Меню Рубрики

Синдром циклической рвоты педиатрия

Это еще не стандартизованные, основанные на доказательствах рекомендации по лечению синдрома циклической рвоты (СЦР). Ведение больного должно быть индивидуализировано и соответствующим образом адаптировано в зависимости от особенностей течения заболевания у данного пациента. Данные рекомендации не могут быть рецептом, но должны являться концептуальной основой, с которой можно начинать.
Стратегия лечения основана на четырех фазах СЦР. Применяемое лечение зависит от фазы, в которой находится заболевание. Для каждой фазы имеется своя цель и варианты лечения, которые позволяют достигнуть цели лечения.

Выздо-ровле-ние

Терапевтическая цель

СЕДА-ЦИЯ до оконча-ния приступа

Восстановление питания без рецидива

Лоразепам и/или Ондасетрон, per os или сублингвально

Анальгезия p.r.n. при абдоминальных болях

Триптан p.r.n. головной боли

Лоразепам или ондасетрон внутривенно

Хлопромазин, 0.5-1.0 мг//kg, плюс Дифенилгидра-мин, 0.5-1.0 мг/кг, вместе с , более 15 минут

Повоторить каждые 3-4 часа при тошноте в состоянии бодрствования

Расши-ряйте диету, если она перено-сится

Внутривенное восполнение жидкости в сочетании с Н-2 блокаторами

I ФАЗА – свободные от рвоты промежутки между эпизодами. Подходящее лечение включает профилактику мигрени в том случае, если приступы мигрени часты, длительны или трудно поддаются лечению. Ежедневная доза амитриптилина на ночь, пропранола и ципрогептадина может уменьшить частоту или длительность эпизодов. В дополнение к этому постарайтесь идентифицировать и улучшить течение заболеваний, которые могут выступать в роли спускового крючка для приступов, к таким факторам относятся хронические синуситы, клинически существенное беспокойство, предменструальный синдром, тошнота в период передвижения и метаболический стресс (например, длительное ограничение калорий у пациентов, которые страдают нарушениями окисления жирных кислот).

II ФАЗА — продромальный период, это промежуток времени в течение которого пациент начинает чувствовать приближение эпизода циклической рвоты, но все еще может его предотвратить при помощи приема медикаментов через рот. Этот период оканчивается вместе с началом рвоты. Продрома может длиться в течение нескольких дней или даже минут, а в некоторых случаях пациенты просыпаются ото сна в результате рвоты. Для того чтобы лечить их нужно распознавать эти существенные симптомы и облегчать из проявления как можно быстрее, так как продромальная фаза ведет к началу приступа рвоты. При тошноте испробуйте ондасетрон, (Zofran) в жидком виде или в виде таблеток, которые растворяются во рту в дозе 0.3 – 0.4 мг/кг/ (это в два раза больше дозы применяемой у пациентов, которые подвергаются химиотерапии)

Беспокойство усиливает тошноту. Лоразепам (Ativan) это анксиолитик и противорвотное, которое способствует сну. Он хорошо действует вместе с ондасетроном. Таблетки лоразепама практически безвкусны и растворяются во рту пациента без необходимости запивания. В том случае, если доминирующими симптомами у пациента является острое беспокойство (например, чувство холода/ или потливость, дрожь, сердцебиение, трепетание сердца, диспное, легкое головокружение),– немедленно должен быть принят быстродействующий анксиолитик, alprazolam (Xanax) в дозе от 1 до 2 мг per os, что может оборвать ожидаемую рвоту.

При болях в области средней линии живота (доминирующий симптом абдоминальной мигрени), испробуйте ибупрофен (ibuprofen) per os, в случае необходимости hydromorphone (Dilaudid), 3 мг или в дозе 0,08 мг/кг путем ректальных свечей. Трансдермальное введение фентанила (Fentanyl) оказывает анальгетический эффект у пациентов, которые промедлили с оральным применением медикаментов. Тем не менее, для появления эффекта может потребоваться от 12 до 24 часов.
При головных болях, которые проявляются в виде приступов обычной или классической мигрени, используйте ибупрофен и суматриптан (в виде таблеток или назального спрея).

Ингибиторы протонной помпы (например, Prilosec и Prevacid) могут уменьшить неприятные ощущения в эпигастрии и изжогу.

У некоторых пациентов отмечается послабление стула, симптом который делает невозможным применение свечей. В том случае, если беспокоит диарея, может помочь лоперамид loperamide (Imodium) per os hyoscyamine сублингвально.
Легкая или средней тяжести гипертензия или тахикардия связанная адренергическими расстройствами обусловленными гипоталамическими расстройствами , наблюдающимися в продромальном периоде может быть облегчена пропранолом (Inderal), 0.1 – 2.0 мг/кг/ per os.

III ФАЗА, это приступ сам по себе, он характеризуется интенсивной тошнотой и рвотой. Типичное поведение больного следующее: 1) угнетенный но, реагирующий; 2) не мобильный, состояние безразличности расценивающееся, как «коматозное сознание» и 3) «корчи и стоны». Пациенты, которые угнетены, но реагируют, обычно предпочитают лежать, но могут и бродить вокруг одного места, смотреть телевизор или пытаются играть между приступами рвоты. Пациенты с коматозным сознанием лежат без движения с закрытыми глазами, так что трудно сказать проснулись ли они или продолжают спать. Пациенты, которые корчатся и стонут в промежутках между приступами, страдают от интенсивной абдоминальной боли и/или интенсивной ретростернальной боли.

Возможные острые осложнениями нелеченных эпизодов включают гиповолемический шок, дефицит электролитов, тетанию, hematemesis и нарушения секреции антидиуретического гормона (secretion of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Рвота при эпизодах СЦР носит агонизирующий характер. Поэтому лечение приступов СЦР должно быть оперативным. В том случае, если лечение запаздывает, пациент переживает экстремальный стресс, который предрасполагает его к боязни следующего эпизода, а так как тревожные ожидание может вызвать тошноту, этот страх может спровоцировать очередную атаку. Эпизоды, которые не удалось абортировать должны подвергаться безотлагательному лечению, в идеале в течение часа от их начала. “Осторожное наблюдение» или длительное ожидание – контртерапевтические меры.

Для лечения фазы III, канюлируйте вену, возьмите все необходимые диагностические пробы крови, учтите нормальную потребность в солях и начинайте поддерживающее внутривенное введение жидкости. В том случае, если возможность метаболических расстройств, таких как MCAD (Medium-Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency) не отвергнута, жидкость для внутривенного введения в течение первых 24 часов должна содержать 10% глюкозу, ответ или отсутствие ответа имеет диагностическое и терапевтическое значение. В противном случае для внутривенного введения может применяться 5% декстроза в 0.5 N солевой раствор с KCl и H-2 блокаторами.

Как только будет налажен венозный доступ, попробуйте оборвать эпизод при помощи назначения лоразепама медленно внутривенно (0.05- 0.1 мг/кг ,максимум 3 мг на дозу) и ондасетрон (Zofran) в дозе 0.3-0.4 мг/кг /на дозу внутривенным путем более 15 минут. Пациент может прореагировать тремя вариантами:

В первом случае, заблокируйте или удалите венозный доступ, дайте от 4 до 8 мг ондасетрона per os и отпустите пациента домой. Во втором или третьем случаях, терминация приступа не удалась, и нет другого способа принести облегчение, чем седировать пациента. Мозг, а не желудочно-кишечный тракт являются источниками рвоты и поэтому сон остановит приступ. Это избавит пациента от беспокойства по поводу рвоты, и позволит избежать непрекращающихся мучений.

Предпочтение отдается лекарственным препаратам не вызывающим зависимости и тошноты. Обычно хорошо работает комбинация хлорпромазина (Chlorpromazine) с дефинилгидрамином (diphenhydramine) (0.5 – 1 мг/кг на прием) с дефенилгидрамином (0.5 – 1 мг/кг/на прием) в 50 cc нормального физиологического раствора в течение 15 минут. Эта комбинация седативных препаратов может быть повторена при бодрствовании во время приступов рвоты, с частотой – каждые 3-4 часа так долго, как длятся эпизоды.

НЕ ПРИМЕНЯЙТЕ ХЛОРПРОМАЗИН ДО ТОГО, КАК СКОРРЕГИРУЕТЕ ГИПОВОЛЕМИЮ, для того чтобы избежать гипотензии.

Держите пациента в затемненном и тихом помещении. Минимизируйте пробуждения пациента для физиологических потребностей насколько это возможно. Озабоченные родители по понятным причинам могут испытывать объяснимое желание получить реакцию от своего больного некоммуникабельного ребенка и постоянно спрашивают «Все ли в порядке?» Несмотря на то, что ребёнку необходимо знать, что его родители доступны и могут оказать поддержку их может обременять такая необходимость ответа. Родители и больничный персонал должны по возможности избегать возможности такого дистресса .

В том случае если пациент не спит, по крайней мере, в течение 3 часов или увеличьте дозу внутривенного хлорпромазина до 1 мг/кг/на приме или дайте пациенту разовую дозу внутривенного лоразепама (0.05 — 0.1 мг/кг/, максимум 3мг) путем медленного внутривенного введения. Ориентация только на лоразепам при седации или очень частое его назначение вызывает состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию, которая может пролонгировать выздоровление на один или два дня. Хлорпромазин и дефинилгидрамин не вызывают такого «похмелья».

Очень часто встречается гематемезис. Часто это вызывает пролапсовой гастропатией при которой отмечается кровотечение из слизистой проксимальных отделов желудка. Интенсивные рвотные движения заставляют пролабировать кардию в нижние отделы пищевода, где она подвергается сдавлению и повреждению. Несмотря на то что гематемезис такого типа редко приводит к серьезной потере крови, это не препятствует кровотечению из слизистой пищевода и вследствие разрывов Мэллори –Вэйса (Mallory-Weiss).

Осуществляйте мониторинг pH рвотных масс. В том случае, если она остается ниже 4.5, повышайте дозу H-2 блокаторов.

Интенсивная рвота может сопровождаться SIADH. Осуществляйте мониторинг удельного веса мочи; если удельный вес остается высоким при адекватной гидратации, исследуйте сыворотку на низкую осмолярность и гипонариемию, ограничьте введение воды пока лабораторные показатели не нормализуются.

Многие пациенты испытывают жажду, которая заставляет их пить, хотя они знают, что вырвут воду почти немедленно. В том случае, если навязчивое питье сопровождается самоидуцированными приступами рвоты, не спутывайте это поведение с булимией! Питье разбавляет кислоту и желчь, таким образом рвотные массы в меньшей степени раздражают пищевод и ротовую полость. Рвота легче вызывается на полный желудок, чем на пустой. Временное уменьшение тошноты, которое следует за самоидуцированной рвотой, делает это направленное на достижение комфорта поведение проблемой для некоторых пациентов. Седация исключает поведенческие реакции питье-рвота.

Интенсивная тошнота может заставлять пациентов сплевывать, а не проглатывать слюну. Они могут держать полотенце или ёмкость для сплевывания. Другим рот полный слюны, которую они не хотят сплевывать, мешает разговаривать. Седация устраняет такое поведение.

Во время эпизодов некоторые пациенты могут оскорблять ухаживающих за ними лиц. Старшие пациенты с сильным компонентом паники могут метаться или курить. Они могут вести себя грубо, становятся враждебными и требовательными. Такое неприятное поведение не нужно воспринимать, как личное оскорбление. Это симптоматичное поведение индивидуума, который переносит страдания, которые он не может устранить. Он не толерантно относится к предполагаемым задержкам в лечении и другим дистрессам. Дайте им облегчение и что более важно снабдите его планом лечения и агрессивное поведение прекратится.

Во время приступа иногда может наблюдаться нейтрофилия без сдвига влево, даже и при отсутствии инфекции. Это вероятно вызывается стресс-индуцированной демаргинацией (выходом в кровеносносное русло краевого пула). В сочетании с абдоминальной болью и рвотой может имитироваться аппендицит и пиелонефрит. Иногда повышение уровня слюнной амилазы может имитировать панкреатит.

ФАЗА IV. Фаза выздоровления начинается тогда, когда рвота прекращается, и тошнота начинает стихать. Она заканчивается, когда аппетит пациента, толерантность к пище и самочувствие становится нормальным. Выздоровление может затянуться в том случае, если неадекватное лечение эпизода позволяет развиться тяжелому водно-электролитному дефициту и заметной потере массы тела.
Некоторые пациенты могут переносить регулярное питание, как только их рвота уменьшается. Другие могут страдать от возобновления тошноты и рвоты, если они принимают вначале что-либо, кроме чистой воды. Требуется немного времени, чтобы пациент научился, что ему можно есть или пить. Дайте ему самому решать этот вопрос.

Профилактическое лечение должно быть возобновлено сразу же после полного выздоровления.

Пациенты с СЦР могут испытывать много страхов относительно их таинственного и непредсказуемого заболевания. Один из этих страхов тот, что это заболевание никогда не исчезнет. Они должны быть убеждены в том, что после нескольких или же нескольких сотен эпизодов, которые могут повторяться в течение месяцев и десятилетий при условии эффективного лечения почти в каждом случае наступает излечение.

Другой страх состоит в том, что их врач может потерять интерес и стать менее достижимым. Пациенты хотят помочь пациентам и поэтому понятно, что они чувствуют себя обескураженными, когда чувствуют что не могут помочь больному и состояние больного не улучшается. Если врач действительно теряет интерес, потому что вызов кажется настолько укрощающим, он или она могут лишить пациента того, что является наиболее существенным и наиболее оцененным при этих обстоятельствах: продолжения отношений с возможно единственным врачом, который заботится, доступен и желает сотрудничать с ними в их борьбе за благополучие ребенка

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Читайте также:  Запах ацетона от мочи и рвота

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром циклической рвоты (CVS) — хроническое функциональное расстройство неизвестной этиологии, характеризующееся повторяющимися приступами интенсивной тошноты, рвоты, иногда абдоминальными и головными болями или мигренью. Впервые патология описана педиатром Samuel Gee в 1882 году. Есть предположения, что данным синдромом страдал Чарльз Дарвин [Hayman, J. A (2009). «Darwin’s illness revisited].

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Проспективное исследование показало, что распространенность заболевания — 3 : 100 000.

Синдром обычно развивается в детстве, как правило, в возрасте от 3 до 7 лет (согласно статистике 2% детей школьного возраста страдают CVS), иногда в подростковом возрасте и у взрослых.

Чаще всего данной патологией страдают женщины, чем мужчины, в соотношении 57:43.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Точная причина синдрома циклической рвоты неизвестна. Хотя тошнота и рвота являются основными признаками данного синдрома, ученые считают, что симптомы расстройства развиваются из-за нарушений нормального взаимодействия между мозгом и кишечником (кишечно-мозговое расстройство).

[16], [17], [18], [19], [20]

Факторами риска синдрома циклической рвоты считают нарушения центральной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, мигрень, гормональные изменения организма.

Особые условия или события, которые могут вызвать эпизод циклической рвоты:

  • Эмоциональный стресс, беспокойство, или панические атаки, например, у детей — ожидание школьных экзаменов или важных событий (дни рождения, праздники, путешествия) семейные конфликты.
  • Инфекции (синуситы, респираторные инфекции, грипп).
  • Определенные продукты, (шоколад или сыр), добавки (кофеин, нитриты, которые обычно содержатся в колбасных изделий, таких как хот-доги, глутамат натрия).
  • Жаркая погода.
  • Менструальные периоды.
  • Морская болезнь.
  • Переедание перед сном, голодание.
  • Физическое истощение или чрезмерная физическая активность.
  • Недостаток сна.
  • Укачивание в транспорте.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Патогенез синдрома циклической рвоты многофакторный, с участием генетическим, вегетативным, центральных и экологических факторов.

Данные исследований свидетельствуют о наличии сильного генетического компонента у детей с CVS, признаков митохондриальной гетероплазмии и других связанных с ними расстройств (например, мигрени и синдрома хронической усталости). Другие теории предполагают вегетативную дисфункцию, симпатическую гиперреактивность и, возможно, участие в патогенезе нарушения синтеза кортикотропин-рилизинг-фактора (CRF).

В большинстве случаев, в анализах крови и мочи выявляются признаки нарушения энергетического обмена. В большинстве случаев обнаруживаются мутации в ДНК митохондрий.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Некоторые пациенты замечают предвесники перед началом приступа: продром, интенсивная тошнота и бледность, повышенная чувствительность к свету, запаху и звуку, повышенное давление и температуру, боль в мышцах и усталость, ощущение жгучей боли вдоль позвоночника, руках и ногах. Некоторые пациенты высказывают сильное желание искупаться в теплой или холодной воде. Большинство людей могут определить триггеры, которые спровоцировали приступ синдрома циклической рвоты.

К характерным симптомам синдрома циклической рвоты можно отнести:

  • Интенсивные приступы рвоты и тошноты происходят чаще 3-х раз в неделю;
  • Наличие бессимптомных промежутков или интервалов со слабыми симптомами длительностью от 1 недели до нескольких месяцев.
  • Наличие повторяющихся периодов (разной продолжительности) с интенсивной / острой тошнотой, с или без рвоты, с или без сильной боли, с периодами ослабления симптомов и последующим постепенным усилением признаков синдрома циклической рвоты, пока они не достигают максимума (пик интенсивности).
  • Четырехкратная рвота в период разгара;
  • При обследовании этиологию рвоты установить не возможно;
  • Исключение метаболических расстройств, заболеваний желудочно-кишечного тракта, или центральной нервной системы.

К дополнительным характеристикам синдрома циклической рвоты также можно отнести боли в области живота, рвоту с желчью, головные боли и приступы мигрени, неприятные ощущения при движениях, гиперэстезию к свету и шуму, лихорадку, бледность кожных покровов.

Приступы рвоты и тошноты могут возникать от шести до двенадцати раз в час, эпизод может длиться от нескольких часов до трех недель, а в некоторых случаях — месяцев.

Синдром циклической рвоты – характерное детское заболевание. Приступ может спровоцировать стрессы, эмоциональные переживания от просмотра какой-либо телепередачи. В период лечения заболевания необходимо консультироваться с педиатром либо же гастроэнтерологом.

Поскольку синдром циклической рвоты у детей мало исследованное заболевание, родители должны фиксировать все признаки, особенно кратность и частоту приступов. Нужно записывать перепады аппетита, диеты, дни волнений и стрессов. Также доктору необходимо предъявить весь перечень лекарственных препаратов и витаминов, которые принимал ребенок.

Дома ребенок должен находиться в комфортной и спокойной обстановке с нормальным для своего возраста режимом дня и полноценным сном.

[34], [35], [36], [37], [38]

Условно развитие синдрома циклической рвоты можно разделить на 4 фазы.

  1. В первой возникает тошнота разной интенсивности с позывами к рвоте.
  2. Вторая фаза характеризуется непосредственно самой рвотой.
  3. Третья фаза – резидуальный, или восстановительный период. В этой стадии к больному постепенно возвращается аппетит, возрастает активность, цвет кожи приобретает естественный вид.
  4. Четвертая фаза — полное восстановление.

[39]

Сильные приступы рвоты приводят к таким осложнениям как обезвоживание – может потребоваться госпитализация. Также низкая кислотность рвотных масс может повредить слизистую пищевода, что может спровоцировать развитие кровотечения (синдром Мэллори-Вейсса), кариеса, гастрита и эзофагита.

Младенцы, дети, пожилые люди, и люди с ослабленной иммунной системой имеют больший риск развития обезвоживания. Родители должны обращать внимание на следующие признаки, которые могут указывать на обезвоживание у детей:

  • сухой рот и язык;
  • отсутствие слез при плаче;
  • необычное капризное поведение или сонливость;
  • запавшие глаза или щеки;
  • лихорадка.

Немедленно обратиться в скорую помощь при появлении следующих симптомов:

  • сильная жажда;
  • появление темного цвета мочи;
  • редкое мочеиспускание;
  • вялость, головокружение, обморочное состояние.

[40], [41], [42], [43]

Синдром циклической рвоты это заболевание, которое достаточно тяжело диагностировать. Нет достоверных анализов и диагностических исследований, которые бы могли подтвердить такой диагноз. Проверить заболевание можно только исключив все другие причины, которые могут спровоцировать приступ рвоты.

Количество дополнительных исследований прямо пропорционально зависит от характера симптоматики. Доктор может назначить проведение фиброэндоскопии, компьютерной томографии, УЗИ брюшной полости.

Для того чтобы определить не является ли причиной циклической рвоты дисфункция щитовидной железы или другие болезни обмена веществ назначают лабораторные анализы крови.

Чтобы исключить новообразования головного мозга и другие нарушения нервной системы нужно будет провести МРТ головы.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Лечение этого заболевания основывается на опыте и наблюдении (то есть эмпирическое). Конкретные методы лечения должны быть адаптированы для каждого отдельного случая.

Цель терапии — снижение интенсивности симптомов и профилактика дальнейших рецидивов.

Перед началом лечения обязательно необходимо проконсультироваться у психолога, психоневролога и невропатолога. Специалисты помогут поставить точный диагноз, чтобы правильно назначить лечение. В первую очередь необходимо придерживаться определенного режима питания и исключить употребление копченых и жирных продуктов питания, сладких газированных, горячих и алкогольных напитков.

Цель терапии на этапе продрома — остановить прогрессирование приступа. Принимая лекарства на ранней стадии можно остановить дальнейшее развитие эпизода. Однако, люди не всегда успевают купировать приступ на этой фазе, так как она часто начинается утром, едва больной проснулся. Врачи рекомендуют следующие препараты для детей, так и взрослых:

  • Ондансетрон (Zofran) или лоразепам (Ativan).
  • Ибупрофен при боли в животе.
  • Ранитидин (Zantac), лансопразол (Prevacid) или омепразол (Prilosec, Zegerid), для контролирования кислотности желудка.
  • Суматриптан (Imitrex) в форме назального спрея, инъекциях или таблетках, которые растворяется под языком — для снятия приступа мигрени.

Лечение в фазе рвоты. При появлении рвоты человеку желательно оставаться в постели. Если рвота сильная лучше вызвать скорую помощь. Гастроэнтерологи могут рекомендовать для детей, так и взрослых:

  • лекарства от боли, тошноты, снижения желудочной кислотности, беспокойства, мигрени, препараты для предотвращения обезвоживания.

Иногда могут быть назначены сильнодействующие противорвотные препараты, такие как ондансетрон (Zofran) или гранисетрон (Kytril), дронабинол (Marinol), которые предотвращают и уменьшают тяжесть приступа.

Лечение в фазе восстановления. Во время фазы восстановления очень важно придерживаться правильного питания. Обильное питье поможет восполнить потерянные электролиты. Может потребоваться постановка капельницы.

Лечение в IV фазе. Во время этой фазы могут применяться лекарства для предотвращения или облегчения будущих эпизодов рвоты. Возможно, потребуется принимать лекарства ежедневно в течение от 1 до 2 месяцев. Могут быть назначены следующие лекарства для детей, так и взрослых для предотвращения циклических эпизодов синдрома циклической рвота, уменьшения их тяжести и частоты:

  • Амитриптилин (элавил).
  • Пропранолол (анаприлин).
  • Ципрогептадин (Periactin).

Недавние исследования показали эффективность применения коэнзим Q10 и L-карнитина в предотвращении приступов рвоты. Оба являются природными веществами, продаются без рецепта. Коэнзим Q10 участвует в процессах производства энергии, а L-карнитин — в транспортировке жиров и обмене веществ. В некоторых случаях приступы рвоты становятся менее частыми или исчезают вообще. Одно исследование показало, что их эффекты синергетические (более мощные) в сочетании с амитриптилином. Побочные эффекты этих препаратов редкие и обычно незначительны; L-карнитин может вызвать тошноту и диарею.

Другие не менее важные рекомендации относительно лечения:

  • Спать необходимо с приподнятой головой на высокой подушке,
  • Запрещается носить излишне обтягивающую и тугую одежду,
  • Необходимо заниматься не тяжелыми физическими упражнениями, провоцирующими напряжение пресса.
  • При приступе циклической рвоты у ребенка обязательно присутствие родителей, чтобы оказать необходимую помощь.

источник

Синдром циклической рвоты — болезнь с неизвестной этиологией и патогенезом, которая типично характеризуется повторными эпизодами рвоты, разделенными периодом благополучия. Классически данная патология рассматривается как проблема в педиатрии, однако в последнее время становится более распространенной и среди взрослого населения.

У детей синдром циклической рвоты клинически протекает эпизодами тошноты-рвоты с интервалами, в которых состояние ребенка улучшается и приходит к норме. У взрослых же между эпизодами рвоты у 50–60 % наблюдается тошнота.

Часто у взрослых данный синдром диагностируется как функциональная диспепсия ввиду наличия невыраженного абдоминального болевого синдрома и рвоты. Длительность эпизодов рвоты варьирует от часов до дней, в среднем около 27 часов у детей и 3–6 дней у взрослых. Средняя частота возникновения рвоты составляет 4 недели у детей и 3 месяца у взрослых.

Описывается связь между развитием синдрома циклической рвоты и перенесенным стрессом, психоэмоциональным напряжением. Наиболее часто симптомы развиваются в ночное время или ближе к утру (от 1:00 до 7:00 ч). У 67 % детей синдром циклической рвоты сопровождается заметным продромальным периодом длительностью 0,5–1,5 часа.

Клиника продромального периода имеет картину мигренозного состояния, иногда включая нарушения зрения, вегетативные симптомы, такие как бледность, тошнота, боль в животе, потливость и вялость.

Эпизоды циклической рвоты характеризуются интенсивной постоянной рвотой и повторяющейся тошнотой как минимум 4 раза в час за последний час наблюдений. Рвота, как правило, стремительная, и во рвотных массах содержится желчь, слизь, иногда кровь. Это может привести к развитию пролабирующей гастропатии, пептического эзофагита, синдрома Мэллори-Вейса как следствию форсированной, повторяющейся рвоты.

Существующие представления об этиологии недиабетического кетоацидоза (НДК) базируются на понимании главного триггерного фактора, а именно относительного или абсолютного недостатка углеводов и/или преобладания кетогенных аминокислот и жирных кислот при обеспечении энергетических потребностей организма.

Главным фактором, на фоне которого облегчается развитие НДК, является наличие нервно-артритической аномалии конституции. Но любые стрессогенные, токсичные, алиментарные, эндокринные влияния на энергетический метаболизм, даже у детей без нервно-артритического диатеза, могут вызвать развитие ацетонемической рвоты.

Пусковым фактором развития кетоза является стресс с относительным преимуществом контринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного потребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов.

Абсолютный или относительный недостаток углеводов служит причиной стимуляции липолиза для обеспечения энергетических потребностей. При усиленном липолизе в печень поступает излишек свободных жирных кислот (СЖК). В печени СЖК трансформируются в универсальный метаболит — ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА).

В условиях нормального обмена основным путем метаболизма ацетил-КоА является реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза СЖК и образования холестерина, и только небольшое количество ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел.

При усилении липолиза количество ацетил-КоА становится чрезмерным, кроме того, ограничивается его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата, вызванным недостатком углеводов. Также снижается активность ферментов, которые активируют образование холестерина и СЖК. В результате этого остается лишь один путь утилизации ацетил-КоА — кетогенез.

На первом этапе путем конденсации двух молекул ацетил-КоА получается ацетоацетил-КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту. Последняя, в свою очередь, может легко превращаться в другие виды кетоновых тел — ацетон и β-оксимасляную кислоту.

Читайте также:  У ребенка до года понос и рвота без температуры чем кормить

Синтезированные кетоновые тела либо окисляются, либо выводятся из организма человека почками и легкими. Таким образом, кетоз развивается в тех случаях, когда скорость образования кетоновых тел превышает их утилизацию.

Кетоз вызывает ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка. Во-первых, при значительном повышении уровня кетоновых тел, которые являются донаторами анионов, возникает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — кетоацидоз. Его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая приводит к гипокапнии, вызывающей вазоконстрикцию, в том числе и церебральных сосудов.

Во-вторых, излишек кетоновых тел оказывает наркотическое влияние на центральную нервную систему, вплоть до развития комы. В-третьих, ацетон является жирорастворителем и повреждает липидный бислой клеточных мембран.

Кроме того, для утилизации кетоновых тел необходимо дополнительное количество кислорода, что может приводить к несоответствию между доставкой и потреблением кислорода, то есть содействовать развитию и поддержанию патологического состояния.

Излишек кетоновых тел раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что клинически манифестирует рвотой и абдоминальным болевым синдромом. Перечисленные неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими расстройствами водно-электролитного и кислотно-основного равновесия (гипо-, изо- и гипертоническое обезвоживание, метаболический ацидоз вследствие потерь бикарбоната и/или накопления лактата) способствуют более тяжелому течению заболевания, увеличивают продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии.

Диагностические критерии синдрома циклической ацетонемической рвоты (первичного НДК) определены на международном консенсусе (1994 г.).

  • повторные, тяжелые, отдельные эпизоды рвоты;
  • различной продолжительности интервалы нормального здоровья между эпизодами;
  • продолжительность эпизодов рвоты от нескольких часов до суток;
  • отрицательные лабораторные, рентгенологические и эндоскопические результаты обследования, которые могли бы объяснить этиологию рвоты как проявление патологии органов ЖКТ.
  • рвота характеризуется стереотипией, и каждый эпизод аналогичен предыдущему по времени, интенсивности и продолжительности;
  • приступы рвоты могут заканчиваться спонтанно и без лечения;
  • сопутствующие симптомы включают тошноту, боль в животе, головную боль, слабость, фотофобию, заторможенность;
  • сопутствующие признаки включают лихорадку, бледность, диарею, дегидратацию, чрезмерную саливацию и социальную дезадаптацию;
  • рвотные массы часто содержат желчь (76 %), слизь (72 %) и кровь (32 %).

В клиническом анализе крови специфические изменения отсутствуют. Гемограмма изменяется в зависимости от характера патологии, на фоне которой возник эпизод кетоза. Чаще всего определяются лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.

Наиболее типичными изменениями в клинических анализах мочи являются наличие кетонурии от одного плюса (+) до четырех плюсов (++++) по полуколичественной реакции с нитропруссидом и

глюкозурии. Глюкозурия не является обязательным симптомом, но почти всегда возникает на фоне инфузии растворов глюкозы.

Диагностически значимыми являются результаты биохимического исследования крови. При продолжительной и многократной рвоте вследствие дегидратации происходит возрастание гематокритного показателя и показателя общего белка. При значительном обезвоживании может происходить увеличение содержания мочевины крови свыше 8,8 ммоль/л вследствие преренальной олигоурии и гемоконцентрации.

Для первичных НДК, то есть синдрома циклической ацетонемической рвоты, типичной является нормогликемия или умеренная гипогликемия. Вместе с тем у больных с вторичными НДК, которые возникают на фоне периоперационного стресса и голодания, инфекционных заболеваний, может наблюдаться умеренная гипергликемия, которая иногда достигает 6–10 ммоль/л.

В отличие от диабетических кетоацидозов, она непродолжительна, и показатель глюкозы крови быстро нормализуется на фоне инфузионной терапии. Вдобавок диабетическому кетоацидозу присуща более значительная гипергликемия, которая достигает 12–50 ммоль/л.

Изменения содержания электролитов сыворотки не имеют характерных особенностей. В большей степени они зависят от преморбидного фона ребенка, характера потерь жидкости и предыдущего проведения оральной регидратации.

При преобладающей потере «соленой воды» — то есть внеклеточной жидкости (понос, рвота, потоотделение) и оральной регидратации преимущественно бессолевыми растворами наблюдается гипонатриемия.

Наоборот — при преобладающей потере «несоленой воды», то есть внутриклеточной жидкости (тахипноэ, лихорадка), наблюдается гипернатриемия. Чаще всего можно наблюдать изотоническое обезвоживание как следствие сбалансированных потерь воды и натрия. При значительном ацидозе калий сыворотки может быть нормальным или повышенным. В случаях продолжительной рвоты и незначительного ацидоза часто наблюдается гипокалиемия.

У детей клинические проявления кетоацидоза довольно разнообразны и во многом определяются основной патологией, вызвавшей развитие кетоза. Как правило, клиническая симптоматика включает в себя проявления собственно кетоза, синдромы, характерные для того или иного патологического процесса-триггера (гастроэнтерит, пневмония, острая респираторная инфекция, нейроинфекция и т.п.), нередко наблюдается общеинфекционный синдром и проявления

Собственно кетоз характеризуется тошнотой, многократной продолжительной рвотой, отказом от пищи и питья, появлением в выдыхаемом воздухе специфического запаха ацетона или прелых яблок, появлением болей в животе. Интенсивность этих симптомов возрастает на протяжении нескольких суток.

Ребенок становится вялым, раздражительным. Во время объективного обследования, как правило, определяются симптомы обезвоживания (сухость слизистых и кожи, снижение тургора мягких тканей, отсутствие слезоотделения). Глаза ребенка выглядят запавшими, а сам он — похудевшим и поникшим, однако на щеках при этом нередко бывает яркий румянец.

Изо рта и от мочи ощущается запах ацетона от чуть заметного до очень интенсивного, определяемого на расстоянии нескольких метров от больного. Больные НДК часто лихорадят, однако температура обычно не достигает очень высоких цифр.

Тахикардия, усиление тонов сердца — типичные проявления кетоза. Нередко НДК сопровождается появлением тахипноэ, обусловленного раздражением дыхательного центра излишком ионов водорода. В тяжелых случаях дыхание приобретает характер Куссмауля.

Аускультативные изменения в легких нетипичны и определяются ведущей патологией. При пальпации живота нередко определяется разлитая болезненность или болезненность в эпигастрии, которая в некоторых случаях бывает достаточно значительной и требует исключения острой хирургической патологии. Диурез, соответственно выраженности симптомов обезвоживания, может снижаться.

Основные принципы лечения кетоацидоза аналогичны таковым у взрослых.

Предложенные прежде методики лечения НДК у детей состояли в назначении питания с высоким содержанием углеводов и ограниченным содержанием жиров, оральной регидратации малыми порциями жидкости (5% раствор глюкозы, регидрон), инфузионной терапии с включением растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната. Учитывая современные данные относительно патофизиологических нарушений у больных НДК, существующие рекомендации по их лечению воспринимаются как несовершенные.

Во-первых, это обусловлено тем, что они опирались на существенно ограниченные данные, которые недостаточно полно характеризовали состояние важнейших звеньев гомеостаза (водно-электролитное равновесие, кислотно-основное состояние, центральная и периферическая гемодинамика).

Во-вторых, они не учитывают современные фармакологические возможности, которые значительно расширились за счет усовершенствования средств для инфузионной коррекции расстройств гомеостаза.

В-третьих, при тяжелых инфекционных заболеваниях, периоперационных состояниях возникают некоторые ограничения по применению существующих рекомендаций.

Оральная регидратация и введение углеводов внутрь часто невозможны, поскольку кетоацидоз нередко сопровождается многократной и неукротимой рвотой. Внутривенное введение 5–10% растворов глюкозы, которая применяется для прекращения кетогенеза у детей с НДК, очень часто недостаточно эффективно из-за ухудшения транспорта глюкозы через клеточные мембраны вследствие прямого диабетогенного влияния кетоновых тел.

Повышение уровня контринсулярных гормонов во время стресса, снижение продукции эндогенного инсулина также содействуют снижению утилизации глюкозы по обычным путям метаболизма (шунт Эмбдена — Мейергофа). Гипергликемия, которая возникает при этом, сама по себе ухудшает течение заболевания, а также вызывает глюкозурию и осмодиурез, что приводит к потере электролитов с мочой и дегидратации внеклеточного сектора.

Использование лишь ощелачивающих средств (раствор натрия гидрокарбоната, натрия лактата) повышает содержание стандартного бикарбоната в плазме, но не останавливает патологический процесс кетогенеза.

Если обобщить главные задачи и направления лечения НДК у детей, то они могут быть сформулированы следующим образом:

  1. Диета назначается всем больным. Она должна содержать легкодоступные углеводы, быть обогащена жидкостью, ограничивать употребление жиров.
  1. Назначение прокинетиков (домперидон, метоклопрамид), ферментов и кофакторов углеводного метаболизма (тиамин, кокарбоксилаза, пиридоксин) способствует более раннему восстановлению толерантности к пище и нормализации обмена углеводов и жиров.
  1. Инфузионная терапия должна:
  • быстро устранять гиповолемию и дефицит внеклеточной жидкости с целью улучшения перфузии и микроциркуляции;
  • содержать ощелачивающие препараты, которые повышают уровень бикарбонатов плазмы и нормализуют КОС;
  • содержать достаточное количество легкодоступных углеводов, которые метаболизируются разными путями, в том числе и независимыми от инсулина.
  1. В случаях умеренного кетоза (ацетон мочи до «++»), который не сопровождается существенным обезвоживанием, водно-электролитными расстройствами и неконтролируемой рвотой, показана диетотерапия и оральная регидратация в сочетании с применением прокинетиков в возрастных дозах и этиотропной терапией основного заболевания.
  1. Этиотропная терапия (антибиотики и противовирусные препараты) должна назначаться во всех случаях, когда она показана.

Существенно сложнее терапия тяжелых случаев НДК (ацетон мочи свыше «++»), которые требуют довольно продолжительного и взвешенного вмешательства. Главным инструментом терапии таких случаев НДК является назначение (одновременно с диетой, прокинетиками и кофакторами) инфузионной терапии.

Показания к назначению инфузионной терапии при НДК:

  • Стойкая и многократная рвота, которая не прекращается после назначения прокинетиков.
  • Наличие умеренной (до 10 % массы тела) и/или тяжелой (до 15 % массы тела) дегидратации.
  • Наличие декомпенсированного метаболического ацидоза с увеличенным анионным интервалом.
  • Наличие гемодинамических и микроциркуляторных расстройств.
  • Признаки расстройств сознания (сопор, кетоацидотическая кома).
  • Наличие анатомических и функциональных затруднений для оральной регидратации (пороки развития лицевого скелета и полости рта), неврологические расстройства (бульбарные и псевдобульбарные нарушения).

Перед началом инфузионной терапии необходимо обеспечить надежный венозный доступ (преимущественно периферический) с применением катетеров типа Venflon или аналогов, определить показатели гемодинамики, кислотно-основного и водно-электролитного состояний.

Главные задачи для стартовой инфузионной терапии:

  • Коррекция гипогликемии, если она существует.
  • Устранение гиповолемии.
  • Восстановление удовлетворительной микроциркуляции.

Значительная гипогликемия требует быстрой коррекции с помощью струйного внутривенного введения 20–40% раствора глюкозы из расчета 0,5 г/кг массы тела, с последующим контролем уровня гликемии.

С учетом имеющихся данных относительно ограниченной способности самых распространенных кристаллоидных растворов (солевые растворы и растворы глюкозы) быстро и эффективно устранять кетоз и его патофизиологические последствия существуют серьезные теоретические и практические предпосылки для применения растворов сахароспиртов как альтернативных средств лечения кетотических состояний.

Главное отличие сахароспиртов (сорбитол, ксилитол) состоит в особенностях их метаболизма, а именно его независимости от инсулина, и значительно большем антикетогенном воздействии. Но поскольку сахароспирты метаболизируются в печени, а не в центральной нервной системе, то коррекция ими гипогликемии не является целесообразной.

Итак, мы считаем обязательным устранение гипогликемии именно растворами глюкозы. Последующая терапия состоит во внутривенной инфузии жидкости для коррекции гиповолемии.

Черний В.И., Шлапак И.П., Георгиянц М.А., Тюменцева С.Г., Куглер С.Е., Прокопенко Б.Б.

источник

Дата публикации: 08.07.2015 2015-07-08

Статья просмотрена: 974 раза

Шаповалова М. М., Дробышева Е. С., Овсянников Е. С. Патофизиология синдрома циклической рвоты (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2015. — №14. — С. 112-115. — URL https://moluch.ru/archive/94/21010/ (дата обращения: 14.10.2019).

В статье представлен обзор литературы об основных направлениях исследований патофизиологических основ синдрома циклической рвоты.

Ключевые слова: синдром циклической рвоты, мигрень, митохондриальная дисфункция, нейроэндокринная дисфункция.

The article presents a review of the literature about the main directions of research of pathophysiological bases of cyclic vomiting syndrome.

Keywords: cyclic vomiting syndrome, migraine, mitochondrial dysfunction, neuroendocrine dysfunction.

Синдром циклической рвоты (СЦР) — заболевание с неизвестной этиологией и патогенезом, характеризующееся возвратными стереотипными эпизодами тошноты и рвоты продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, чередующимися с периодами полного отсутствия каких-либо симптомов, обычно длящимися от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом невозможно обнаружить какие-либо структурные или биохимические изменения, объясняющие тошноту и рвоту [1].

Синдром циклической рвоты, впервые описанный у детей в 1882 году Samuel Gee, встречается во всех возрастных категориях [2]. Описаны формы заболевания с началом в детском возрасте, переходящие в дальнейшем в мигренозные головные боли или продолжающиеся во взрослом состоянии в виде СЦР. Также возможен дебют СЦР во взрослом состоянии. Несмотря на сходство основных симптомов и характера течения заболевания у взрослых и у детей, СЦР с началом во взрослом состоянии имеет ряд особенностей, а также коморбидных расстройств, таких как мигрени, панические атаки и т. д. [3, 4].

Истинная распространенность синдрома циклической рвоты неизвестна, поскольку часто таким пациентам выставляется ложный диагноз — пищевая токсикоинфекция, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, острый гастроэнтерит и т. п. Страдающие этой патологией люди годами могут обследоваться и безуспешно лечиться, в том числе и хирургическими методами, по поводу несуществующих у них диагнозов.

В течении СЦР выделяют четыре периода:

1) межприступный период (от нескольких недель до нескольких месяцев)– симптомы отсутствуют;

2) продромальный период (от нескольких минут до нескольких часов) — пациент ощущает приближение приступа, возникает тошнота разной интенсивности, возможны боли в конечностях; однако часто приступный период начинается в ночное время, больные могут просыпаться от начавшейся рвоты;

Читайте также:  Жар понос рвота при беременности

3) приступный период — (от нескольких часов до нескольких дней, в среднем 3–6 дней) — характеризуется бледностью пациента, постоянной интенсивной тошнотой, многократной рвотой часто с примесью желчи и слизи, возможно появление крови при разрывах слизистой пищевода; также могут наблюдаться другие симптомы, такие как боли в животе, анорексия, головные боли, прострация и даже летаргия, повышенная чувствительность к яркому свету и звукам, диарея, лихорадка или гипотермия;

4) период выздоровления — прекращение рвоты и тошноты, появление чувства голода, возобновление способности принимать лекарственные средства per os [5].

Синдром циклической рвоты в настоящее время считается идиопатическим расстройством, поскольку этиология его до сих пор неизвестна. Существует несколько научных направлений, изучающих патофизиологические основы развития СЦР. Предлагаются следующие теории: мутации в генах митохондриальной ДНК, первичные расстройства гастроинтестинальной моторики, дисфункция вегетативной нервной регуляции. Отягощенный семейный анамнез по мигренозным головным болям выявляется у большинства пациентов с СЦР, что позволяет ученым предполагать, что СЦР может являться частью неизвестной наследуемой патологии. Ведущей теорией в настоящее время является предположение о том, что СЦР — это результат расстройства нейроэндокринных взаимодействий между головным мозгом и тонким кишечником.

Обращает на себя внимание крайне частая ассоциация СЦР и мигрени непосредственно у пациентов, страдающих синдромом циклической рвоты и/или наличие мигрени в их семейном анамнезе. В исследованиях показано, что у 39–87 % детей и 24–70 % взрослых с СЦР обнаруживается мигрень в качестве коморбидного состояния. На возможную общность этиопатогенетических механизмов указывает сходство второстепенной симптоматики обоих заболеваний: бледность, фотофобия, фонофобия, наклонность к летаргии и анорексии, а также хороший клинический эффект от противомигренозных фармакологических препаратов. Barlow G. F. в своих исследованиях показал частую трансформацию СЦР, развивающегося в детстве, при переходе во взрослое состояние в абдоминальные мигрени или мигренозные головные боли и обозначил это состояние как «периодический синдром». В отличие от пациентов, не имеющих ассоциации СЦР с мигренью, в этой группе пациентов чаще отмечается связь начала приступного периода с психоэмоциональным стрессом, социальная изоляция и выраженный ответ на терапию антимигренозными средствами [6].

Нарушение функции различных отделов желудочно-кишечного тракта — частый симптом митохондриальных болезней. Известно, что ухудшение состояния у пациентов с различными митохондриальными дисфункциями возникает в ответ на стрессовые ситуации, голод, острые инфекции. Все эти моменты также являются тригеррами и для приступов синдрома циклической рвоты. В одном из исследований была показана связь мутации в митохондриальной ДНК, клинически манифестировавшей митохондриальной энцефалопатией, с СЦР у детей. У пациентов во время приступных периодов СЦР обнаруживалось неспецифическое повышение лактата плазмы крови и неспецифические отклонения в анализах мочи на органические кислоты. На предположениях о митохондриальной дисфункции, как основной этиологической базе для развития СЦР, основаны попытки лечения пациентов L-карнитином, что оказывает у части пациентов хороший эффект для профилактики развития приступов СЦР [7].

Существует также научное направление, объясняющее развитие СЦР с позиций вегетативной дисфункции. Такие симптомы как лихорадка или гипотермия, бледность, летаргия, диарея и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, возникающие в приступный период СЦР, несомненно, связаны с вегетативными влияниями. To J и коллеги выявили признаки симпатикотонии и наоборот снижение тонуса парасимпатической нервной системы у пациентов с СЦР по сравнению с пациентами контрольной группы при спектральном анализе вариабельности интервалов R-R. У взрослых пациентов с СЦР выявляется наклонность к ускоренной эвакуации содержимого желудка в межприступный период и наоборот замедленное прохождение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку во время эпизодов СЦР, что также может свидетельствовать о вегетативной дисрегуляции [8].

И наконец, ведущее место среди теорий, объясняющих механизмы развития СЦР, занимает нейроэндокринное направление. Основное действие кортикотропин-релизинг фактора, продуцируемого гипоталамусом — стимуляция клеток аденогипофиза для выработки в них адренокортикотропного гормона (АКТГ) и активации надпочечников. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы во время эпизодов СЦР впервые была описана Wolf S. M. Sato T. и коллеги также описывали наблюдаемое ими повышение уровней АКТГ, катехоламинов в плазме крови и в моче, антидиуретического гормона у пациентов с СЦР во время приступного периода. [9, 10]. Кроме того, существует гипотеза, согласно которой кортикотропин-релизинг фактор является непосредственным медиатором в системе взаимодействия головного мозга и желудочно-кишечного тракта. Известно, что он вырабатывается в большом количестве в ответ на стресс. В опытах на животных показано, что кортикотропин-релизинг фактор непосредственно оказывает стимулирующее действие на тормозные нейроны в дорсальных ядрах вагуса, что приводит к резкому замедлению эвакуации пищи из желудка в кишечник, развитию тошноты и рвоты [11, 12].

Лечение синдрома циклической рвоты во многом остается эмпирическим и симптоматическим, так как в настоящее время нет единого мнения относительно этиопатогенеза этого заболевания. Немедикаментозные мероприятия включают рекомендации по изменению образа жизни, оптимизации диеты и режима питания, выявлению индивидуальных триггеров, провоцирующих начало приступного периода и избеганию их в дальнейшем. В литературе описаны следующие возможные триггеры СЦР: обострение хронического синусита, предменструальный синдром, аллергия, стресс, переедание или наоборот голодание, морская болезнь, продукты, содержащие большое количество тираминов — сыр, шоколад.

Медикаментозное лечение можно разделить на терапию острого (приступного) периода и терапию, направленную на предупреждение возникновения эпизодов тошноты и рвоты.

Для уменьшения и/или купирования тошноты и рвоты в приступный период используются такие противорвотные средства как прохлорперазин (компазин) и ондасетрон (зофран). Кроме того, с успехом используется терапия, направленная на седацию — лоразепам — анксиолитик с собственным противорвотным действием. В некоторых случаях эффективными оказываются противомигренозные средства. Помимо попыток непосредственного воздействия на тошноту и рвоту, должна проводиться коррекция возникающих водно-солевых расстройств и нутритивная поддержка, профилактика осложнений со стороны пищевода.

Вопрос о необходимости ежедневного приема лекарственных препаратов для профилактики развития приступов СЦР дискутируется. Однако большинством авторов признается необходимость такой терапии у пациентов с очень частыми эпизодами (чаще 1 раза в месяц), продолжительными (более 3 дней) и характеризующимися тяжелым течением с развитием осложнений и необходимостью стационарного лечения. Препаратами выбора для профилактического лечения СЦР являются ципрогептадин, пропранолол, амитриптилин, нортриптилин, вальпроаты, карбомазепин [5, 13, 14].

1. Abell TL, Adams KA, Boles RG, Bousvaros A, Chong SK, et al. Cyclic vomiting syndrome in adults. Neurogastroenterol Motil. 2008;20:269–284.

2. Gee S. On fitful or recurrent vomiting. St Bartholomew Hosp Rev. 1882;18:1–6.

3. Fleisher DR, Gornowicz B, Adams K, Burch R, Feldman EJ. Cyclic vomiting syndrome in 41 adults: the illness, the patients, and problems of management. BMC Med. 2005;3:20.

4. Prakash C, Staiano A, Rothbaum RJ, Clouse RE. Similarities in cyclic vomiting syndrome across age groups. Am J Gastroenterol. 2001;96:684–688.

5. Sunku B, Li BUK. Cyclic vomiting syndrome. In: Guandalini S, ed. Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. London, United Kingdom: Taylor and Francis Group; 2004:289–302.

6. Barlow CF. The periodic syndrome: cyclic vomiting and abdominal migraine. In: Barlow CF, ed. Headaches and Migraine in Childhood. Clinics in Developmental Medicine. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott; 1984:76–92.

7. Boles RG, Williams JC. Mitochondrial disease and cyclic vomiting syndrome. Dig Dis Sci. 1999;44:103S-107S.

8. To J, Issenman RM, Kamath MV. Evaluation of neurocardiac signals in pediatric patients with cyclic vomiting syndrome through power spectral analysis of heart rate variability. J Pediatr. 1999;135:363–366.

9. Wolfe SM, Adler R. A syndrome of periodic hypothalamic discharge. Am J Med. 1964;36:956–967.

10. Sato T, Uchigata Y, Uwadana N, Kita K, Suzuki Y, Hayashi S. A syndrome of periodic adrenocorticotropin and vasopressin discharge. J Clin Endocrinol Metab. 1982;54:517–522.

11. Tache Y. Cyclic vomiting syndrome: the corticotropin-releasing-factor hypothesis. Dig Dis Sci. 1999;44:79S-86S.

12. Tache Y, Martinez V, Million M, Wang L. Stress and the gastrointestinal tract III. Stress-related alterations of gut motor function: role of brain corticotropin-releasing factor receptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001; 280:G173-G177.

13. Pareek N, Fleisher DR, Abell T. Cyclic vomiting syndrome: What a gastroenterologist needs to know. Am J Gastroenterol. 2007;102:2832–2840.

14. Безопасность новых антидепрессантов (на примере агомелатина) при терапии хронических соматических заболеваний / П. Б. Заложных, В. А, Куташов, Д. Н. Припутневич, А. В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т.12, № 4. С. 1064–1068.

источник

  • Приступы тяжелой рвоты: рвота повторяется несколько раз в час и длится от нескольких часов до 1 недели
  • Три или более таких приступов, возникавших без видимой причины за прошедший год
  • Простуда, аллергия или заболевания придаточных пазух носа
  • Эмоциональный стресс или сильное волнение (особенно — у детей)
  • Тревога или приступы паники (особенно — у взрослых)
  • Некоторые продукты питания (чаще всего — шоколад и сыр)
  • Прием чрезмерно большого количества пищи или еда перед сном
  • Жаркая погода
  • Физическое переутомление
  • Менструация
  • Морская болезнь или укачивание в транспорте
  • Обезвоживание. Многократная рвота приводит к массивным потерям воды и солей из организма. В тяжелых случаях дегидратация может потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии.
  • Поражение пищевода (эзофагит). Желудочная кислота, которая содержится в рвотных массах, способна повреждать трубку, соединяющую рот и желудок (пищевод). Иногда повреждения пищевода настолько сильны, что он начинает кровоточить.
  • Кариес. Кислота в рвотных массах может разъедать зубную эмаль, приводя к кариесу и хроническому дурному запаху изо рта.
  • Записывайте свои симптомы в блокнот, особенно — время и кратность рвоты; типичные причины начала приступа рвоты; частоту возникновения рвоты и любые признаки, которые Вы считаете характерными для своей болезни.
  • Записывайте ключевую медицинскую информацию. В том числе, те диагнозы, которые Вам выставлялись ранее.
  • Записывайте ключевую личную информацию. В том числе, изменение своих диетических привычек, даты тяжелых стрессов и волнений — как положительных, так и отрицательных (если речь о Вашем ребенке — его стрессы и волнения).
  • Принесите врачу полный список всех лекарств, а также всех витаминов, пищевых добавок и т.д., которые в ближайшее время принимали Вы, или Ваш ребенок.
  • Запишите заранее вопросы, которые Вы бы хотели задать своему врачу.
  • Какова наиболее вероятная причина возникновения этих симптомов?
  • Нужны ли какие-либо дополнительные обследования, чтобы исключить другие причины повторной рвоты?
  • Как Вы думаете, эта болезнь скоро пройдет, или она будет беспокоить меня длительное время?
  • Какие лечебные процедуры вы рекомендуете?
  • Какие лекарственные препараты могут помочь?
  • Какие диетические ограничения и изменения образа жизни могут быть полезны?
  • Как давно у Вас (у Вашего ребенка) начались эти симптомы?
  • Как часто повторяются эпизоды тяжелой рвоты, сколько эпизодов рвоты обычно случается за приступ?
  • Какова была продолжительность последнего приступа?
  • Испытываете ли Вы (Ваш ребенок) боли в животе во время приступа?
  • Есть ли какие-либо признаки, по которым Вы можете определить, что очень скоро начнется новый приступ: потеря аппетита, ощущение необычной усталости; есть ли какие-либо провоцирующие факторы — такие, как сильные эмоции, другие заболевания или начало менструации?
  • Не было ли у Вас (у Вашего ребенка) или в Вашей семье случаев психических заболеваний? Случаев тяжелых соматических заболеваний?
  • Какое лечение принимаете Вы (или Ваш ребенок) по причине других заболеваний, в том числе — безрецептурные препараты, БАДы, народные средства, фитотерапию и гомеопатию?
  • Какие средства и способы облегчения симптомов приступа СЦР Вы обычно используете, и насколько они эффективны?
  • Имелись ли у Вас или у Вашего ребенка эпизоды сильных головных болей?
  • Имеются ли случаи СЦР и/или мигрени в Вашей семье?
  • Достаточный сон
  • Избегание волнительных и стрессовых событий
  • Избегание приема некоторых продуктов питания (например, сыра и шоколада)
  • Уменьшение объема пищи за один прием за счет увеличения частоты приемов пищи

Описание Алирокумаб относится к фармакологической группе моноклональных антител. Данный препарат используется в терапии гиперхолестеринемических состояний у пациентов с серьезными заболеваниями .

СОВЕТ ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИРЕШЕНИЕот 3 ноября 2016 г. N 77 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ НАДЛЕЖАЩЕЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА В соответствии со с.

Решение Совета Евразийской экономической комиссииот 3 ноября 2016 г. N 85 «Об утверждении Правил проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийс.

источник