Рвота у хирургических больных виды

Под тошнотой традиционно понимается неприятное, безболезненное, субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Рвота — рефлекторный, физиологический акт с вовлечением соматической и вегетативной нервной систем, глотки, желудочно-кишечного тракта и мускулатуры грудной клетки и брюшной полости, направленный на выталкивание содержимого желудка через рот.

В целом рвота — это защитный рефлекс, который может возникнуть в результате отравления, переполнения желудка, укачивания в транспорте, инфекционного заболевания и многих других состояний. Анестезиологов и реаниматологов прежде всего интересует особый вид этого синдрома, а именно: послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР).

Предупреждение возникновения ПОТР значительно улучшает послеоперационную оценку самочувствия и степени удовлетворенности пациентов. ПОТР может обусловить задержку выписки пациента из палаты послеоперационного пробуждения и является причиной повторного поступления пациентов после амбулаторной анестезии примерно в 0,18% случаев, способствуя повышению затрат на здравоохранение. Наконец, тошнота и рвота мешают пероральному поступлению препаратов, задерживают очередной прием жидкости и пищи, таким образом препятствуя реализации концепции ускоренного раннего восстановления или, как ее еще называют, fast track-концепции.

Всеобщее понимание и принятие проблемы ПОТР отразилось в разработке и публикациях гайдлайнов во Франции, Испании, немецкоговорящих странах, Соединенных Штатах Америки, но не в России. На настоящий момент самым современным является согласительное руководство по управлению ПОТР, опубликованное в журнале Anesthesia & Analgesia в 2014 г..

Рвота после наркоза истощает больных, осложняя послеоперационный период, резко нарушая водно-электролитный баланс организма, нередко приводя к тяжелому гипокалиемическому алкалозу, дегидратации, вызывает боль, повышение внутричерепного давления (ВЧД) и внутриглазного давления, увеличивает риск возникновения аспирации, расхождения швов, подкожной эмфиземы и синдрома Мэллори — Вейса.

Акт рвоты сопровождается активацией сердечно-сосудистой системы в виде развития синдрома гипердинамии: повышение минутного объема сердца, частоты сердечных сокращений, артериального давления (АД), что в ряде случаев неблагоприятно отражается на течении ближайшего послеоперационного периода.

У нейрохирургических больных ПОТР может привести к повышению ВЧД, АД и мозгового кровотока, что сопряжено с риском опасных для жизни дислокаций и вклинения головного мозга из-за формирования послеоперационной гематомы, и отека мозга. Кроме того, при нарушенных рефлексах в дыхательных путях, что часто встречается при поражениях структур задней черепной ямки (ЗЧЯ), ПОТР может послужить причиной легочной аспирации.

На заре развития анестезиологии, в середине XIX в., ПОТР расценивали как случайное осложнение общей анестезии. Прошло более века, прежде чем врачи признали ПОТР значимым послеоперационным осложнением, которое требует специфической терапии и профилактики.

Более 50 лет назад, после применения эфира, хлороформа и циклопропана в качестве наркозных средств, больше чем у половины больных развивалась рвота после операций. Эфир в 2 раза чаще, чем галотан и барбитураты, вызывал рвоту в периоде пробуждения. В 1971 г. X. Чернокожев описывал, что самая большая частота послеоперационных рвот (ПОР) наблюдается именно при эфирном наркозе, реже — при ингаляции циклопропана, закиси азота, трилена и пентрана.

Для предотвращения ПОТР в XX в. в нашей стране предлагались различные методы, например, отсасывание содержимого из желудка перед окончанием операции, назначали анксиолитики, осуществляли замену морфина промедолом, так как считалось, что это значительно уменьшает вероятность развития рвоты. Особенно опасной считалась рвота после операции, если она возникала до пробуждения, так как рвотные массы могли попасть в трахею и вызвать удушье. При этом рекомендовали придать больному положение на боку — так называемую восстановительную позицию (recovery position).

ПОТР — наиболее частые (20-30%) побочные эффекты анестезии, доставляющие значительные страдания пациентам, причем частота тяжелых случаев рвоты составляет 1 на 1 000 (0,1%) анестезий.

Частота ПОТР в общей популяции нейрохирургических больных является еще более высокой, составляя 38% (по всей видимости, эти данные приведены без учета профилактического назначения антиэметиков). У взрослых больных, оперируемых по поводу патологии ЗЧЯ, частота ПОТР еще выше, составляя 50% в первые 24 ч после операции. Существуют данные о том, что риск послеоперационной тошноты у нейрохирургических больных составляет от 30 до 50%. В. Latz et al. (2011) сообщают об общей частоте развития ПОТР, равной приблизительно 50% в течение 24 ч после трепанации черепа.

Таким образом, данные о частоте ПОТР отличаются у разных авторов, но очевидным является тот факт, что не менее чем у трети или даже половины всех нейрохирургических больных развивается ПОТР.

Рвотный рефлекс контролируется рвотным центром (РЦ), который расположен в ретикулярной формации ствола мозга на уровне овального ядра. РЦ изолирован от кровотока гематоэнцефалическим барьером, в связи с этим он не способен реагировать на лекарственные средства, не проникающие через ГЭБ, и изменение концентрации этих веществ в крови.

Он получает афферентную стимуляцию по нервным волокнам от других отделов мозга, в частности от хеморецепторов триггерной зоны, блуждающего нерва, симпатической нервной системы и зрительно-слухового аппарата. Нейротрансмиссия в РЦ осуществляется в основном благодаря ацетилхолину.

По данным Т. Wiesmann et al., РЦ не имеет четких анатомических границ, но некоторые важные ядра, такие как ядро одиночного пути и ядра ретикулярной фармации, характеризуются в качестве ключевых звеньев функционального РЦ.

Хеморецепторы триггерной зоны находятся на латеральных стенках (в области дна) четвертого желудочка. Данный участок в англоязычной литературе называется area postrema. Эндотелий этой зоны не имеет в своем составе гематоэнцефалического барьера и отличается уникальной проницаемостью, несмотря на то что расположен в центральной нервной системе. Благодаря этому хеморецепторы триггерной зоны могут реагировать на эметогенные вещества, циркулирующие в крови.

В данной области нейротрансмиссия осуществляется через допаминергические рецепторы. При активации хеморецепторов триггерной зоны стимулируется РЦ. Этим путем вызывается рвота при таких состояниях, как уремия и беременность, при использовании некоторых лекарственных препаратов и радиотерапии.

Анестезиологи разных стран предпринимали попытки систематизировать факторы риска в определенную общую прогностическую шкалу. В итоге по прошествии многих лет ученые из Вюрцбурга (Германия) и Оулу (Финляндия) по результатам перекрестной проверки работ из своих центров приняли к использованию и опубликовали упрощенную шкалу оценки риска ПОТР, применимую для различных отраслей хирургии.

По имени первого автора этой работы данная шкала известна как шкала Apfel. Она подходит для оценки риска развития ПОТР в течение 24 ч после операции у взрослых госпитализированных пациентов, подвергающихся общей ингаляционной анестезии, и включает в качестве основных независимых предикторов: женский пол, отсутствие курения, наличие в анамнезе ПОТР или морской болезни, использование послеоперационных внутривенных опиоидов.

Риск ПОТР при наличии 0, 1, 2, 3 или 4 таких факторов составляет примерно 10, 21, 39, 61 или 79% соответственно. Группа экспертов разделила пациентов с 0-1, 2-3 и более 3 факторов риска на низкую, среднюю и высокую категории риска ПОТР соответственно.

Аналогичная упрощенная шкала риска ПОР у детей включает в качестве основных предикторов продолжительность операции 30 мин и более, возраст 3 года и более, оперативное вмешательство по поводу косоглазия и указание в анамнезе на ПОР или ПОР/ПОТР у родственников. Наличие 0, 1,2, 3,4 факторов риска ассоциировано с частотой ПОР у 9, 10, 30, 55 и 70% детей соответственно.

Актуальность шкалы Apfel, в том числе для нейрохирургических пациентов, подтверждена в исследовании В. Latz et al..

Резюмируя, следует подчеркнуть, что женский пол является сильнейшим пациент-независимым предиктором тошноты и рвоты, далее в порядке убывания следуют наличие в прошлом ПОТР, некурящий статус, история укачивания и возраст.

Безусловно, за рамками традиционных шкал оценки риска ПОТР находится и целая группа дополнительных факторов риска, управление которыми способно благоприятно сказаться на предотвращении данного осложнения. Некоторые из них можно обозначить как ассоциированные с анестезией.

Обнаружены данные о возникновении тошноты и рвоты как при общей, так и при нейроаксиальной анестезии, но частота в первом случае выше. Группой исследователей выявлено, что среди пациентов, у которых применяют местную анестезию, риск ПОТР в 9 раз меньше по сравнению с теми, кто подвергается общей анестезии.

Wallenborn et al. доказали на примере пациентов, которым проводили плановые операции на поясничном отделе позвоночника, что нет разницы в частоте и тяжести ПОТР при применении трех самых часто используемых в настоящее время ингаляционных анестетиков (изофлуран, севофлуран, десфлуран). За каждые 10 мин, на которые общая продолжительность анестезии превышала чистое время между разрезом и зашиванием (чистое время операции), риск ПОТР увеличивался в 1,36 раза.

Есть данные о пользе тотальной внутривенной анестезии для профилактики ПОТР, в том числе в нейрохирургии, при удалении опухолей супратенториальной, но не инфратенториальной локализации.

Gan et al. провели исследование, согласно которому концентрация пропофола в плазме крови на уровне 343 нг/мл устраняет тошноту в 50% случаев, что значительно ниже, чем концентрации, способные вызвать наркоз (3-6 мкг/мл) или седацию (1-3 мкг/мл). Минимальная дозировка не увеличивает седацию от исходной, отсутствуют эпизоды десатурации, остается стабильной гемодинамика. Достигнуть ее можно введя 10 мг пропофола болюсно, а затем перейти к инфузии эмульсии 10 мкг/кг/мин.

Описан опыт его назначения пациентам в палате пробуждения в рамках пациент-контролируемой анальгезии в качестве пациент-контролируемого антиэметика. Данные о пользе пропофола в субснотворных дозах у детей в плане уменьшения риска ПОТР приведены в работах A. F. Erdem et al.. Указание на то, что пропофоловая анестезия снижает вероятность ПОТР, имеются и в других источниках.

С другой стороны, применение ингаляционных анестетиков является сильнейшим, связанным с анестезией предиктором ПОТР, далее следуют продолжительность анестезии, послеоперационное использование опиоидов и закиси азота.

Среди факторов риска ПОТР, ассоциированных с типом хирургического вмешательства, в нейрохирургии имеют значение зона операции (супра- или инфратенториально) и использование аутодонорской жировой ткани с целью закрытия дефекта в месте утечки ликвора в транссфеноидальной хирургии (с последним фактором связано двукратное увеличение рвоты в палате пробуждения). Механизм влияния последнего фактора до конца не ясен, возможная причина — воспалительная реакция, вызываемая этой тканью, однако нельзя исключать в качестве причины утечку ликвора и более расширенный объем операции со стимуляцией РЦ. Публикации французских и других авторов подтверждают более высокий риск ПОТР у больных, которым проводили инфратенториальную краниотомию.

Flynn et al. (2006) наблюдали значительное увеличение (в 3 раза) частоты рвоты у больных, которым устанавливали люмбальный дренаж при транссфеноидальных операциях. Они также утверждают, что после удаления краниофарингиом ПОТР возникает существенно чаще по сравнению с гормонально неактивными аденомами. Это может быть связано с тем, что больные с краниофарингиомами, как правило, моложе, чем пациенты, поступающие для удаления аденом гипофиза, а также с увеличением объема операции. Хотя в той же публикации сообщается, что размер опухоли, а также проведение повторной операции не влияли на частоту ПОТР.

В исследовании С. Tan et al. показано, что микроваскулярная декомпрессия черепных нервов и удаление акустической невриномы связаны с повышенной вероятностью ПОТР по сравнению с краниотомиями, проведенными для резекций других опухолей. Особенно высокий риск ПОТР у пациентов после микроваскулярной декомпрессии отмечают в ретроспективном анализе и другие авторы.

Резюмируя, можно сказать, что проблема ПОТР остается актуальной как для спинальной нейрохирургии, так и для интракраниальных вмешательств, а всех пациентов, перенесших трепанацию черепа, следует относить к высокой группе риска развития ПОТР.

Наконец, существует множество отдельных состояний или действий, которые могут повлиять на частоту возникновения ПОТР, но имеют противоречивую доказательную базу либо редкое упоминание в научной литературе. В связи с этим данные аспекты оставлены за рамками настоящего обзора.

Carlisle и С. A. Stevenson в 2006 г. провели объемный систематический анализ в соответствии с принципами доказательной медицины по всем изученным препаратам для предупреждения ПОТР. Первое издание включает 737 исследований с участием 103 237 пациентов — крупнейший на настоящий момент метаанализ по ПОТР, признанный во всем мире.

Burghardt et al. опубликовали результаты ретроспективного исследования, в котором пациенты, имеющие в анамнезе тошноту и рвоту, после оперативного лечения в качестве профилактики ПОТР получили 4 мг дексаметазона. Авторы не выявили изменений уровня кортизола в анализах, взятых в 1-е сут после транссфеноидальной операции.

Метаанализ использования антагонистов 5НТ3-рецепторов у 448 пациентов показал значительное снижение риска рвоты в периоды через 24 и 48 ч после трепанации черепа, но не выявил никакого влияния на частоту тошноты. Примечательно, что в одном из исследований профилактическое использование ондансетрона не было эффективно в предотвращении ПОР у детей после краниотомии по сравнению с плацебо.

В большинстве исследований, напротив, доказано, что ондансетрон и трописетрон обеспечивают эффективную профилактику тошноты или рвоты по сравнению с плацебо у больных, подвергшихся краниотомии. К примеру, при назначении ондансетрона в дозе 0,1 мг/кг у взрослых, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, частота ПОТР составляет всего 10%. Авторы подчеркивают, что ондансетрон и другие средства из этой группы, за исключением палоносетрона, необходимо вводить в конце операции из-за короткого периода полувыведения.

Существуют российские исследования по данной теме. Так, А. М. Цейтлин и др. в результате проведения двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования пришли к выводу, что риск ПОТР у детей, оперируемых по поводу опухолей ЗЧЯ, является крайне высоким, составляя 72,7%, несмотря на базовое применение препаратов с мощным противорвотным эффектом — анестетика пропофола и кортикостероида дексаметазона. Следовательно, проблема профилактики ПОТР в этой группе больных особенно актуальна. Также авторы утверждают, что применение ондансетрона в дозе 0,1 мг/кг (максимум 4 мг) на этапе наложения швов на твердую мозговую оболочку снижает риск ПОТР у таких пациентов.

У 258 пациентов при профилактическом интраоперационном применении единственного антиэметического средства (дроперидол или ондансетрон) не выявлено снижения частоты ПОР в палате пробуждения (7,5%) в ретроспективном когортном исследовании в транссфеноидальной хирургии, но и необходимость в назначении второго препарата с целью терапии рвоты была ниже у больных, получивших первый в операционной. У 53,1% пациентов, которым не проводили профилактику, понадобилось назначение препаратов с целью лечения ПОТР. Второй препарат для купирования рвоты понадобился 42,9% больных при профилактическом назначении дроперидола, а при профилактике ондансетроном — только 36,3% оперированных.

Наконец, пациенты, которые получили первичную профилактику интраоперационно, с большей вероятностью потребовали назначения второго препарата, чем пациенты, которым терапия ПОТР начата в палате пробуждения (15% против 40,3%, р = 0,001). Авторы отмечают, что у пациентов с жировой пластикой и у больных с люмбальным дренажом интраоперационная профилактика ПОТР не снижала частоту рвоты в палате пробуждения.

Следует отметить, что использование даже антагонистов 5НТ3-рецепторов не привело к окончательному решению проблемы ПОТР. Появляются новые группы препаратов, нацеленных на более эффективое предотвращение и лечение данного осложнения, в частности блокаторы NK1-рецепторов. A. S. Habib et al. обнаружили, что у пациентов, перенесших краниотомию под общей анестезией, профилактическое назначение апрепитанта и дексаметазона позволило существенно снизить частоту рвоты по сравнению с больными, которым назначали ондансетрон и дексаметазон. Однако не обнаружено никаких различий между группами испытуемых по частоте и тяжести тошноты и необходимости неотложного назначения антиэметиков.

Fabling et al. опубликовали данные двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ондансетрона, дроперидола и плацебо. Они обнаружили, что эти препараты являются одинаково эффективными в профилактике тошноты после супратенториальной краниотомии. Оба препарата снижали раннюю потребность в терапии антиэметиками наполовину и значительно снижали частоту тошноты более 48-часового периода исследования. Однако, по их данным, только дроперидол значительно снижал частоту рвоты. Авторы обнаружили уменьшение тошноты в обеих группах больных в течение 24 ч, но не нашли никакой разницы при использовании противорвотных средств в группе ондансетрона и плацебо в течение этого времени.

Вышеизложенные данные подтверждают большую пользу от использования ондансетрона для лечения, чем для профилактики. Исследователи показали эффективность применения до анестезии при краниотомии дроперидола в дозе 0,625 мг или ондансетрона в дозе 4 мг для профилактики ПОТР. В этой же дозе дроперидол уменьшал рвоту, не вызывая чрезмерной седации. Эффект сохранялся в течение 24 ч, что указывает на преимущество применения дроперидола с целью профилактики. Авторы рекомендуют вводить его в конце операции.

Стоит отметить, что руководства по проблеме профилактики ПОТР, применимые к больным нейрохирургического профиля, отсутствуют.

Кроме стандартных мер профилактики, широко освещаются публикации об использовании интраоперационной чрескожной электрической стимуляции акупунктурной точки Р6. Данная методика эффективна, в том числе и у нейрохирургических больных, что показала группа авторов на примере использования чрескожной стимуляции точки Р6 в качестве дополнения к применению стандартных противорвотных средств (ондансетрон, метоклопрамид) у пациентов, перенесших супратенториальную краниотомию.

Основываясь на вышеописанных общих и специфических факторах риска ПОТР, Apfel et al. предлагают пациентам, наиболее подверженным риску, проводить агрессивную профилактику, включающую использование пропофола, дексаметазона, ондансетрона, отказ от ингаляционных анестетиков и высоких доз опиоидов.

В руководстве А. М. Brambrink и J. R. Kirsch утверждается, что у нейрохирургических больных с минимальным риском тошноты и рвоты не следует проводить профилактику, ее стоит осуществлять только у пациентов со средним и высоким риском ПОТР, причем назначать следует комбинации лекарственных препаратов. Необходимо избегать использования двух препаратов из одной группы с одним механизмом действия, например, метоклопрамида и домперидона. Также нельзя назначать комбинации с антагонистическим действием, такие как метоклопрамид и циклизин (циклизин антагонизирует прокинетический эффект метоклопрамида).

Дети с умеренным или высоким риском развития ПОТР должны получать комбинацию антагониста 5НТ3-рецепторов и второго препарата, к примеру, дексаметазона. Стратегия сокращения базового риска и принятие мультимодального подхода могут обеспечить успех в управлении ПОТР. Авторы выделяют четыре, а не три степени риска ПОТР, в отличие от упрощенной шкалы риска Apfel.

• Низкий (нет факторов риска) – Профилактика не показана
• Средний (1–2 фактора риска) – Использование одного агента профилактической терапии, такого как дексаметазон, ондансетрон или дроперидол
• Высокий (3–4 фактора риска) – Лечение, включающее дексаметазон плюс ондансетрон или дроперидол плюс ондансетрон
• Очень высокий (более 4 факторов риска) – Лечение, включающее комбинацию антиэметиков плюс тотальную внутривенную анестезию пропофолом

В то же время нельзя не заметить, что они рекомендуют мультимодальный подход при высоком и очень высоком риске ПОТР у нейрохирургических больных, так же как авторы многочисленных исследований и руководств, упоминаемых ранее у больных без привязки к какой-либо патологии.

В источниках литературы существуют указания на то, что при нахождении в реанимационном отделении больного с тошнотой и рвотой сначала следует сосредоточиться на поддерживающей терапии, так как большинство причин ПОТР самоустранятся. Терапия должна включать лечение основной причины рвоты, коррекцию объемного дефицита и электролитных нарушений.

Таким образом, проблема ПОТР является одной из самых актуальных в послеоперационном периоде, а частота встречаемости ПОТР у пациентов нейрохирургического профиля выше средних показателей по другим нозологиям.

Факторы риска ПОТР настолько многообразны, что среди целого комплекса причин можно выделить отдельную категорию, характерную только для нейрохирургических больных. Пациенты с люмбальным дренажом и потерей ликвора (внутричерепной гипотензией), больные с наличием жирового трансплантата в месте закрытия утечки цереброспинальной жидкости имеют, по данным литературы, более высокий риск ПОТР. Среди них также пациенты, подвергшиеся операциям с инфратенториальной краниотомией, в особенности при микроваскулярной декомпрессии черепных нервов и удалении акустической невриномы.

В профилактике и терапии ПОТР имеет место комплекс принципов, знать и соблюдать который должен каждый профессиональный анестезиолог. К принципам можно отнести базирование стратегии профилактики ПОТР на основе ее рисков, назначение терапии в зависимости от причины тошноты и рвоты, учитывая разнонаправленный механизм действия и точки приложения препаратов, устранение возможной причины ПОТР и коррекцию сопутствующих нарушений гомеостаза, дифференцированный подход к назначению профилактики и ранней терапии рвоты. В профилактике и лечении сегодня некоторыми авторами признается мультимодальная концепция, согласно которой с целью предотвращения ПОТР используют сразу несколько препаратов.

В современных русскоязычных изданиях тема данного обзора появляется крайне редко и отрывочно, поэтому на настоящий момент мы не можем давать практические рекомендации. Это свидетельствует о том, что проблема ПОТР у нейрохирургических больных по сравнению с другими мало упоминается несмотря на свою актуальность, а также нуждается в дальнейших исследованиях.

источник

Рвота является вторым по значимости синдромом при острой патологии органов брюшной полости. Тошноту следует расценивать как синдром, эквивалентный рвоте, т. к. порог раздражения, необходимый для возникновения последней, у разных людей является различным.

При анализе причины возникновения рвоты у внезапно заболевшего пациента нужно помнить, что данный рефлекторный акт возможен при заболеваниях органов брюшной полости и при некоторых системных заболеваниях. Сама по себе длительная рвота может вызвать дегидратацию с электролитными расстройствами и метаболическим алкалозом.

При заболеваниях органов брюшной полости на первом месте по частоте возникновения внезапной рвоты находятся пищевые токсикоинфекции (см. тему ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕК-ЦИИ). Подтверждением данного диагноза является прием недоброкачественной пищи; аналогичные симптомы могут наблюдаться и у других членов семьи. В летнее время следует помнить о возможном отравлении, особенно у детей, ядовитыми грибами и растениями (см. тему ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).

Если же появлению рвоты предшествовало возникновение острых болей в животе, часто с точным указанием времени их возникновения, следует думать о хирургической патологии.

Рвота при заболеваниях органов брюшной полости, за исключением острого гастрита, чаще всего является следствием:
• сильного раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (например, острый аппендицит, острый некроз поджелудочной железы, перекручивание кисты яичника);
• непроходимости органа, стенки которого содержат гладкую мускулатуру (кишечник, желчные пути, мочеточник);
• действия всосавшихся токсинов на мозговые центры.

При сборе анамнеза относительно рвоты следует уточнить следующие характерные черты: когда наступила (вместе с болью или позднее), частота, вид и содержимое рвотных масс.

Отношение болей и рвоты (когда наступила — вместе с болью или позднее). Возникновение «ранней» рвоты сразу после болей характерно для внезапного раздражения брюшины или брыжейки. Это возможно при острой непроходимости мочеточника или при печеночной колике, остром панкреатите. При обтурационной непроходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает в самом начале болезни вместе с болью. Она бывает частой и внезапной. При обтурационной непроходимости дистальных отделов тонкого кишечника рвота может появиться через 3—5 часов. При непроходимости толстого кишечника рвота вообще не наблюдается или она появляется поздно. При остром аппендиците боли опережают рвоту на 3—4 часа, однако этот период может быть длиннее (12—24 часа). Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями. Почти никогда рвота не опережает болей.

Частота рвоты зависит от течения болезни. При остром аппендиците в начальный период частая рвота появляется тогда, когда отдельный участок отростка раздувается, что грозит перфорацией. Частая рвота в поздний период острого аппендицита обычно является симптомом распространения воспаления на брюшину.

Рвота не бывает вообще или она очень редка при кровотечении в брюшную полость (например, при внематочной беременности). При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки рвота появляется поздно, иногда через несколько часов. При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты обычно не наблюдается. При инвагинации толстого кишечника рвоты вначале нет, что заставляет ошибочно думать об отсутствии характерных признаков острого воспаления. При высоком месторасположении непроходимости тонкого кишечника рвота бывает частой. При остром некрозе поджелудочной железы рвота возникает очень часто, иногда продолжается непрерывно.

Вид и содержимое рвотных масс. При остром гастрите, который часто симулирует острые заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства, рвотные массы состоят из пищевых масс, иногда смешанных с желчью. В случаях печеночной и почечной колик рвотные массы содержат желчь. При перекручивании кисты яичника у больных часто наблюдаются рвотные движения, однако количество рвотных масс невелико. При обтурацион-ной непроходимости тонкого кишечника характер рвотных масс изменяется в зависимости от периода, который прошел от появления непроходимости, и ее месторасположения. Характерным является постепенное изменение рвотных масс. В начальный период они состоят из содержимого желудка, затем появляются зелено-желтые, окрашенные желчью массы, которые со временем становятся темно-зелеными и, наконец, коричнево-черными, пахнущие калом. Коричнево-черные, с дурным запахом рвотные массы являются па-тогномоничными для далеко зашедшего процесса кишечной непроходимости как механической, так и динамической, что обычно встречается при продолжительном остром перитоните.

Не следует забывать, что при длительной многократной рвоте любого происхождения появляются характерные боли в эпигаст-ральной области, а если рвота носит неукротимый характер, возможно наличие примеси крови в рвотных массах в результате надрыва слизистой в области пищеводно-желудочного соустья.

Таблица 24. Системные заболевания, вызывающие острые боли в животе (по Colin Ogilvie).

Рвота центрального происхождения возникает при раздражении рвотного центра химическим путем или при повышении внутричерепного давления. Характерным для данного вида рвоты является ее сочетание с головной болью и очень редко с тошнотой и болями в животе.

Рвота при некоторых системных заболеваниях (см. табл. 24) обусловлена метаболическими и эндокринными расстройствами: кетоацидозом, дизэлектремией, грубыми нарушениями КЩС и т. д. Характер рвоты может быть как постоянный, так и периодический, с болями в животе или без них.

источник

Под рвотой понимается рефлекторное действие организма, направленное на избавление от содержимого некоторых отделов желудочно-кишечного тракта. Удаление рвотных масс происходит чаще всего через рот, но иногда при сильной рвоте содержимое желудка попадает в нос. Спазмы мышцы, которые приводят к рвоте, сознательному контролю практически не поддаются.

Что происходит при рвоте? Диафрагма опускается, а область желудка в месте перехода в двенадцатиперстную кишку сокращается в обратном направлении. Этот процесс называется «антиперистальтика». После этого мышцы брюшного пресса сокращаются, а желудка — расслабляются. Вход в желудок раскрывается, пищевод расширяется, голосовая щель смыкается, и содержимое ЖКТ поступает в ротовую полость.

В регулировании данного рефлекторного акта задействован специальный рвотный центр, который находится в продолговатом мозге. Кроме того, есть еще один участок головного мозга, который находится в IV желудочке – так называемая хеморецепторная зона. Эта область усеяна серотониновыми, дофаминовыми и опиоидными рецепторами и очень хорошо кровоснабжается. Сигналы к ней поступают через кровь и спинномозговую жидкость. При активации данной области головного мозга стимулируется рвотный центр.

Изучением причин, механизмов и методов лечения тошноты и рвоты занимается отдельная область медицины – эметология.

Разовые факты рвоты, случающиеся у взрослого человека, нередко являются результатом укачивания или реакции организма на отравление (например, алкогольными напитками). Подобная рвота редко длится более одного-двух дней и обычно имеет вполне объяснимые причины: отравление, инфекционное заболевание пищеварительной системы. Если по истечению этого времени рвота не прекращается самостоятельно или сочетается с рядом других симптомов, следует обратиться за врачебной помощью.

Рвота у женщин – состояние, которое наблюдается у слабого пола далеко не только в связи с заболеваниями, но и с вполне нормальным состоянием — беременностью. Кроме того, женщины нередко страдают от расстройств психики, при которых они самостоятельно вызывают у себя рвоту.

Некоторые женщины страдают от приступов рвоты во время менструации. В остальное время, если у женщины репродуктивного возраста наблюдается рвота, а видимых причин нет, в первую очередь, следует оценить вероятность беременности. Именно рвота является наиболее распространенным признаком токсикоза в первые месяцы беременности. Причиной рвоты является гормональный дисбаланс, развивающийся на фоне адаптации организма к беременности.

При таких заболеваниях психики, как анорексия и булимия (а ими чаще страдают именно женщины), пациентки сами вызывают у себя рвоту, стремясь избавиться от съеденной пищи.

Наконец, среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются люди, особенно подверженные стрессам, у которых рвота может развиться на фоне сильных эмоциональных переживаний, даже после глотка жидкости.

В ходе беременности, по мере увеличения матки могут сдавливаться органы желудочно-кишечного тракта. Именно это нередко приводит к приступам тошноты и рвоты, связанным с приемом пищи. Но, следует указать, что в чаще всего при нормальном течении беременности рвота остается воспоминанием исключительно I триместра. Если же частота и интенсивность приступов рвоты практически не снижается со временем, необходимо обязательно сообщить об этом своему акушеру-гинекологу.

Мужчины страдают от рвоты реже, чем женщины. Но это при условии, что они не злоупотребляют алкогольными напитками. Основная проблема лечения рвоты у представителей сильного пола состоит в том, что в силу особенностей психики они затягивают процесс посещения врача. Это нередко приводит к прогрессированию болезненного состояния.

Рвота у ребенка без температуры может быть нормальным явлением в некоторых возрастных периодах и далеко не всегда является признаком опасных заболеваний. Среди ситуаций, которые не являются поводом для вызова врача, следует отметить следующие:

• Срыгивание у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании.
• Рвота на фоне прорезывания зубов, а также введения прикорма.
• Психогенная рвота.

Но иногда речь идет и об опасных для жизни и здоровья состояниях. Так, у младенцев, которым еще не исполнился 1 год, рвота может свидетельствовать о повышенной вероятности наличия пилорического стеноза (это непроходимость или сужение соединения между двенадцатиперстной кишкой и желудком). Другой вариант: инвагинация кишечника (внедрение участка кишки в соседнюю петлю кишечника и развитие непроходимости в результате).

В период от 1 года до 12-13 лет у 4-6% детей наблюдается ацетонемический синдром, при котором рвота развивается из-за повышения концентрации кетоновых тел в плазме крови. Причиной данного состояния могут быть разные факторы: стресс, отравление, эндокринные нарушения и др. Ацетонемическая рвота у девочек случается немного чаще. В большинстве таких случаев рвота у ребенка приобретает характер многократной и неукротимой. У каждого второго пациента ацетонемический криз приходится купировать путем внутривенных инъекций, так как из-за рвоты происходит нарушение водно-электролитного баланса.

Вторичный ацетонемический синдром может быть результатом кетозов и кетоацидозов, которые развиваются на фоне повышенной температуры, после удаления миндалин, при различных инфекционных и других заболеваниях.

У малышей, не достигших возраста 3 лет, многократная и пенистая рвота без температуры и диареи говорит об инородном теле, застрявшем, скорее всего, в пищеводе.

Нередки ситуации, когда рвота у ребенка развивается в подростковом возрасте, от 10 до 14 лет. Очень часто она является психогенной по своей природе.

Прежде всего, следует понимать: существует вариант, когда рвота у ребенка сама по себе представляет собой результат повышенной температуры при ОРВИ или на фоне других инфекций. Данный вариант следует предполагать, когда ребенок с повышенной температурой отказывается есть, кормить насильно его категорически нельзя. В такой ситуации рвота самостоятельно проходит, как только снижается температура.

Нередко рвота и температура у ребенка сопутствует прорезыванию зубов. Еще один довольно распространенный вариант, когда рвота и температура при отсутствии диареи являются результатом сильного стресса. Если данное состояние повторяется в одних и тех же ситуациях, когда ребенок идет в сад, в школу, сталкивается с одной и той же проблемой, следует посетить невролога или детского психолога.

Наконец, следует рассматривать такую комбинацию симптомов, как рвота и температура, как побочный эффект от приема лекарств, но такая возможность обычно прописана в инструкции.

Если к рвоте и температуре у ребенка присоединяется боль, например, сильные боли в животе, головные боли — следует незамедлительно вызывать «скорую», так как в этих случаях можно подозревать такие опасные состояния, как менингит, аппендицит и другие тяжелые заболевания, требующие экстренного медицинского вмешательства.

Понос и рвота у ребенка на фоне нормальной температуры — довольно частое явление. Во-первых, множество заболеваний протекает таким образом у детей с ослабленным иммунитетом. Во-вторых, в список различных патологий, вызывающих понос и рвоту у ребенка, входят:

• Кишечные инфекции (сальмонеллез, эшерихиоз, ротавирусная инфекция, дизентерия и др.).

В принципе, при некоторых болезнях из этого списка может наблюдаться рвота и температура у ребенка, но это, скорее, индивидуальная реакция, чем характерный симптом. Обычно сочетается с коликами, отказом от пищи и воды, быстро проявляющимися симптомами обезвоживания.

Причиной отравления могут стать молочные продукты, а также любые консервированные продукты, в том числе и фруктовые пюре, соки, как магазинные, так и домашнего производства. Понос и рвота у ребенка при отравлении также часто сочетаются с болями и спазмами в животе, отказом от пищи и воды и соответствующими проявлениями обезвоживания.

Аллергия на пищу или на лекарство.

Часто сочетаются с зудом, крапивницей, а в тяжелых случаях — с отеком слизистой и затруднениями дыхания.

Понос и рвота у ребенка без повышенной температуры также наблюдаются при следующих состояниях:

• Перекармливание или введение ранее незнакомого ребенку пищевого продукта в рацион.
• Стрессовые ситуации.
• Акклиматизация при резкой смене климатического пояса.

Приближение рвоты можно определить по следующим симптомам: дыхание учащается, волнами накатывает тошнота, повышается слюноотделение, на глазах выступают слезы, наблюдаются непроизвольные глотательные движения, спазматические сокращения мышц в области живота, расширение пищевода. Все эти проявления в комплексе завершаются приступом рвоты.

Первым пунктом в списке симптомов рвоты стоит тошнота. Тошнота предшествует рвоте в подавляющем большинстве случаев. Это ощущение развивается в результате раздражения двух нервов: чревного и блуждающего. От них нервный импульс распространяется к тому участку головного мозга, где расположен рвотный центр, где и запускается процесс собственно рвоты. Следует добавить, что нельзя всегда рассматривать рвоту и тошноту в комплексе. Есть состояния, когда тошнота представляет собой самостоятельный симптом, который не связан с позывами к рвоте. Это важно помнить, потому что в случаях, когда рвота не сопровождается тошнотой, существует немалая вероятность того, что ее причиной является болезнь головного мозга.

Одновременно симптомы «тошнота» и «рвота» нередко проявляются в следующих случаях:

Комбинация «тошнота и рвота» могут в данном случае сопровождаться болью в области живота, иногда — повышением температуры. Среди самых «популярных» болезней — ротавирусная инфекция, ботулизм, сальмонеллез, дизентерия.

Характерные симптомы отравления: тошнота и рвота развиваются не сразу после еды, а через несколько часов.

Повреждение слизистой оболочки желудка.

Например, в результате язвенной болезни: желудочный сок повреждает слизистую оболочку, что приводит к отрыжке, болям в области живота и, соответственно, к тошноте и рвоте. Однако, следует учитывать, что в список причин этой комбинации симптомов входят также никотин, алкоголь, некоторые лекарства, например, аспирин.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

При этом заболевании пища, которая уже начала перевариваться в желудке, забрасывается обратно в пищевод, где разъедает слизистую оболочку, приводя к тошноте и рвоте.

Активация соответствующих участков головного мозга.

Тошнота и рвота, помимо всего вышеперечисленного, могут быть результатом воздействия на центральную нервную систему, а также на вестибулярный аппарат. В частности, такое состояние наступает при лабиринтите (воспалении внутреннего уха), а также может быть результатом укачивания.

Повышение внутричерепного давления.

Причиной данного патологического состояния могут быть различные инфекции головного мозга (энцефалит, менингит), злокачественные опухоли головного мозга, а также повреждения тканей при черепно-мозговых травмах.

Солнечный или тепловой удар.

Дезориентация в пространстве, слабость и в некоторых случаях даже потеря сознания – сопутствующие симптомы, наблюдающиеся на фоне тошноты, рвоты и температуры.

Часто мигренозные приступы выражаются не только в виде сильной головной боли, но и приступов тошноты и рвоты. Боль и прочие симптомы мигрени могут усиливаться от звуков или яркого света.

В обширный список недугов, проявлениями которых являются тошнота и рвота, входят воспалительные заболевания печени (гепатит) и поджелудочной железы (панкреатит), сахарный диабет, рак, мочекаменная болезнь, а также некоторые расстройства психики (булимия, анорексия, депрессия и др.).

Рвота и тошнота нередко проявляются на фоне приема некоторых лекарственных препаратов или прохождением медицинских процедур (химио- или лучевая терапия).

Тошнота и рвота часто преследуют беременных женщин на протяжении I триместра.

Рвота без поноса может говорить о побочной реакции на принятое лекарство, о переедании или диспепсии (несварении желудка). Даже последний пункт при однократной рвоте и отсутствии рецидивов не должен вызывать беспокойства, так как причиной несварения могут быть слишком быстрый прием пищи, чрезмерное ее количество, употребление газированных напитков и некоторых продуктов, провоцирующих процессы брожения, стрессы и даже слишком малое количество времени между приемом пищи и физической активностью.

Рвота без поноса в некоторых случаях говорит о расстройствах обмена веществ. Например: аналогичные симптомы наблюдаются при сахарном диабете, а также при непереносимости некоторых пищевых продуктов (молока, злаковых, глюкозы и др.).

Некоторые врожденные патологии и нарушения нервной системы также могут давать рвоту без поноса. Например, на них может указывать так называемая мозговая рвота. Расстройства нервной системы, приводящие к рвоте, могут наблюдаться и в результате травм головы и различных инфекций, поражающих головной мозг.

В любом возрасте рвота без поноса может говорить о различного рода воспалительных заболеваниях пищеварительного тракта (язва желудка, колит, гастрит, панкреатит, холецистит и др.).

Ранее уже упоминалась инвагинация — кишечная непроходимость, которая обычно выявляется у детей, не достигших возраста 1 года. Также из нарушений, вызывающих рвоту без поноса, стоит упомянуть пилороспазм (повышенный тонус привратника — клапана, разделяющего желудок и двенадцатиперстную кишку) и пилоростеноз (сужение прохода между двенадцатиперстной кишкой и желудком). При пилоростенозе необходимо хирургическое вмешательство, а пилороспазм может пройти самостоятельно по мере взросления ребенка. Наконец, примером рвоты без поноса является психогенная рвота.

Рвота и понос у взрослых так же, как и у детей, являются симптомами следующих патологических состояний:

• Пищевое отравление: лекарства (передозировка слабительных, антибиотики, цитостатики, антихолинэстеразные препараты), алкоголь, несвежая пища и т. п.
• Раздражение слизистой желудка: гастрит, язва желудка и т. п.
• Воспалительные процессы во внутренних органах, задействованных в переваривании пищи: гепатит, холецистит, панкреатит.
• Кишечные инфекции, которые вызывает широкий спектр самых разнообразных микроорганизмов.
• Стрессовое состояние.

Рвота и понос на протяжении длительного времени (более 48 часов), а также наличие у стула резкого зловонного запаха, примесей крови или светлой окраски — повод немедленно обратиться к врачу. Сильная рвота и понос ведут к обезвоживанию организма и нарушению водно-солевого баланса.

Рвота без температуры у младенцев в норме наблюдается как результат срыгивания и прорезывания зубов. Срыгивание возможно при перекармливании, неправильном положении ребенка во время его кормления, а также из-за неправильного захвата груди. Прорезывание зубов часто становится причиной рвоты из-за заглатывания воздуха при плаче. У маленьких детей причиной рвоты без температуры также может стать введение прикорма, к которому пищеварение ребенка еще не готово.

Рвота без температуры свойственна множеству патологических состояний:

• нарушения проходимости пищеварительного тракта;
• некоторые болезни, поражающие центральную нервную систему;
• болезни эндокринной системы и др.

Вне зависимости от возраста также часто фиксируется психогенная рвота, вызванная принуждением к еде, стрессовыми ситуациями, резкой сменой климатической зоны, а также слишком яркими эмоциональными переживаниями.

При отравлении на фоне слабой интоксикации и острой начальной реакции организма возможна только рвота, без поноса, температуры. Аппендицит — еще одно состояние, при котором рвота есть, поноса нет, и температуры тоже может не быть — и чаще всего такая разновидность симптоматики наблюдается у детей.

Рвота и температура – опасное сочетание, особенно для маленьких детей первого года жизни. Данные симптомы могут наблюдаться при некоторых опасных инфекционных заболеваниях (клебсиелла, золотистый стафилококк и др.). Но в большинстве случаев рвота и температура сочетаются с другими симптомами.

Рвота, понос, температура — сочетание всех этих признаков говорит о наличии инфекции. Возбудители заболевания вырабатывают токсины, отравляющие организм. Это могут быть как бактерии, так и вирусы. Многие из инфекционных недугов подобного рода получили название «болезнь грязных рук»: энтеробиоз, дизентерия, лямблиоз, холера. В некоторых случаях (отдельные виды стафилококка) выздоровление наступает буквально на следующие сутки, но чаще всего пациент, страдающий от сочетания этих симптомов нуждается в помощи врача.

Такое сочетание симптомов на фоне острой интоксикации организма может быть результатом инфекций, не связанных с пищеварительным трактом. При остром течении пневмонии, менингите, отите и даже фарингите также могут наблюдаться рвота, понос и температура.

В целом, если к рвоте и поносу присоединяется температура — следует вызывать врача на дом. Рвота, понос, температура в комплексе усиливают риск развития обезвоживания. На фоне лихорадки без экстренной медицинской помощи это чревато развитием судорог, почечной недостаточности и гибели человека.

Рвота, боли – это сочетание симптомов чаще всего говорит о наличии воспалительных процессов. Если человек жалуется на боли и спазмы в животе, то при наличии рвоты можно подозревать аппендицит, гастрит, язву желудка, панкреатит или холецистит. Рвота, боли в животе также наблюдаются при пищевом отравлении и непроходимости кишечника.

Схваткообразные боли на фоне рвоты и запора — характерные симптомы острой кишечной непроходимости.

Немедленное обращение за медицинской помощью необходимо в случаях, когда рвота, острые боли в животе носят постоянный характер, или к резким болям в животе на фоне рвоты присоединяются также учащение сердцебиения, повышение температуры и иные проявления общей интоксикации. Все эти симптомы могут говорить о перитоните.

Немедленного обращения к врачу требуют рвота и боли, развивающиеся после травмы головы или удара в области живота, которые могут говорить о сотрясении мозга или о травмах внутренних органов. При внутреннем кровотечении из внутренних органов боли в животе сочетаются с рвотой кровью.

Рвота, головные боли и спазмы — характерный признак мигрени.

Рвота с болями в животе также могут говорить о психогенном происхождении этого болезненного состояния. Например, если рвота, боли наблюдаются у ребенка перед выходом в школу или детский сад, возможно причина вовсе не в нарушениях физиологии.

В целом, сильная рвота – это больше индивидуальная реакция человека на болезненное состояние. Она может развиться и при отравлениях, и при инфекционных болезнях. Но в некоторых случаях сильная рвота — характерный симптом. Например, приступы сильной рвоты наблюдаются при тяжелом течении токсикоза во время беременности.

Внезапная сильная рвота нередко наблюдается при заболеваниях головного мозга. К ним, например, относятся гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, кровоизлияние в ткани головного мозга, воспалительные процессы при менингите и энцефалите, злокачественные опухоли и др.

Сильная рвота, которая наблюдается 12-20 раз за сутки, называется неукротимой. При отсутствии медицинской помощи она может длиться довольно долго, изматывая человека. Неукротимая рвота наблюдается при нарушениях метаболизма, которые стали причиной отека мозга. Например, речь может идти о синдроме Рея, тяжелых интоксикациях.

Самое тяжелое осложнение сильной рвоты – стремительное обезвоживание человека. Поэтому данный симптом требует быстрого оказания медицинской помощи.

Исходя из причин рвоты, выделяют две основных разновидности форм рвоты:

Первичные, так называемые желудочно-кишечные формы.

Они наблюдаются при индивидуальных особенностях анатомии данного пациента, из-за которых развивается нарушение проходимости пищеварительного тракта. Такие нарушения невозможно вылечить при помощи медикаментозных методов лечения — только хирургическим путем. В список пороков развития, которые сопровождаются неукротимой рвотой, входят уже упоминаемый выше пилоростеноз, атрезия пищевода, а также непроходимость кишечника и др.

Вторичные, так называемые симптоматические формы.

Они представляют собой рвоту, причиной которой стали различные приобретенные болезненные состояние: заболевания мозга, инфекционные болезни, метаболические нарушения и др.

Что именно вызывает рвоту определяет механизм ее возникновения. Следует говорить о трех разных путях.

В большинстве случаев она является рефлекторной и не зависит от употребления пищи. При этом человек не испытывает перед приступом рвоты ощущения тошноты. Данная рвота обычно скудная и нередко сочетается с головными болями. Самые распространенные причины: укачивание, мигрени, опухоли, воспаления, внутричерепная гипертензия и др.

Поражения внутренних органов — вот главная причина этого вида рвоты. Характерно, что пациенты испытывают облегчение в ходе приступа и иногда самостоятельно вызывают ее. Она обычно развивается при самых разных болезнях пищеварительного тракта, а также при заражении глистами.

Как следует из названия, эта разновидность рвоты связана с интоксикацией организма, а также при нарушениях обмена веществ, приводящих к ним. В список причин входят: токсикоз во время беременности, прием лекарств, хроническая почечная недостаточность, отравление, диабетический кетоацидоз и др.

Характер рвотных масс – важный диагностический признак. Любые примеси, которые можно разглядеть в них, много говорят о происхождении рвоты. Естественно, что для диагностики этого недостаточно, но для врача крайне важно знать все нюансы, поэтому данная информация должна быть зафиксирована.

В детском возрасте рвота желчью иногда наблюдается после того, как переевший ребенок полежал на животе, а также при сильном отравлении или аппендиците.

Утренняя рвота желчью с ее усилением по мере поступления еды в желудок предполагает наличие стеноза привратника или обострения гастрита. Нередко рвота желчью представляет собой симптом желчной колики и является результатом желчнокаменной болезни и иных недугов, поражающих желчевыводящие протоки. Обычно приступы такой рвоты происходят каждые 2 часа и долго не оставляют больного.

Аналогичные проявления наблюдаются при нарушении проходимости кишечника и при заболеваниях других внутренних органов желудочно-кишечного тракта.

Желчь появляется в составе рвоты в результате длительной неукротимой рвоты. Например, при сильном отравлении алкоголем пациента сначала рвет съеденным и выпитым, потом водой, которую он пил, стремясь унять жажду, а потом — желчью.

Утренний токсикоз при вынашивании ребенка тоже иногда бывает отмечен следами желчи в рвотных массах.

Рвота с кровью (гематемезис) — крайне серьезный симптом. Прежде всего, следует думать о кишечном или желудочном кровотечении, а значит, немедленно звонить в скорую помощь. Причиной такого кровотечения может быть одно из многочисленных заболеваний, приводящих к повреждению стенок желудка и сосудов, расположенных в них: язва, цирроз печени и др. Рвотные массы при этом приобретают оттенок «кофейной гущи». В том случае, когда рвота с кровью – это результат кровотечения в пищеварительном тракте, у пациента будет также наблюдаться характерный стул, так называемый дегтеобразный – мелена. Но аналогичный оттенок рвота приобретает при инфекционных токсикозах.

Если же рвота с кровью имеет выраженный красный оттенок (собственно, цвета крови), можно предполагать повреждение тканей пищевода, глотки и желудка (его верхних отделов).

Когда в рвоте с кровью наличествует пена — то проблема в поражении легких, то есть можно говорить о легочном кровотечении.

Рвота свернувшимся молоком у новорожденных детей говорит о том, что продукт попадает в желудок, но не может пройти дальше. То есть, речь идет о подозрении на пилороспазм или пилоростеноз. Рвота при этом имеет характерный кислый запах.

Рвота слизью чаще всего наблюдается по утрам, до первого приема пищи. Это характерный симптом для людей, страдающих хроническим алкоголизмом, а также заядлых курильщиков с проявлениями хронического бронхита. В последнем случае рвота может развиться из-за «утреннего кашля курильщика».

У маленьких детей, находящихся на грудном вскармливании, слизь в рвотных массах может быть вариантом нормы. Это результат откашливания слизи из бронхов. Рвота со слизью также может наблюдаться, если перед этим ребенок получил тягучий продукт — кисель, молоко.

Наличие слизи в рвотных массах также может говорить об остром или хроническом гастрите, ротавирусной инфекции (в случае рвоты натощак), а также о повреждении слизистой желудка.

Практика показывает, что нередко встречается рвота, причины которой сложно определить сразу. Этот симптом должен рассматриваться только в комплексе со всеми остальными проявлениями болезни.

При заболеваниях пищеварительного тракта перед началом рвоты нередко встречается целый комплекс проявлений: боли в соответствующих участках тела и тошнота.

Специалисты отмечают существование трех основных разновидностей рвоты:

1. Пищеводная рвота, причины которой довольно разнообразны, наблюдается при таких состояниях и заболеваниях, как:

• сужение пищевода. Это состояние может развиваться вследствие ожогов, язв, а также на фоне развития злокачественных опухолей, сдавливающих пищевод;
• дивертикул пищевода — выпячивание стенки пищевода, которое нередко развивается с возрастом;
• ахалазия кардии. Специфическое состояние, при котором не происходит полноценного рефлекторного расслабления нижнего сфинктера пищевода. В результате его отдел перед входом в желудок (именно он называется кардия) сужен и спазмирован;
• халазия кардии. Состояние, обратное по сути ахалазии.

Кроме того, можно говорить о ранней (в процессе еды) и поздней пищеводной рвоте (происходит через 3-4 часа после завершения трапезы). Еще говорят о ночном варианте, который опасен тем, что возникает риск засорения дыхательных путей частичками рвотных масс.

2. Рвота, причины которой в основе своей содержат заболевания желудка, так и называется – желудочной.

Обычно она развивается через 30-90 минут после употребления еды. Чаще всего пациент после желудочной рвоты чувствует себя лучше. Эта разновидность рвоты встречается при атонии желудка, гастроптозе, стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки (развивается через 2-3 часа).

3. При кишечной непроходимости можно говорить о характерных проявлениях рвоты, так как ей сопутствуют спазмы и приступы разлитой боли в животе.

Если непроходимость наблюдается в нижних отделах кишечника, то наблюдается так называемая каловая рвота с сильным неприятным запахом каловым масс. Если же непроходимость находится в верхних отделах — наблюдается рвота желчью.

При инфекционных заболеваниях – пневмония, вирусные, бактериальные и нейроинфекции, глистные инвазии, сепсис, некоторые виды отита – рвота является практически их обязательным симптомом.

Нередко ей сопутствуют понос, повышенная температура, слабость, ломота в мышцах. Рвота при этом приносит человеку облегчение.

Когда говорят об инфекционных поражениях головного мозга, то добавляются головные боли, судороги, спутанность сознания. В этом случае пациенту не становится лучше после приступа рвоты, и перед ней не наблюдается тошноты.

Рвота, причиной которой является травма головного мозга — важный диагностический признак. Она говорит о сотрясении мозга или о более тяжелых вариантах травмы головы — ушибе мозга, переломе основания черепа, развивающейся гематомы в тканях мозга, угрожающей жизни пациента.

Обычно рвота при травмах головы сочетается с головокружением, тошнотой, нередко — потерей сознания. Чем тяжелее состояние пациента, тем дольше длится рвота. Иногда у него повышается температура.

Пациент при повышении внутричерепного давления ощущает сильную головную боль, страдает от продолжительной неукротимой рвоты, его дыхание становится хриплым и прерывистым, пульс замедляется, нарушается реакция зрачков на свет. Без оказания экстренной медицинской помощи высока вероятность летального исхода.

Также рвота может наблюдаться при закрытых травмах живота. При этом внешних повреждений может и не быть, но, помимо рвоты, пациент бледнеет, у него выступает холодный пот, пульс становится частым, но слабым, артериальное давление стремительно падает. При таких симптомах необходима экстренная медицинская помощь, так как высок риск внутреннего кровотечения и развития перитонита.

При отравлениях так называемая интоксикационная рвота является ключевым механизмом, при помощи которого организм пытается освободиться от опасных для него веществ. Более того, если известно об употреблении вредных для здоровья продуктов, но рвоты нет, необходимо вызвать ее самостоятельно — за исключением тех случаев, когда это может еще больше повредить человеку.

Характерным признаком того, что человек съел что-то некачественное или опасное, являются приступы тошноты, газообразование в животе, спазмы и боли. Если при этом рвоты не наблюдается, необходимо вызвать ее самостоятельно.

Искусственно вызванная рвота эффективна на протяжении 4 часов с момента попадания в желудок вредной для здоровья пищи. Однако ряд лекарств замедляет процесс всасывания, поэтому, например, на фоне приема аспирина рвоту имеет смысл вызывать и на протяжении более длительного времени.

Как вызвать рвоту? Очень просто. Сначала необходимо дать пациенту много жидкости, потому что заполненный жидкостью желудок проще довести до рвоты. После этого следует вызвать раздражение рвотного центра. Наши предки изящно щекотали заднюю стенку глотки перышком. При отсутствии перышка достаточно придавить пальцами или чайной ложечкой корень языка или заднюю стенку глотки. При этом следует наклонить голову вперед, учитывая, что после раздражения хлынут рвотные массы.

Еще один вариант ответа на вопрос «Как вызвать рвоту?» — применение специальных рвотных средств, например, сиропа ипекуаны.

Часто выясняя, как вызвать рвоту, люди не интересуются, что можно, а что нельзя использовать в качестве дополнительного средства для этого. Так, не рекомендуется промывать желудок марганцовкой, так как высок риск неправильного разведения кристаллов и получения слишком крепкого раствора — это грозит ожогом слизистой. Не стоит применять соленую воду: в больших объемах она небезопасна для желудочно-кишечного тракта. Спорными являются также рекомендации по выпаиванию отравившегося человека мыльной водой, чаем с молоком или растворенной зубной пастой.

Не имеет смысла вызывать рвоту, если маленький ребенок проглотил небольшой и достаточно безопасный предмет, которому не грозит разрушение и всасывание в желудке. К таким относятся небольшие пуговицы, мягкие насадки от наушников и т.п.

Перед тем, как оказывать помощь, следует задаться вопросом: как вызвать рвоту, чтобы не повредить человеку, и можно ли вообще это сделать. Нельзя вызывать рвоту, если в желудок попал, например, керосин, щелочи или кислоты. Это связано с тем, что данные жидкости достаточно агрессивны, а повышение давления в желудке при рвотном приступе может спровоцировать прободение его стенки. При отравлении этими веществами в желудок вводится зонд, после чего он промывается водой. Нейтрализация щелочей кислотами и наоборот также категорически запрещена: выделение газа и тепла может привести к ожогу стенок желудка, кишечника и их прободению. Наконец, попадание подобных веществ обратно в пищевод приводит к дополнительным его ожогам.

Диагностика рвоты включает в себя обязательный осмотр пациента врачом, а также использование лабораторных и инструментальных методов анализа симптомов рвоты.

В процесс осмотра врача интересуют следующие вопросы, которые он задает пациенту или его родственникам:

• как давно наблюдается рвота?
• как часто происходят приступы?
• ощущает ли человек облегчение после приступа или нет?
• связана ли рвота с приемом пищи?
• есть ли примеси в рвотных массах и какие?

Врача также может заинтересовать наличие инфекций, вероятность отравления, полостные операции в анамнезе и др.

В список лабораторных методов, применяемых для диагностики болезней, при которых развивается рвота, входят:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ мочи;
• копрологический анализ (исследование кала).

При диагностике причин рвоты могут использоваться следующие методы исследования:

Обследование отделов пищеварительного тракта изнутри при помощи введенного через рот эндоскопа. При этом оценивается состояние слизистой и выявляются очаги воспаления, эрозий, а также опухоли и др. Данный метод также дает возможность выявить кровоточащие участки и остановить кровь.

УЗИ органов брюшной полости.

Метод, при котором оценивается состояние внутренних органов. Проводится при подозрении на наличие воспалительных процессов в печени, поджелудочной железе, желчном пузыре, а также на рак.

Рентгенографию верхних отделов пищеварительного тракта (с контрастированием и без).

Это неинвазивная методика, позволяющая при помощи ионизирующего излучения в небольших дозах получить снимок состояния пищевода, желудка и верхних отделов кишечника. Для контрастирования используют контрастный материал — барий. Флюороскопия дает возможность наблюдать процесс распространения бария по пищеварительному тракту — этот метод называется эзофагоскопией.

При необходимости также проводится измерение артериального давления и может быть назначено прохождение следующих методов обследования:

• электрокардиограмма (ЭКГ);
• УЗИ (нейросонография) и КТ головного мозга.

Диагностика причин рвоты, лечение являются обязательными, следующими друг за другом, этапами. В первую очередь, при рвоте необходимо решить проблему обезвоживания, то есть провести коррекцию водно-электролитных нарушений. Для этого назначается инфузионная терапия. Во вторую очередь, врач выясняет, можно ли использовать противорвотные средства, чтобы остановить рвоту. Ну и самый главный этап лечения — выяснение причин рвоты и назначение соответствующей терапии.

Рвота, лечение которой предусматривает госпитализацию, обычно говорит о серьезных заболеваниях.

Детская рвота, лечение которой может быть сопряжено с различными возрастными особенностями, требует пристального внимания врача. Самостоятельные попытки лечения рвоты у малышей не рекомендуются. Рвота и температура у ребенка говорят о необходимости вызова скорой помощи.

При рвоте и поносе назначается щадящая диета: теплая пища в виде небольших порций, только приготовленная на пару или вареная. Полностью исключаются жареное, жирное, приправленное специями. Пациент должен выпивать не менее 2 л воды за сутки.

Следует понимать, что, не зная истинных причин рвоты, легко ошибиться. А ошибка может стать причиной серьезных побочных эффектов, которые могут ухудшить состояние пациента. Поэтому выбор противорвотных средств следует доверить врачу. Даже если речь идет о таблетках против укачивания для детей.

Под «таблетками против рвоты» подразумеваются несколько отдельных групп препаратов, которые снимают симптомы рвоты:

Применяются для предупреждения рвоты при укачивании и при наличии расстройств вестибулярного аппарата. Эти лекарства бесполезны при других видах рвоты.

Также назначаются при тошноте и рвоте, которые развиваются при укачивании, нарушениях вестибулярного аппарата, при токсикозе на фоне беременности, а также при уремии и после операции. Они также не эффективны при рвоте, вызванной иными причинами.

Блокируют поступление сигналов к рвотному центру. Их обычно назначают при проведении химио- и лучевой терапии, а также, если рвота вызвана приемом лекарственных средств. Вредно влияют на печень и вызывают ортостатическую гипотонию и сонливость.

Блокаторы рецепторов серотонина.

Помимо того, что эти лекарства блокируют рецепторы в хеморецепторной зоне, они также повышают выброс ацетилхолина в пищеварительном тракте. Их тоже назначают при проведении химио- и лучевой терапии.

Блокаторы рецепторов дофамина.

Используют при широком спектре заболеваний, вызывающих рвоту.

Симптомы рвоты позволяют предположить множество вариантов, объясняющих болезненное состояние организма. Но рвота, лечение которой было начато с существенным запозданием, может привести к развитию довольно тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.

Главное осложнение многократной рвоты — это обезвоживание, которое может привести к судорогам. Это объясняется тем, что дефицит микроэлементов приводит к развитию неконтролируемых тяжелых спазмов мышц.

Попадание рвотных масс в дыхательные пути (аспирация) крайне опасно. В худшем случае оно может привести к удушью из-за перекрывания просвета дыхательных путей. Но даже мелкие частички рвоты могут спровоцировать развитие бронхитов, пневмонии, ателектаза (нарушение поступления воздуха в альвеолы легких) и бронхоэктаза.

При длительной неукротимой рвоте человек не может принимать пищу. Без своевременной медицинской помощи это приводит к истощению.

Рвота кислым содержимым желудка разрушает слизистую пищевода.

При частой рвоте кислые рвотные массы повреждают зубную эмаль, что чревато быстрым развитием кариеса впоследствии.

После периода рвоты возможно развитие гастрита и ГЭРБ.

Главное правило профилактики рвоты – соблюдать гигиену рук и питания. Чаще всего рвота развивается при отравлениях и кишечных инфекциях – их и следует опасаться.

источник