночно-поджелудочной ампулы; наличие крови в содержимом желудка обычно означает кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки
Инструментальные методы исследования:
•фиброэзофагогастродуоденоскопия
•рентгенография верхних отделов желудлочнокишечного тракта как с контрастированием, так и без контрастирования
•УЗИ органов брюшной полости
У женщин детородного возраста надо провести тесты на беременность .
Лабораторная диагностика:
•проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза
• биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы
• копрологическое исследование
Дополнительные методы исследования:
•измерение АД, ЭКГ
•ультразвуковое исследование и КТ/МРТ головного мозга и др.
•иногда необходимы общий анализ мочи, токсикологическое исследование, посевы, а также исследование функции эндокринных желез — уровень ТТГ и тиреоидных гормонов , уровень кортизола утром натощак
•исследование per rectum
Классификация противорвотных препаратов:
• противорвотные средства центрального действия :
— антагонисты серотониновых рецепторов
— антагонисты дофаминовых рецепторов
— нейролептики
• препараты других групп, оказывающие противорвотное и противотошнотное действие :
— блокаторы гистаминовых H1-рецепторов
— транквилизаторы
В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия. Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения. Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты. Антигистаминные препараты , дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты и рвоты, к их побочным воздействиям следует отнести седативный, гипотензивный эффекты, а также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид) могут с большим успехом, чем фенотиазины, применяться для устранения выраженных тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен нежелательного действия метоклопрамида на центральную нервную систему, однако возможно удлинение интервала при его приеме. Ондансетрон (блокатор серотониновых рецепторов) и дронабинал применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин также иногда эффективен в лечении пареза желудка.
источник
Тошноту и рвоту опосредуют как центральные, так и периферические системы. ричины рвоты дают важнейшую информацию о стимулах, влияющих на рвотный рефлекс, хотя точная последовательность событий и механизмы передачи, опосредующие рефлекс, остаются во многом неизвестны. Однако ключевые структуры и пути к настоящему времени выяснены, в основном в результате исследований, проведенных на животных (изучение центральных и периферических нервных поражений, введение лекарственных веществ в различные отделы головного мозга, электрофизиологическая стимуляция отдельных участков мозга).
Хеморецепторная триггерная зона представляет собой ключевую структуру, опосредующую тошноту и рвоту и расположенную в area postrema — околожелудочковой области в каудальном конце четвертого желудочка мозга. Здесь отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в связи с чем эта область идеально подходит для определения рвотных агентов как в общем кровотоке, так и в спинномозговой жидкости. Поражение ХТЗ устраняет рвотную реакцию на многие рвотные средства. Area postrema имеет многочисленные афферентные и эфферентные связи с подлежащими структурами, желатинозным подъядром и ядром одиночного пути.
Эти области мозга также представляют собой важные структуры, осуществляющие рвотный рефлекс, и вместе с area postrema получают афферентацию через волокна блуждающего нерва от ЖКТ — главного источника стимулов, вызывающих рвоту.
Рвотный центр — это вторая главная структура, опосредующая тошноту и рвоту. Более точно ее описывают как скопление эф-фекторных ядер, а не отдельную область мозга. Основную импульсацию этот центр получает из следующих систем:
• хеморецеторной триггерной зоны;
• вагусных и симпатических импульсов из кишечника;
• сердечно-сосудистой системы;
• различных ядер лимбической системы мозга (например, обонятельного бугра, миндалевидного тела, гипоталамуса и вентрального таламического ядра).
Электрическая стимуляция всех этих структур способна вызвать рвоту. Ядра лимбической системы мозга могут участвовать в индукции рвоты различными стимулами: обонятельными, эмоционально-упреждающими, гормонально-стрессовыми и болевыми. Локализация структур, ответственных за восприятие визуальных стимулов, инициирующих рвоту, остается неизвестной.
Области мозга ответственные за возникновение чувства тошноты. Данные области определить трудно, т.к. тошнота — субъективное ощущение, и ее модели на животных не существует. Применение неинвазивных источников магнитного изображения показало, что у добровольцев с тошнотой, индуцированной ипекакуаной или вестибулярной стимуляцией, имеет место активация нейронов коры в области нижней лобной извилины. Активацию, вызванную ипекакуаной, но не вестибулярной стимуляцией, подавлял антагонист рецептора 5-НТ ондансетрон. Следовательно, эта область мозга играет существенную роль в чувстве или ощущении тошноты.
Иногда позывы к рвоте, рвота или отрыжка требуют неотложной медицинской или хирургической помощи. Поводами для оказания неотложной помощи могут быть:
• позывы к рвоте или рвота, вызванные серьезной внутричерепной патологией или кишечной непроходимостью;
• потеря жидкости у детей, которая грозит дегидратацией;
• повреждения ткани пищевода в результате сильных позывов к рвоте или рвотных движений;
• недавний прием пищи пациентом, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии. Требуется неотложная хирургическая помощь. Такая ситуация нередко ведет к гибели беременных;
• дефект рвотного рефлекса у пациента, обусловливающий высокий риск развития аспирационной пневмонии;
• неукротимая рвота беременных.
источник
Опубликовано в журнале:
Фарматека »» №1, 2005
Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А.С. Прянишникова, А.Н. Иванов, Е.Ю. Лопатина, Е.Н. Шерегова, З.В. Бекузарова, Е.Н. Щербина
Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Москва
Рвота и тошнота возникают при многих патологических состояниях, могут приводить к опасным осложнениям и потому имеют большое клиническое значение. В формировании ощущения тошноты и в реализации рвотного акта участвуют две структуры продолговатого мозга: рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона. Соответственно существует и два механизма тошноты и рвоты. Сигналы из желудочно-кишечного тракта и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, подкорковых структур и корковых центров напрямую стимулируют рвотный центр. Опосредованная стимуляция связана с активацией триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр. Активаторами триггерной зоны являются уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, инфекции, лучевая терапия и лекарственные средства. Существует несколько групп противорвотных средств, при выборе которых следует учитывать механизмы тошноты и рвоты. Наиболее широко в лечении тошноты и рвоты применяется метоклопрамид (Церукал). Церукал эффективен как при первичных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так и при активации триггерной зоны лекарственными средствами, лучевой терапией и рядом токсических веществ. Приведены рекомендации по применению Церукала.
Тошнота и рвота – это не только симптомы целого ряда функциональных и органических расстройств. Они осложняют течение многих заболеваний, а тяжелая рвота может быть опасна для жизни. Этим определяется клиническое значение тошноты и рвоты.
Рвотный акт включает три фазы: тошноту, позывы к рвоте и саму рвоту [3]. Тошнота – это чрезвычайно неприятное ощущение в области глотки или в эпигастрии, которое предшествует рвоте. При тошноте тонус желудка снижен, перистальтика или отсутствует или сильно замедлена. В то же время тонус двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки повышается, происходят дуоденогастральные рефлюксы. При позывах к рвоте во время вдоха при закрытом рте отмечается судорожное сокращение дыхательных мышц и диафрагмы, а во время выдоха – передней брюшной стенки. При этом тонус антрального отдела желудка повышается, а тела и кардиального отдела – снижается. Сама рвота – это сложная последовательность непроизвольных висцеральных и соматических рефлексов. Во время рвоты энергично сокращаются мышцы брюшной стенки и диафрагмы, интраабдоминальный отдел пищевода перемещается в грудную клетку, тонус мышц дна желудка снижается, открывается нижний пищеводный сфинктер, привратник сокращается и содержимое желудка выбрасывается в пищевод и далее в полость рта. При этом закрывается надгортанник и происходит остановка дыхания, что препятствует попаданию рвотных масс в дыхательные пути. При тошноте и рвоте нередко появляются признаки нарушения вегетативной активности: усиленное слюноотделение, бледность кожных покровов, потливость. У ряда больных отмечаются нарушения сердечного ритма: при тошноте – тахикардия, при позывах к рвоте – брадикардия.
За рвотный акт отвечают две функционально различные структуры продолговатого мозга: рвотный центр в латеральной ретикулярной формации и хеморецепторная триггерная зона в ромбовидной ямке на дне четвертого желудочка. Главную роль играет рвотный центр: именно он служит коллектором афферентации и координирует деятельность скелетных и гладких мышц, участвующих в рвоте. Хеморецепторная триггерная зона лишь запускает рвотный акт, посылая импульсы к рвотному центру.
Известно два механизма тошноты и рвоты. Первый связан с поступлением рвотных стимулов непосредственно в рвотный центр. Так, по афферентным вагусным и симпатическим волокнам к рвотному центру поступают импульсы от желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, из таламуса, гипоталамуса и корковых центров. Двигательные импульсы от рвотного центра идут к диафрагме по диафрагмальным нервам, к межреберным и брюшным мышцам по спинномозговым нервам, а к гортани, глотке, пищеводу и желудку – по блуждающим нервам. Второй механизм связан со стимуляцией хеморецепторной триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр и активируют его. Стимуляторами хеморецепторной триггерной зоны являются лекарственные препараты, уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, эндотоксины грамположительных бактерий, лучевая терапия и др. Хотя медиаторы, которые выделяются в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре, изучены недостаточно, имеются четкие доказательства, что дофамин играет значительную роль в возникновении рвоты. Кроме дофамина в формировании акта рвоты участвуют серотонин, ангиотензин II, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, гастрин, вещество Р, антидиуретический гормон [3, 5].
Этиология и диагностика
Поскольку рвота и тошнота могут быть вызваны множеством причин, диагностика начинается со сбора анамнеза. Прежде всего, оценивают продолжительность симптомов, время появления рвоты по отношению к приему пищи, взаимосвязь рвоты и боли, запах и содержимое рвотных масс.
Остро возникшие тошнота или рвота обычно вызваны инфекциями, особенно ЖКТ, пищевыми и иными отравлениями, лекарственными средствами, беременностью, травмой головы и часто сочетаются с висцеральной болью. Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты предполагают механическую обструкцию ЖКТ, моторные расстройства желудка, в частности парез метаболической или эндокринной этиологии, повышение внутричерепного давления, а также психогенные расстройства. Рвота во время приема или сразу после приема пищи обычно встречается при психогенных нарушениях, реже – при язве канала привратника, особенно если имеется отек или спазм последнего. Рвота на поздних сроках после еды (через час и позже), особенно если она повторяется, типична для обструкции выходного отдела желудка или его моторных расстройств, таких как диабетический и постваготомический гастропарез. Тошнота и рвота в ранние утренние часы до еды характерна для беременности, но может встречаться у больных после гастрэктомии в результате накопления в желудке желчи, при уремии, алкоголизме, а также при повышенном внутричерепном давлении. Рвота часто уменьшает боль при язвенной болезни, но не при хроническом панкреатите и заболеваниях желчных путей. Переваренная пища в рвотных массах указывает на обструкцию выходного отдела желудка, а также высокую обструкцию тонкой кишки или тяжелый гастропарез. Рвота свежей непереваренной пищей предполагает патологию пищевода, в частности ахалазию, а также дивертикул Ценкера. Рвота кровью или кофейной гущей – признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Присутствие в рвотных массах желчи говорит о недостаточности привратника и исключает обструкцию выходного отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, но может свидетельствовать и о дистальной дуоденальной или верхней еюнальной обструкции (чаще всего функционального генеза).
Лихорадка, потеря веса, нарушения менструального цикла, желтуха, головная боль, боль в груди, хирургические вмешательства и другие факторы в анамнезе могут быть полезны в постановке диагноза. Важную роль играет физикальное исследование живота. При обследовании необходимо оценить тяжесть рвоты с учетом ее осложнений, которые включают метаболические и электролитные нарушения, нарушения питания, повреждения пищевода и желудка, заболевания зубов, а также кровоизлияния в кожу лица и шеи. Особенно важен прогноз потери массы тела и обезвоживания. Уточняют тяжесть электролитных нарушений, в первую очередь гипокалиемии, гипохлоремии, метаболического алкалоза. Большую роль в выявлении причин тошноты и рвоты играют рентгенологическое исследование органов пищеварения, эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия. В ряде случаев требуется неврологическое исследование, включая компьютерную томографию головы и оториноларингологическое исследование, иногда – консультация психиатра.
Тошнота и рвота наблюдаются при хирургических заболеваниях, которые обозначаются как острый живот. При хронических заболеваниях органов пищеварения тошнота и рвота возникают при нарушениях моторики ЖКТ, прежде всего благодаря повышению давления в любом полом органе (гастростаз, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки, патология фатерова сосочка, сфинктера Одди с повышением давления в желчных и панкреатических протоках, при любом виде кишечной непроходимости).
Известно, что для рецепторов блуждающего нерва в слизистой оболочке проксимальных отделов ЖКТ (глотка, нижний отдел пищевода, привратник, двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки) характерен самый низкий порог раздражения. Поэтому расстройства моторики пищевода, желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, проявляющиеся эвакуаторными нарушениями, характеризуются появлением тошноты, отрыжки и рвоты [10]. Нередко при заболеваниях ЖКТ тошнота и рвота связаны с циркуляцией в крови эндогенных и экзогенных токсинов (например, при заболеваниях печени, поджелудочной железы, избыточном росте бактерий в кишечнике).
Одна из самых частых причин тошноты и рвоты – прием лекарственных средств. По механизму действия их можно разделить на две группы: препараты, действующие как агонисты дофамина, и препараты, повреждающие слизистую ЖКТ. Особенно важна проблема тошноты и рвоты у больных, получающих противоопухолевые средства. Большинство таких препаратов непосредственно стимулируют хеморецепторную триггерную зону, поэтому тошнота и рвота возникают в первые 2–6 часов после их введения. Если же тошнота и рвота возникают через 12 и более часов после введения противоопухолевых средств, то следует предположить, что они не действуют на хеморецепторную триггерную зону, а вызывают выделение в тонкой кишке большого количества серотонина, активирующего рвотный центр. Кроме того, ряд препаратов может стимулировать выделение серотонина в самой хеморецепторной триггерной зоне.
В гастроэнтерологической практике тошнота и рвота являются важнейшим симптомом гастростаза. Механизмы, замедляющие опорожнение желудка, включают снижение тонуса тела желудка, нарушение частоты или амплитуды перистальтики, повышение тонуса привратника и дуоденостаз, приводящий к расстройству антродуоденальной координации [10]. Основными причинами гастростаза являются язвы, рубцовые изменения и опухоли желудка, атрофический гастрит, ваготомия, сахарный диабет, поражения ЦНС, дерматомиозит, висцеральная миопатия, гипотиреоз, идиопатическая псевдообструкция кишечника, нервная анорексия, беременность, острые инфекции, метаболические расстройства, лекарственные средства (опиоиды, антихолинергические средства, леводопа, психотропные препараты, гидроокись алюминия) [9].
Тошнота и рвота могут быть проявлениями синдрома верхней брыжеечной артерии [8], который обусловлен сдавлением двенадцатиперстной кишки, ведущим к расширению проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки и желудка.
Лечение рвоты начинают с коррекции водно-электролитных нарушений (инфузионной терапии). Одновременно уточняют причину рвоты и, если позволяет состояние больного, проводят этиологическое лечение. В тех случаях, когда причина тошноты и рвоты неизвестна или когда этиологическое лечение невозможно, используют противорвотные средства. При выборе противорвотного средства учитывают его эффективность, причину рвоты, индивидуальные особенности больного и побочные эффекты. Существует несколько групп противорвотных средств [6, 7].
Антихолинергические средства, в частности скополамин, эффективны при тошноте и рвоте, вызванной укачиванием. Эти препараты назначают перед поездками на автомобиле, морском транспорте, а также при вестибулярных расстройствах (например, при синдроме Меньера). При тошноте и рвоте другого генеза эти средства малоэффективны.
Нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин, галоперидол) эффективны в лечении тошноты и рвоты, которые обусловлены лекарственными средствами, лучевой терапией и при гастроэнтерите. Они оказывают антигистаминный и антихолинергический эффект, а также блокируют D2-рецепторы дофамина в хеморецепторной триггерной зоне и уменьшают афферентные сигналы к рвотному центру. Однако они вызывают ряд побочных эффектов, в т. ч. сонливость, ортостатическую гипотонию. Кроме того, эти средства гепатотоксичны.
Н1-блокаторы эффективны при тошноте и рвоте, обусловленных вестибулярными нарушениями, при укачивании, а также при беременности, уремии и в послеоперационном периоде. Эти препараты не действуют на хеморецепторную триггерную зону и потому неэффективны при рвоте, вызванной другими причинами, в частности лекарственными средствами и заболеваниями ЖКТ.
Блокаторы серотониновых рецепторов – ондансетрон, гранисетрон, трописетрон – блокируют 5-НТ3-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, а также увеличивают освобождение ацетилхолина в ЖКТ. Данная группа препаратов используется в лечении больных, получающих химио- и лучевую терапию. Эффективность их существенно повышается при сочетании с дексаметазоном, вводимым внутривенно.
Блокаторы дофаминовых рецепторов. Основные представители – метоклопрамид (Церукал) и домперидон. Механизм действия Церукала основан на блокаде центральных и периферических D2-рецепторов. Кроме того, этот препарат стимулирует холинорецепторы с высвобождением ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Обнаружено также, что Церукал, особенно при внутривенном введении, обладает свойствами агониста 5-НТ4— и антагониста 5-НТ3-рецепторов. Прокинетические эффекты Церукала реализуются, в основном, на уровне проксимальных отделов ЖКТ. Препарат нормализует моторику пищевода, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию из желудка за счет повышения тонуса тела и антрального отдела. Одновременно происходит расслабление проксимальных отделов тонкой кишки, что предотвращает дуоденогастральный рефлюкс и ускоряет пассаж по тонкой кишке [6, 10]. Благодаря таким свойствам Церукал нашел широкое применение в комплексном лечении многих заболеваний, сопровождающихся моторно-эвакуаторными расстройствами верхних отделов ЖКТ и проявляющихся симптомами диспепсии, включая тошноту и рвоту.
Применение Церукала патогенетически обосновано при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, острого и рецидивирующего пареза желудка. Особенно эффективен препарат при парезе желудка, обусловленном диабетической полинейропатией или развивающемся в послеоперационном периоде. Аналогичными эффектами обладает и домперидон. Однако в отличие от домперидона, который не проходит через гематоэцефалический барьер, Церукал повышает порог чувствительности хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра, предупреждая тем самым тошноту и рвоту. Это особенно важно при использовании Церукала у больных, получающих химиотерапию. Препарат также применяют для купирования тошноты и рвоты при мигрени, черепно-мозговых травмах, болезнях почек. Церукал используют и при диагностических процедурах: зондировании ЖКТ и при рентгеноскопии, когда замедленное опорожнение затрудняет исследование желудка или тонкой кишки (в этом случае препарат вводят внутривенно).
При приеме внутрь Церукал быстро всасывается, связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени и в основном (80 %) выводится почками. Терапевтическая концентрация в крови достигается через 30–40 минут при приеме внутрь, через 1–3 минут при внутривенном введении, через 10–15 минут при внутримышечном введении. Длительность действия составляет не менее 1,5–2 часов.
При тяжелой тошноте и рвоте рекомендуется применять Церукал парентерально (10 мг внутримышечно или внутривенно 3–4 раза в сутки). При приеме внутрь взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают по 10 мг 3–4 раза в сутки за 30 минут до еды; при внутримышечном или внутривенном введении – по 1 ампуле (10 мг) 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 5 мг/кг. Средняя продолжительность курса лечения – 2–4 недели. Для детей до 14 лет рекомендуемая однократная доза составляет 0,1 мг/кг массы тела. При нарушении функции почек дозу Церукала подбирают соответственно скорости клубочковой фильтрации. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью в связи с удлинением периода полувыведения назначают половинную дозу препарата [3].
Церукал обычно хорошо переносится. Среди побочных эффектов в начале лечения возможны понос (при высоких дозах), сонливость, акатизия, сильная усталость или слабость, головокружение. В связи с блокирующим действием метоклопрамида на центральные D2-рецепторы возможны экстрапирамидные расстройства, напоминающие паркинсонизм. Эти нарушения чаще отмечаются у пожилых больных после длительного применения высоких доз Церукала. В редких случаях при длительном использовании Церукала, в результате стимуляции секреции, пролактина возникают гинекомастия и галакторея, нарушения менструального цикла.
Церукал противопоказан при стенозе привратника, вызванном опухолью, механической кишечной непроходимости, желудочно-кишечном кровотечении, перфорации органов брюшной полости, феохромоцитоме, эпилепсии, экстрапирамидных расстройствах. При лечении Церукалом следует воздерживаться от употребления алкоголя и седативных средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М., 1997. 480 с.
2. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологии. М., 1998. Вып. 4. С. 1777–81.
3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под редакцией Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В двух томах. Пер. с англ. М., 2002. 1536 с.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2000. Изд. 14. Т. 1. С. 186–186.
5. Carpenter DO. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol 1990;68:230.
6. Mithelson F. Pharmacological agents affecting emesis: A review (Part I). Drugs 1992;43:295.
7. Prichard P, Walt R, Chapman R. Drugs for the Gut. WB Saunders Company 1998, р. 443.
8. Wilson-Storey D, MacKinlay GA. The superior mesenteric artery syndrome. JR Coll Surg Edinb 1986;31:175.
9. Shuster MM. Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease. Hamilton London 2002, р. 472.
10. Smout MD, Arrermans PhD. Normal and Disturbed Motility of the Gastrointestinal Tract. Wrightson Biomed. Pub. Ltd. 1992, р. 313.
Церукал — Досье препарата
источник
Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоян
Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, слюнотечением.
Рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу.
Тошнота и рвота являются важнейшими защитными механизмами, предохраняющими организм человека от попадания в него различных токсичных веществ.
Патофизиология тошноты и рвоты была изучена Borison и Wang в 1953 г.
В головном мозге располагаются 2 области, ответственные за возникновение рвоты. Одна из них расположена в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — рвотный центр. Электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты. Рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.
Вторая область — хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. Активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. Более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр.
Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Эфферентным путем рвоты служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох: надгортанник закрывается (обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной), мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии. При плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе наступает сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки. Создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка. Часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок.
В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.
Большое число заболеваний как ЖКТ, так и других систем сопровождается тошнотой и рвотой. Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.
Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты.
- Центральная тошнота (психогении, структурные поражения центральной нервной системы) возникает непосредственно при раздражении рвотного центра.
- Рефлекторная тошнота (заболевания органов пищеварения, мочевыделительной системы и др.) отмечается при ваготонии.
- Гематогенно-токсическая тошнота обусловлена воздействием на хеморецепторы продолговатого мозга метаболитов, токсинов, лекарств и ядов.
Причиной рвоты могут быть:
•Аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки (атрезия, синдром Ледда, кольцевидная ПЖ и др.), мальротационные синдромы.
•Инородное тело пищевода, желудка, кишечника.
•Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
•Хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона).
•Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия.
Выделяют так называемые психогенные тошноту и рвоту. Они подразделяются на следующие варианты:
- рвота вследствие повышенной тревоги (как проявление страха перед какими-либо важными событиями);
- реактивная рвота (неприятные ассоциации: колбаса — фекалии, вино —кровь, макароны — черви и т. п.);
- невротическая рвота (проявляется в 2 вариантах: истерическая рвота, возникающая в стрессовых и конфликтных ситуациях, и привычная рвота, как выражение подавленных эмоций);
- психотическая рвота при психозах.
Невротическая рвота более характерна для старших детей. Если ребенка принуждают к еде, то привычная рвота может появиться не только в грудном, но и в дошкольном возрасте. Иногда ребенку достаточно только взглянуть на еду, чтобы появилась рвота.
Повторная ацетонемическая рвота возникает обычно у детей раннего возраста, при этом развиваются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Ацетонемическую рвоту следует отличать от кетоацидоза, который может развиваться при сахарном диабете. Внезапно возникающая рвота, без предшествующего чувства тошноты, наблюдается при патологии центральной нервной системы (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, кровоизлияния, опухоли, менингиты и др.). Тяжелая неукротимая рвота бывает при отеке мозга, вызванном метаболическими нарушениями (например, синдром Рея, отравления, интоксикации). В некоторых случаях бурная рвота сама может вызвать повреждение слизистой оболочки кардиальной части желудка, сопровождающееся кровотечением (синдром Меллори-Вейса).
«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются подростковый возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с возрастом частота случаев рвоты снижается. У мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин. Вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса. У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникают чаще. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.
Имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома.
Тщательный сбор анамнеза позволит предварительно локализовать патологический очаг, послуживший причиной развития тошноты и рвоты. Оценивая время появления рвоты, можно отметить, что рвота натощак чаще возникает при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды при остром гастрите и язвенной болезни (рвота также может быть обусловлена психогенными причинами); в конце дня — при нарушениях эвакуации из желудка, тогда как утренняя рвота — при поражениях ЦНС, беременности, уремии, алкогольным гастрите.
Необходимо обратить внимание на сопутствующие жалобы и симптомы. Головокружение и шум в ушах наблюдаются при болезни Меньера; облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни; быстрое насыщение — при парезе желудка; головная боль, купирующаяся после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию; тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.
Очень важна в диагностике причин развития тошноты и рвоты оценка характера рвотных масс. Кислый запах обнаруживается при язвенной болезни, стенозе привратника. Запах прогорклого масла — из-за повышенного образования жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии; тухлый, гнилостный — при застое пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи — у больных с хронической почечной недостаточностью; каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.
При оценке примеси в рвотных массах надо отметить наличие слизи (гастрит), гноя (флегмона желудка), частичек пищи через 8 и более часов после принятия пищи (стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки), желчи (дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилок крови при сильных многократных рвотных движениях; обильное выделение чистой крови в случаях язвы, при синдроме Меллори-Вейса. Кровавая рвота обычно сочетается с дегтеобразным калом.
Хотя и редко, в рвотных массах можно иногда обнаружить инородные тела (пуговицы, монеты), паразитов (аскариды и др.).
Из инструментальных методов исследования используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ как с контрастированием, так и без, УЗИ органов брюшной полости.
Проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза. Биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы. Копрологическое исследование.
Дополнительные методы исследования: измерение АД, ЭКГ, ультразвуковое исследование и КТ головного мозга.
Осложнения могут быть следующие: разрыв пищевода (синдром Бурхаве), кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Меллори-Вейса), дегидратация, дефицит питания, кариес зубов, метаболический ацидоз, гипокалиемия, аспирационная пневмония.
В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия.
Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения.
Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты.
Антигистаминные препараты, дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты и рвоты, к их побочным воздействиям следует отнести седативный, гипотензивный эффекты, а также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид) могут с большим успехом, чем фенотиазины, применяться для устранения выраженных тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен нежелательного действия метоклопрамида на ЦНС, однако возможно удлинение интервала при его приеме. Ондансетрон и дронабинал применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин также иногда эффективен в лечении пареза желудка.
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Жихарева, Н. С. Рачкова
Центр патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ
источник