Рвота при острых хирургических заболеваниях

9. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

Аппендикс — червеобразный отросток слепой кишки, который расположен практически на границе между тонким и толстым кишечником.

Червеобразный отросток имеется у многих грызунов, некоторых хищников, обезьян и, разумеется, у человека. Длина человеческого аппендикса в среднем составляет 5 — 15 см, диаметр — около 1 см. Предположительно, его основная задача состоит в том, чтобы защищать тонкий кишечник от бактерий, населяющих слепую кишку.

Аппендицитом называют воспаление аппендикса. Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения экстренной хирургической операции.

Аппендицит может случиться у каждого человека, независимо от возраста.

Симптомы. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.

Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Вольной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова -усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой, острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др. Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.

Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко — аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности перитонеальных симптомов.

Помощь: Лечение оперативное. При аппендиците производят аппендэктомию, т.е. хирургическое удаление червеобразного отростка. Нельзя принимать никаких болеутоляющих, пока не будет обеспечена хирургическая помощь. Не рекомендуются и слабительные, так как они стимулируют перистальтику и могут привести к разрыву аппендикса.

Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, и по частоте занимаетвторое место после аппендицита.

Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.

При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь.

Лимфогенным путь попадания инфекции в желчный пузырь возможно вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.

Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.

Факторы нарушения оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчекаменной болезни составляет 85-90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря.

Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к тому, чтобы не только правильно отнести ту или иную форму острого холецистита к определенной группе, но и выбрать соответствующую тактику в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства.

Так или иначе, в основе классификации острого холецистита, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, брюшной полости и от характера изменений во внепеченочных желчных протоках. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: осложненный и неосложненный.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит условный характер, так как независимо от того, имеются камни в пузыре или они отсутствуют, клиническая картина заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы при каждой форме холецистита.

Клиническая симптоматика и диагностика

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом.

Клиническая картина острого холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, распространенности перитонита и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия клинической картины заболевания возникают диагностические трудности и ошибки в диагнозе.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре предшествует нередко приступ желчной колики. Вызванный закупоркой пузырного протока камнем острый болевой приступ купируется самостоятельно, или после приема спазмолитических препаратов. Однако, через несолько часов после купирования приступа колики, проявляется вся клиническая картина острого холецистита.

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую подключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецисто-коронарный синдром, по С. П. Боткину).

Постоянные симптомы острого холецистита – тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во много зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтушность склер наблюдается при локальном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Частый пульс – это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости.

Живот при пальпации значительно болезненен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц – симптом Щеткина –Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно.

Специфические симптомы острого холецистита – это симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Симптом Ортнера – боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони; симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов.

Помощь: лечение оперативное. Необходимо обеспечить транспортировку в хирургический стационар. При длительной транспортировке проводят комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности друг систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать: 1) голод; 2) применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; 3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты; 4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря.

Острый панкреатит (непр. панкреатит, панкреотит — от лат pancreas (поджелудочная железа => pancreatitis) Это достаточно тяжелое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с увеличением её размеров, развитием отека, а иногда участков разрушения, где может развиваться, а потом и выходить за пределы органа инфекция. Часто протекает с болями, выбросом в кровь веществ, отравляющих организм. В начале 80-х годов умирало около 20% больных острым панкреатитом, к концу 90-х — до 10%.

Основные причины острого панкреатита

В последние 10-15 лет количество больных увеличилось в 2-3 раза. Это связано с ростом потребления населением алкоголя, что является одной из основных причин развития этого заболевания. В большинстве стран на острый панкреатит алкогольной природы приходится 40% больных. Второй по частоте причиной возникновения острого панкреатита являются болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь). Остальные 20% составляют другие причины: травмы живота, прием вредных для поджелудочной железы лекарств, эндокринные заболевания.

Обильный прием жирной, богатой белками пищи с одновременным употреблением значительного количества алкоголя ведут к усиленной выработке поджелудочной железой веществ (ферментов), которые должны поступать по её протокам в кишечник и участвовать в переваривании пищи. Если поджелудочная железа функционирует недостаточно, то её протоки могут забиваться белковыми пробками, и ферментам ничего не остаётся, как проникать в ткань железы, повреждая её, вызывая воспаление. Повреждает железу и сам алкоголь, а особенно его продукт распада ацетальдегид, поступающие в неё с кровью. Развивается острый алкогольный панкреатит.

Из железы выходит проток, который соединяется с желчным протоком, образуется ампула. По ней желчь и сок поджелудочной железы поступают в двенадцатиперстную кишку. Если у вас желчнокаменная болезнь, то камни из желчного пузыря могут поступать в ампулу и закупоривать её. И тогда желчь и сок железы, содержащий ферменты не могут оттекать в двенадцатиперстную кишку, а под давлением проникают из протоков в ткань поджелудочной железы. Развивается острый билиарный панкреатит.

Симптомы и диагностика острого панкреатита

Интенсивная (иногда чрезвычайно интенсивная) боль в верхней половине живота, отдающая в спину, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, вздутие живота. Рвота не приносит облегчения, боль после рвоты не уменьшается. Может быть резкая общая слабость, сердцебиения, лихорадка.

Могут возникать очаги разрушения (некрозы), или массивное расплавление железы (панкреанекроз). На этом фоне часто развивается острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность. Они являются причиной смерти в первые несколько дней заболевания. Спустя неделю от начала болезни смерть может наступить от развития инфекции в разрушенной железе и тканях, окружающих её. Летальность при этом 30%.

Немедленная госпитализация. При длительной транспортировке вводят анальгетики, спазмалитики, проводят внутривенное вливание растворов кристаллоидов (физиологический раствор хлорида натрия и др.). При многократной рвоте для декомпрессии желудка вводят назогастральный зонд.

4). ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Это тяжелое осложнение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 20-40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте. Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при перфорации в область сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы может также резкое алкогольное опьянение. Очень трудной диагностика иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста. В большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным язвенным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение «немой» язвы, что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикостероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения, что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.

Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.

Стадия 1 (первые 6 ч)- стадия шока — характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». В начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко приведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глубокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Температура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается напряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки-на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притупление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмечается боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шока не выражен.

Стадия II — стадия мнимого улучшения — наступает через 5-6 и и характеризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка газа и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита. При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.

Стадия III развивается через 10-12 ч и соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез.

Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Передняя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться картина перитонита.

Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично, но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы, включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими» иногда локализация боли не соответствует расположению пораженного органа.

Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиническая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного перитонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может только очень ранняя операция.

Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую) желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка — на носилках. В догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород.

5). Острая кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость — нарушение продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, вызванное различными причинами. Вольные с непроходимостью кишечника составляют от 1,2 до 8,5% от общего числа больных в хирургических отделениях. Причины этого заболевания принято разделять на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят врожденные или приобретенные анатомо-морфологические изменения желудочно-кишечного тракта. Приобретенные причины возникают в результате перенесенных воспалительных процессов в брюшной полости, оперативных вмешательств, травматических повреждений и др.

Предрасполагающие причины создают избыточную подвижность того или иного отдела кишечника или, наоборот, вызывают его фиксацию. Значение анатомических особенностей весьма отчетливо прослеживается при странгуляционной механической непроходимости (заворот кишок, узлообразование, инвагинация, ущемление). Большое значение для острой кишечной непроходимости динамического характера имеют расстройства нервной регуляции моторной деятельности кишечника, что вызывает спастическое или паралитическое его состояние. Почти во всех случаях динамической непроходимости вначале преобладают явления спазма, часто сменяющиеся явлениями паралитического характера. Изменения двигательной функции кишечника играют существенную роль и в возникновении механической непроходимости. Механическая непроходимость кишечника протекает с большими потерями воды тканями. Уменьшение количества воды (дегидратация тканей) ведет к тяжелым нарушениям обмена веществ, а потеря 20% имеющейся в организме воды смертельна. Более всего жидкости теряется при тяжелых формах странгуляционной непроходимости (узлообразование, завороты кишок и сдавление обширных отделов кишечника спайками). Чем дольше длится кишечная непроходимость, тем большее значение приобретает потеря жидкости с дыханием, испарением и потоотделением, а к концу 4-х суток она достигает 6 л и более. Нарушается электролитный баланс за счет снижения хлоридов, натрия и калия, развивается гипогликемия. Все это приводит к нарушению щелочного равновесия, к ацидозу. Объем циркулирующей крови при кишечной непроходимости всегда уменьшается, особенно при странгуляционной непроходимости. Уменьшение объема и замедление кровообращения вызывают анемию мозга, функция которого в немалой степени нарушается в результате интоксикации, являющейся неминуемым спутником острой кишечной непроходимости. Странгуляция приводит к депонированию крови в кишечной петле и транссудации в брюшную полость значительного объема плазмы. Утрата огромного количества жидкости с рвотными массами, в просвет странгуляционной петли кишки и в брюшную полость приводит к сгущению крови, которое наступает тем быстрее и тем заметнее, чем больше отделов кишечника выключены. Огромный поток болевых импульсов, поступающих из сдавленной брыжейки, нарушает сердечную деятельность, кровообращение, дыхание, терморегуляцию, деятельность печени и почек. При острой кишечной непроходимости возрастает токсичность кишечного содержимого. Таким образом, самыми существенными факторами патогенеза острой механической непроходимости кишечника являются шок, уменьшение объема циркулирующей крови, потеря организмом жидкости, солей, белка, интоксикация и инфицирование брюшины.

Глубина морфологических изменений кишечника и внутренних органов при кишечной непроходимости зависит прежде всего от формы непроходимости и продолжительности заболевания. Наибольшие изменения происходят при странгуляционной непроходимости в кишечных петлях, брыжейка которых сдавлена.

1. схваткообразные боли в животе;

3. задержка отхождения газов и кала.

Боль в животе — наиболее частый симптом кишечной непроходимости. При странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает чрезвычайно интенсивной и обычно схваткообразной. При обширном завороте тонкой кишки и при узлообразовании может быстро развиться болевой шок. Для обтурационной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бывает интенсивной. При кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зоне патологического очага, позже она становится разлитой. Прекращение боли наступает при полном некрозе кишки, что проявляется тяжелым общим состоянием. Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах — кишечным содержанием с каловым запахом) — постоянный симптом высокой кишечной непроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота менее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. Задержка стула и газов — один из важнейших симптомов кишечной непроходимости. Попытки больных (нередко испытывающих мучительные тенезмы) опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учитывать, что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из нижеследующих отделов кишечника могут выделиться значительные количества кала и газов, но при этом облегчения не наступает или оно кратковременно. По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) и хронической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обусловлена спайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее ярки и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных острых приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативных лечебных мероприятий. Но при одном из таких обострений может развиться картина острой непроходимости. Частичную кишечную непроходимость часто вызывают опухоли толстой кишки, поэтому все подобные больные нуждаются в тщательном обследовании толстой кишки.

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение. Применение анальгетиков и наркотических средств категорически противопоказано. Единственная процедура, которую может произвести средний медицинский работник при задержке транспорта,— это сифонная клизма.

Внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах — опасное осложнение у больных с грыжей.

Грыжи диафрагмальная ущемленная. Ущемление может возникнуть при любом типе диафрагмальной грыжи, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Ущемленные диафрагмальные грыжи чаще всего возникают после ранее перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во время хирургической обработки раны грудной клетки в нижних ее отделах ранения диафрагмы остаются нераспознанными, что и приводит к образованию грыжи. Реже встречаются параэзофагеальные грыжи, когда может произойти ущемление желудка, кишечника петель или сальника при сохранении нормального (поддиафрагмального) расположения кардии. Ущемление может развиться как на фоне имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи, так и среди полного здоровья.

Симптомы. Внезапно возникает приступ резчайшей боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки или в верхних отделах живота. Часто боль иррадиирует в надключичную область. При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (схваткообразная боль, рвота и т.д.). Если произошло ущемление эзофагокардиальной области, то рвота при наличии мучительных позывов к ней может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. При этом отмечается полная дисфагия. При краевом ущемлении желудка вначале возникает рвота желудочным содержимым, затем в рвотных массах появляется примесь желчи, а в дальнейшем — нередко кровь. К постоянным признакам ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, относится также чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, которое выражено тем сильнее, чем больше объем ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиливающегося вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального выпота нарастает одышка. В случае перфорации омертвевшего ущемленного органа в плевральную полость возникает резкая боль в грудной клетке, развивается коллапс. Через некоторое время может развиться картина перитонита из-за проникновения инфицированного содержимого из плевральной полости в брюшную.

Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки шока: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Позже присоединяются симптомы нарастающей интоксикации: гипертермия, сухой язык, еще более учащается пульс. При обследовании грудной клетки можно обнаружить зону притупления или тимпанита, ослаблении или отсутствии дыхательных шумов в-этой зоне, иногда усиленные перистальтические шумы. При больших размерах грыжи определяется смещение сердца в здоровую сторону. При ущемлении желудка живот вверху слева весьма длительно сохраняет западение. Пальпация верхнего отдела живота умеренно болезненна. Симптомы раздражения брюшины длительно отсутствуют.

Диагноз. Когда больному известно о наличии у него диафрагмальной грыжи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, правильный диагноз установить не очень сложно. Наличие в анамнезе тяжелой травмы, особенно со сдавлением живота, позволяет предположить наличие имевшего место ранее закрытого разрыва диафрагмы. При отсутствии анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной диагностике помогает тщательное обследование больного. Подтверждает диагноз рентгенологическое обследование.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. При диагностировании ущемленной диафрагмальной грыжи единственным методом лечения является неотложная операция. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в брюшную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях пораженный орган резецируют.

Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление орюшных грыж обычно наступает после поднятия тяжести, при сильном кашле, при значительноа напряжении брюшного пресса. Встречается чаще у мужчин.

Симптомы. Ущемление наружной брюшной грыжи (паховой, бедренной, пупочной, послеоперационной, грыж редкой локализации) проявляется тремя симптомами: 1) острой болью в области грыжи или только в животе; 2) увеличением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто болезненностью; 3) невправимостью грыжи. Нередко возникают тошнота и рвота. Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (см. Кишечная непроходимость) и сопровождается тяжелой интоксикацией.

Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет затруднений. Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки в грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной непроходимости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают паховый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит, пе-рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезненное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При паховом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить входные ворота инфекции на стопе или голени. Явления кишечной непроходимости у таких больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также острое воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление сальника, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой клетчатки, а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диагностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и флегмоны в области грыжи.

Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся в брюшинных карманах и складках) проявляется признаками острой кишечной непроходимости.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых ворот должны быть экстренно госпитализированы.

Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или была кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожилого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, развивающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущемления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то сольного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что ручной способ вправления может привести к мнимому вправлению грыжи в предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.

источник

Клиническая характеристика рвоты при острой хирургической патологии

Рвота является и частым симптомом острых хирургических заболеваний и травм. При развитии клинической картины так называемого острого живота рвота сочетается с другими типичными признаками. Острый живот возникает при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и внебрюшинной локализации. Может возникнуть при остром заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, остром заболевании кишечника, тромбозах брыжеечных сосудов, ост ром заболевании желчного пузыря и поджелудочной железы, ущемлении грыжи, закрытой травме живота, остром перитоните, болезнях женской половой сферы, урологических заболеваниях.

Типичными признаками острого живота являются сочетание рвоты, резкой боли в животе, напряжения мышц передней брюшной стенки, а также (не всегда) явлений кишечной непроходимости. Больные с этими явлениями должны быть госпитализированы в стационар, в большинстве случаев лечение хирургическое.

Острый живот не является окончательным диагнозом, поэтому, чтобы точно провести распознавание и выбрать правильную тактику лечения, чтобы не осложнить течение заболевания и не смазать клиническую картину, больным с острым животом нельзя применять обезболивающие, давать слабительные и делать очистительные клизмы, промывать желудок, применять тепловые процедуры.

Клиническая картина и этапы развития острой интоксикации Клиническая картина отравления, его течение и исход зависят от следующих факторов:? сила действия токсического вещества (то есть его «ядовитость»);? количество токсического вещества, введенного в организм;? пути

Общая характеристика острой кровопотери Острая кровопотеря вызывает в организме глубокую перестройку кровообращения и вводит в действие сложнейшие механизмы компенсации нарушенного гомеостаза. Клинические и патологические изменения независимо от локализации

Клиническая характеристика опрелостей Опрелость — воспаление кожи, развивающееся в местах трения и соприкосновения кожных покровов.Симптомы. Развитию опрелости способствуют повышенная потливость и несоблюдение гигиены тела. Наблюдается чаще всего в паховой области,

Клиническая характеристика экзем Экзема — воспалительное эритематозно-везикулезное, зудящее поражение кожи. Возникает остро, но затем принимает хроническое течение со склонностью к частым рецидивам. Заболевание обусловлено различными факторами, наиболее вероятна

Клиническая характеристика псориаза Псориаз — распространенное хроническое заболевание с поражением кожи, ногтей, суставов. Этиология болезни окончательно не выяснена. В последние годы все большее число сторонников находит наследственная теория, которая

Клиническая характеристика гипертермического синдрома при нейроэндокринной патологии Повышение температуры тела наблюдается при различных эндокринных заболеваниях. Прежде всего к данной группе относится такое тяжелое заболевание, как диффузный токсический зоб

Клиническая характеристика рвоты при инфекционных заболеваниях Нередко рвота сопровождает многие инфекционные заболевания. При этом она может быть однократной — только в начале заболевания, как, например, при роже, сыпном тифе,

Клиническая характеристика рвоты при желудочно-кишечных кровотечениях Кровавая рвота является экстренным поводом для доставки пациента в стационар. Чаще всего она оказывается симптомом кровотечения из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных

Клиническая характеристика рвоты при травматическом повреждении органов Рвота может быть также одним из признаков травматических

Клиническая характеристика рвоты при заболеваниях органов пищеварения Пищеводная рвота При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошнота, иногда боль в животе. Однако рвота при заболеваниях пищевода с тошнотой, как правило, не связана. Она

Клиническая характеристика рвоты при заболеваниях печени, желчных путей, поджелудочной железы Для хронических заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы типичными являются повторная рвота желчью, боли в правом подреберье, иногда даже кратковременное

Клиническая характеристика рвоты при заболеваниях нервной системы Геморрагический инсульт «Мозговая» рвота характерна и для тяжелых повреждений головного мозга в результате кровоизлияний — геморрагических инсультов. При геморрагическом инсульте в полушарии

Клиническая характеристика рвоты при эндокринных заболеваниях При эндокринных заболеваниях тоже нередко возникает рвота. Наиболее часто она встречается при сахарном диабете (гипергликемический криз), гиперпаратиреозе, надпочечниковой

Клиническая характеристика рвоты у беременных Рвота при беременности может быть проявлением токсикоза первой половины беременности. Она нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменениями вкусовых ощущений. Легкая форма

Клиническая характеристика слабости, вялости, недомогания при эндокринной патологии Гипотиреоз Жалобы на слабость, вялость, недомогание, утомляемость, сонливость могут предъявлять больные гипотиреозом. Гипотиреоз обусловлен снижением или полным выпадением функции

Клиническая характеристика тошноты при патологии органов равновесия Обменная тошнота Тошнота при патологии органа равновесия — лабиринта внутреннего уха — встречается и при болезни Меньера. Это заболевание невоспалительного характера, проявляется периодическими

источник

Дифференциальная диагностика заболеваний брюшной полости у детей, вызывающих острую хирургическую патологию

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний живота должна проводиться как между группами, то есть, между воспалительными, механическими и травматическими процессами, так и внутри них. Сразу оговоримся, что добиваться точной нозологической диагностики, особенно за счет потери времени, следует лишь в тех случаях, когда установление точного диагноза влечет за собой изменение тактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Например, ошибка в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острым неспецифическим мезоаденитом может привести к пролонгации предоперационного периода и возникновению осложнений либо, наоборот, к эксплоративной лапаротомии. В другом случае достаточно установить точный синдромальный диагноз, а клинический диагноз выставляется уже после основного (оперативного) этапа лечения. Примером сказанному может служить ситуация, когда у больного с тупой травмой живота возникает профузное внутрибрюшное кровотечение. Здесь уже не столь важно, повреждение какого органа или органов брюшной полости вызвало кровотечение, так как сам факт профузного кровотечения требует проведения экстренной лапаротомии.

Травматическое повреждение органов живота сопровождается возникновением перфоративного или гемоперитонита, иногда – их сочетанием, и характеризуется собственно упоминанием травмы в анамнезе. Поэтому особое значение имеет проведение дифференциальной диагностики между острыми воспалительными заболеваниями органов живота и синдромом кишечной непроходимости.

Характеристика общего состояния и самочувствия при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

При неосложненном течении острых воспалительных заболеваний живота, т.е. при своевременном обращении больного в стационар, общее состояние и самочувствие страдают значительно меньше, чем у больных с кишечной непроходимостью. Лишь в случае прогрессирования патологического процесса и развития осложнений (перфорация, перитонит, инфильтрат и т.п.) состояние ребенка соответствует тяжелому и более того, а самочувствие характеризуется как плохое и очень плохое. Выраженное ухудшение состояния при кишечной непроходимости объясняется теорией абдоминального шока, в основе которого лежит каскадное нарастание эндотоксикоза, а также значительно более выраженный, чем скажем при остром аппендиците, болевой синдром. Иногда боль у детей с кишечной непроходимостью настолько интенсивна, что у них возникает первичный болевой (травматический) коллапс. Общее состояние и самочувствие больных с травмой живота зависят от характера повреждающего фактора, места, силы и продолжительности его действия, а также от индивидуальной реактивности организма ребёнка.

Жалобы на боли в животе при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

У детей с острыми воспалительными заболеваниями живота боль средней интенсивности, склонная к стабилизации, локализованная, не иррадиирует. Иногда боль может мигрировать, как это бывает при остром аппендиците, когда у ряда больных боль изначально появляется в собственно эпигастральной или околопупочной области, а уже потом «опускается» в правую подвздошно-паховую область. Исключение составляют пациенты с острым неспецифическим мезоаденитом, у которых характеристики боли зависят от характера дискинезии кишечника. При атонической форме дискинезии боль средней интенсивности, постоянная, достаточно локализованная. При спастической форме дискинезии боль в животе более выраженная, может быть схваткообразной, зачастую мигрирует.

У детей с синдромом кишечной непроходимости боль в животе очень интенсивная, склонная к нарастанию. За счет этого боль нелокализованная, носит схваткообразный (периодический) характер. Объяснить этот факт можно следующим образом. Чрезвычайно сильная боль вызывает запредельное торможение центральной нервной системы, поэтому выделяются эндорфины, которые временно блокируют болевой центр головного мозга. Наступает период временного «благополучия», когда же концентрация эндорфинов снижается, вновь возникает болевой приступ. Достаточно часто у пациентов с механической кишечной непроходимостью, особенно при странгуляции, боль иррадиирует в наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, под лопатку. Миграция боли у этой категории больных, в связи с отсутствием четкой локализации, не характерна.

Дети с травмой живота обычно указывают локализацию боли в месте воздействия травматического агента на живот, что особенно характерно при повреждении паренхиматозного органа – селезенки, печени или почки. Боль в таких случаях достаточно интенсивная, постоянная, иногда может иррадиировать. У детей с комбинированной травмой органов живота или повреждением полого органа боль обычно очень интенсивная и нелокализованная. При сочетанной травме, особенно у пациентов с повреждением органов грудной полости и ЦНС, болевой синдром в животе может быть вообще не выражен за счет превалирования конкурентного поражения или угнетения сознания.

Диспепсический и дисфагический синдром при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

К проявлениям дисфагического синдрома относятся тошнота, рвота, икота, отрыжка и изжога. У детей с острыми воспалительными (хирургическими) заболеваниями живота характерными проявлениями дисфагического синдрома являются тошнота и рвота. Обычно они возникают спустя некоторое время после появления боли в животе и поначалу носят рефлекторный характер. Рефлекторный характер тошноты и рвоты объясняется тенденцией организма к «физиологическому покою», который достигается путем опорожнения кишечной трубки от содержимого. В силу этого у некоторых пациентов на начальных этапах заболевания острым аппендицитом, дивертикулитом или первичным перитонитом может наблюдаться отрыжка. Чаще всего рвота немногократная, рвотные массы представлены содержимым желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае прогрессирования заболевания и возникновения осложнений (перфорация полого органа, перитонит, инфильтрат) возникает парез кишечника, что приводит к многократной, изнуряющей рвоте. В этом случае, особенно у детей с распространенным перитонитом, рвотные массы представлены содержимым тонкой кишки – химусом. Рвотные массы зеленовато-желтого цвета, негомогенные, содержат обилие слизи.

У детей с механической кишечной непроходимостью тошнота и рвота поначалу также носят рефлекторный характер. Однако объем и кратность рвоты у этой категории больных значительно больше, чем у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями органов живота. Кроме того, рефлекторный характер рвоты очень быстро сменяется морбидным, иначе говоря – застойным. Характер рвотных масс разнится в зависимости от уровня, на котором возникла непроходимость кишечной трубки. Если у ребенка пассаж пищевого комка нарушен на уровне желудка, что на практике наблюдается чаще всего в области пилорического отдела, рвотные массы представлены его содержимым, они водянистые, с характерным «кислым» запахом. При обструкции двенадцатиперстной кишки выше большого дуоденального сосочка рвотные массы представлены вторично ферментированным пищевым комком, однако, в отличие от непроходимости на уровне привратника желудка, в них присутствует значительное количество слизи, поэтому они густые, мутные, липкие на ощупь, со слабым «щелочным» запахом. В случае, когда двенадцатиперстная кишка обтурирована ниже большого дуоденального сосочка, рвотные массы содержат желчь, почему цвет их колеблется от жёлтого до жёлто-зелёного, они водянистые, могут содержать белесоватые комочки слизи, с «щелочным» запахом. У детей с синдромом кишечной непроходимости, который развивается на уровне тощей, подвздошной и толстой кишки, возникает рвота содержимым тонкой кишки. В этом случае рвотные массы зелёного цвета различных оттенков (от светлого до интенсивно зелёного, иногда с желтоватым окрашиванием), густые, липкие, содержат белесоватые и жёлто-коричневые включения в виде комочков и нитей, с щелочным запахом. В случае поздней диагностики и возникновении терминальной стадии низкой кишечной непроходимости рвотный секрет гомогенизируется, приобретает жёлто-коричневый цвет и дурной (сероводородный) запах – такая рвота носит название каловой.

У детей с травмой органов живота качественный и количественный характер рвоты во многом зависит от характера поражения и наличия сочетанных повреждений. Если у пациентов с геморрагическим перитонитом или гематомой забрюшинного пространства в основном наблюдается рефлекторная рвота содержимым верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то при перфоративном перитоните рвотные массы носят «застойный» характер. При сочетанной травме, особенно при повреждении ЦНС, наблюдается многократная некупируемая рвота центрального генеза.

К проявлениям диспепсического синдрома относятся различные нарушения акта дефекации и нарушения отхождения газов. У детей с острыми воспалительными заболеваниями живота характерными проявлениями диспепсического синдрома являются диарея и запор. Проявление этих симптомов зависит от характера дискинезии толстой кишки, которая всегда возникает у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

У детей с механической кишечной непроходимостью на начальных стадиях болезни могут отходить стул и газы, вплоть до «парадоксальной» диареи, однако, вскоре после опорожнения отводящих отделов кишечника (т.е. ниже препятствия), стул и газы не отходят вовсе. Описанное явление закономерно для полной кишечной непроходимости, в случае возникновения частичной кишечной непроходимости экскременты и газы могут отходить в скудном количестве. При травме органов живота, с учетом ее «точки приложения» и развития осложнений, обычно возникает парез кишечника, что обусловливает склонность к запору и метеоризму.

Пальпация живота и оценка клинических симптомов при воспалительных, деструктивных и травматических болезнях живота.

У детей с острым аппендицитом, дивертикулитом, первичным перитонитом в первые часы с момента возникновения заболевания живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный чаще всего в правой подвздошной области, реже – в околопупочной и надлобковой областях. Там же отмечается пассивная резистентность (дефанс) мышц передней брюшной стенки. У детей с острым неспецифическим мезоаденитом дефанс может отсутствовать либо быть слабо выраженным, носить активный характер. Проведение глубокой пальпации живота у этой категории больных нецелесообразно. В результате прогрессирования патологического процесса, возникновения осложнений, увеличивается зона болезненной пальпации и резистентности передней брюшной стенки. У детей с распространенными формами перитонита наблюдается разлитые (по всему животу) болезненность и дефанс. Диагностируются как положительные разнообразные симптомы раздражения брюшины.

Таким образом, боль и резистентность мышц передней брюшной стенки являются обязательными симптомами острых воспалительных хирургических заболеваний живота. Следует знать, что у детей с миастенией, которая часто развивается в результате детского церебрального паралича, спинальной травмы, сухотки и т.п., резистентность мышц живота настолько слабо выражена, что может не ощущаться куратором во время пальпации. Вообще, оценка пальпаторных данных определяется не только знаниями врача, но и его физиологическими возможностями, которые необходимо развивать путем постоянной практики, а также сопутствующими факторами.

У детей с синдромом приобретенной кишечной непроходимости на ранних этапах развития заболевания живот обычно мягкий во всех отделах, т.е. пассивной резистентности мышц передней брюшной стенки нет, чаще отмечается локальная болезненность – в случае пальпации инвагината или адгезивного (спаечного) инфильтрата, например. Реже, в основном при странгуляции, болезненность оценивается как разлитая. У пациентов с низкой кишечной непроходимостью оцениваются как положительные симптомы Валя, Склярова, Вильмса, Кивуля, Лотейзен, Обуховской больницы. С течением времени болезненность при пальпации становится разлитой, в случае развития осложнений, таких как некроз кишки и перфорация, появляются симптомы перитонита – резистентность мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

У детей с травмой органов живота и повреждением внутренних органов на первый план выступают явления геморрагического или перфоративного перитонита. На начальных этапах болезни максимальная болезненность при пальпации живота определяется «точкой приложения» травматического фактора. В случае политравмы, первичного травматического коллапса, болезненность обычно расценивается как разлитая, различной степени выраженности.

Следует помнить о том, что терминальная фаза любых острых хирургических заболеваний органов живота сопровождается общими симптомами, характеризующими деструкцию органа или органов, перитонит и кишечную непроходимость. Например, терминальная стадия перитонита, т.н. абсцедирующий перитонит, всегда сопровождается явлениями кишечной непроходимости. Точно так же, некроз и перфорация кишечника у детей с кишечной непроходимостью всегда сопровождаются клиническими проявлениями перфоративного перитонита.

Ректальный осмотр и его значение в дифференциальной диагностике воспалительных, деструктивных и травматических болезней живота.

Визуальный осмотр перианальной области и ректальное пальцевое исследование — один из наиболее важных компонентов общего исследования ребенка с острым хирургическим заболеванием органов живота, позволяющий выявить клинические признаки болезни, провести дифференциальную, синдромную и нозологическую диагностику.

Вначале проводят общий осмотр, который дает представление о физическом развитии ребенка, помогает обнаружить те или иные отклонения. Учитывая характер жалоб, обращают внимание на особенно важные физикальные признаки. Например, при выделении венозной гемолизированной крови через прямую кишку, наличие симптоматики синдрома кишечной непроходимости позволяет предположить инвагинацию кишечника и провести целенаправленное исследование для подтверждения диагноза. Отсутствие признаков кишечной непроходимости, особенно на фоне боли в животе, выделение крови по типу «вишневого желе», побуждает к углубленному исследованию пациента для подтверждения кровоточащей язвы дивертикула Меккеля. У детей с терминальной стадией кишечной непроходимости обычно выявляют зияние анального отверстия.

Пальцевое ректальное исследование является необходимым дополнением к визуальному осмотру аноректальной области. Мизинец или указательный палец густо смазывают вазелином и вводят в заднепроходное отверстие. Очень осторожно и нежно рабочей поверхностью концевой фаланги исследуют стенку кишки во всех направлениях, обращая внимание на наполнение кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности. Важно уловить тонус наружного и внутреннего сфинктеров. Пальцевое исследование дает возможность поставить диагноз острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка, перитонита (ригидность и выпячивание передней стенки прямой кишки), кишечной непроходимости (можно пропальпировать растянутую петлю кишки), а также других заболеваний — стеноза прямой кишки, полипа, инородного тела, опухоли или кисты малого таза, уточнить характер патологии при травме живота.

Вспомогательные методы исследования в дифференциальной диагностике воспалительных, деструктивных и травматических болезней живота.

Отдавая безусловную дань уважения современным достижениям науки и ежедневно используя в практической работе возможности рентгенологии, эндоскопии, ультрасонографии и т.д., необходимо подтвердить основное правило клинической медицины: врач должен провести дифференциальную диагностику и поставить диагноз в санитарном пропускнике. После определения предварительного диагноза, по показаниям, используются те или иные инструментальные методы диагностики.

Ещё 20 лет назад рентгенологическим методам принадлежала ведущая роль в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости. В настоящее время применение рентгенографии значительно сократилось в связи с широким внедрением ультразвукового исследования и лапароскопии. Тем не менее, до сих пор широко используется рутинная бесконтрастная рентгенография для подтверждения кишечной непроходимости или перфорации полого органа с наличием свободного газа в брюшной полости. Основные рентгенологические симптомы: скопление газа в свободной брюшной полости, выявляемое по серповидной воздушной прослойке между диафрагмой и печенью, а также диафрагмой и желудком; выявление уровней жидкости в перерастянутых петлях кишок, отсутствие или выраженнаянеравномерность их газонаполнения; наличие патологических теней и т.д. Рентгенконтрастные методы используются гораздо реже — в основном пассаж сульфата бария по кишечной трубке для исключения тонко-тонкокишечной инвагинации, при этом рентгенологический контроль выполняется в случае отсутствия естественного выхода контрастного вещества через заднепроходное отверстие. Ранее довольно широко использовали радиоизотопное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно у детей с тупой травмой живота и подозрением на повреждение печени или почек.

Ультразвуковое исследование даёт возможность получать изображение тонких поперечных слоев организма. Визуализация анатомических структур достигается компьютерной обработкой затухания и отражения ультразвуковых волн при прохождении их через неоднородные ткани. Особое значение имеет ультрасонография в диагностике сочетанной и комбинированной травмы, а также послеоперационных осложнений, в частности – абсцессов и инфильтратов брюшной полости.

Всё большее значение в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей занимают эндоскопические методы исследования. Чаще всего используются фиброэндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, цистоскопия, колоноскопия. Среди малоинвазивных методик ведущее место занимает лапароскопия. Опыт применения экстренной лапароскопии свидетельствует о том, что этот метод обследования высоко информативен и малотравматичен. Особое значение имеет тот факт, что в случае необходимости диагностические мероприятия могут сопровождаться инструментальными хирургическими манипуляциями. Показаниями к проведению ургентной лапароскопии служат подозрение на острый воспалительный или деструктивный процесс в брюшной полости (острый аппендицит, дивертикулит, апоплексия яичника и т.д.); травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов; наконец, некоторые формы кишечной непроходимости.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Общее понятие о рвоте

Рвота — сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного центра мозга, которое происходит при различных изменениях внешней среды (укачивание, неприятный запах) или внутренней среды организма (инфекции, интоксикации, заболевания органов желудочно-кишечного тракта и др.).

Рвотный рефлекс вызывают многие разнообразные факторы. Рвота нервного происхождения связана с органическими заболеваниями головного мозга и его оболочек, расстройством мозгового кровообращения. Она может быть связана также с раздражением или поражением органов равновесия — мозжечка, ушного лабиринта. Психогенная рвота возникает при психосоматических заболеваниях или острых эмоциональных расстройствах.

Рвота может быть проявлением раздражения слизистых оболочек внутренних органов — желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, результатом воспаления брюшины, внутренних половых органов у женщины, поражения почек, а также раздражения корня языка, глотки, зева. Кроме того, на рвотный центр могут воздействовать различные яды, токсины бактерий и собственные токсические вещества, не выводимые из организма при тяжелых заболеваниях почек, печени, глубоких обменных нарушениях при эндокринных болезнях.

Важное значение для правильной диагностики имеют время наступления рвоты, наличие предшествующей тошноты, связь рвоты с приемом пищи, боль при рвоте, количество и характер рвотных масс. Специфического лечения рвоты не существует, оно связано только с лечением основного заболевания.

В большинстве случаев рвоте предшествуют тошнота, повышенное слюноотделение, быстрое и глубокое дыхание. Последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосовой щели, пилорический отдел желудка резко сокращается, тело желудка и нижний пищеводный сфинктер (зона перехода пищевода в желудок) расслабляются, возникает антиперистальтика.

Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса сопровождается повышением внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что ведет к быстрому выбросу желудочного содержимого через пищевод и рот наружу. Рвота, как правило, сопровождается побледнением кожных покровов, повышенным потоотделением, резкой слабостью, учащением сердцебиения, снижением артериального давления.

Клиническая характеристика рвоты при инфекционных заболеваниях

Нередко рвота сопровождает многие инфекционные заболевания. При этом она может быть однократной — только в начале заболевания, как, например, при роже, сыпном тифе, скарлатине.

Рожистое воспаление

Рожа — это острое инфекционное заболевание с общей интоксикацией организма и воспалительным поражением кожи. Возбудитель — рожистый стрептококк, он устойчив вне организма человека, хорошо переносит высушивание и низкую температуру, погибает при нагревании до 56 °C в течение 30 мин. Источником заболевания являются больной и носитель. Контагиозность (заразность) незначительная. Заболевание регистрируется в виде отдельных случаев. Заражение происходит в основном при нарушении целости кожи загрязненными предметами, инструментами или руками.

Симптомы. Инкубационный период длится от 3 до 5 дней. Начало болезни острое, внезапное. В первые сутки выражены симптомы общей интоксикации, как раз в это время и возникает рвота, ей могут предшествовать тошнота, сильная головная боль, озноб, общая слабость, повышение температуры до 39–40 °C. Через 6–12 ч от начала заболевания появляются местные признаки заболевания на коже — чувство жжения, боль распирающего характера, покраснение (эритема) и отек в месте воспаления. Пораженный рожей участок четко отделяется от здорового возвышенным, резко болезненным валиком. Кожа в области очага горячая на ощупь, напряженная.

При многих кишечных инфекциях, пищевых отравлениях рвота носит более длительный и упорный характер. В результате организм теряет значительное количество воды и необходимых солей (электролитов), что может приводить к резкому обезвоживанию. Типичным примером в этом плане является холера — острая карантинная инфекция. Характеризуется поражением тонкого кишечника, нарушением водно-солевого обмена, различной степенью обезвоживания из-за потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотными массами.

Возбудитель — холерный вибрион, который выглядит как изогнутая палочка («запятая»). При кипячении погибает через 1 мин. Некоторые виды вибрионов длительно сохраняются и размножаются в воде, в иле, в организмах обитателей водоемов.

Источником инфекции является человек (больной и бациллоноситель). Вибрионы выделяются с фекалиями, рвотными массами. Эпидемии холеры бывают водные, пищевые, контактно-бытовые и смешанные. Восприимчивость к холере высокая.

Симптомы. Инкубационный период длится 1–6 дней. Начало заболевания острое. К первым проявлениям относят внезапно появившийся понос преимущественно в ночные или утренние часы. Стул вначале водянистый, позднее приобретает вид рисового отвара без запаха.

Затем присоединяется обильная рвота, появляющаяся внезапно, без предшествующей тошноты, часто извергающаяся фонтаном. Понос и рвота, как правило, не сопровождаются болями в животе. Важное значение для распознавания холеры имеет именно этот признак — появление обильной рвоты после поноса.

При большой потере жидкости симптомы поражения желудочно-кишечного тракта отступают на второй план. Ведущими становятся нарушения деятельности основных систем организма, тяжесть которых определяется степенью обезвоженности. Без своевременного восполнения водного дефицита может наступить смертельный исход.

Острый гастроэнтерит

Для большинства других кишечных инфекций порядок появления симптомов обратный — рвота обычно предшествует поносам. Это типично для инфекций и интоксикаций, протекающих по типу острого гастроэнтерита (пищевые токсикоинфекции, тифы, сальмонеллез, отравления сулемой, мышьяком, грибами, другими ядовитыми агентами небактериальной природы).

Симптомы. Начало заболевания острое. Рвота возникает на фоне предшествующей тошноты и болей в животе, затем присоединяются явления энтерита (понос). Иногда специфические местные симптомы могут предшествовать слабости, температурной реакции, явлениям общей интоксикации и коллаптоидного состояния. В легких случаях таковых может и не быть вовсе. При тяжелом течении явления общего плана могут предшествовать развитию местных реакций.

Паратифы А и В

С явлениями гастроэнтерита протекают такие серьезные заболевания, как паратифы А и В. Это заболевания, по своей клинической картине схожие с брюшным тифом, однако отличаются более выраженными проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Возбудитель заболевания — бактерия рода сальмонелл, которая быстро гибнет при действии обычных дезинфицирующих средств.

Источником распространения инфекции при паратифе А являются больные и бактериовыделители, а при паратифе В им могут быть и животные (например, крупный рогатый скот). Паратифы А и В относятся к болезням грязных рук с путями передачи фекально-оральным или, реже, контактно-бытовым (включая мушиный). Подъем заболеваемости начинается с июля, достигая максимума в сентябре-октябре, носит эпидемический характер. Восприимчивость к инфекции стабильно высока и не зависит от возраста и пола.

Симптомы. Паратифы А и В обычно начинаются постепенно. Человек чувствует нарастающую слабость, появляются признаки интоксикации (повышение температуры, головная боль). Затем присоединяются диспепсические явления в следующей последовательности: тошнота, рвота, жидкий стул. Могут возникать кашель, насморк, через некоторое время — специфическая розеолезно-папулезная сыпь и язвенные поражения лимфатической системы кишечника.

Паратиф А, как правило, начинается более остро, чем паратиф В, инкубационный период продолжается от 1 до 3 недель. Заболевание сопровождается диспепсическими расстройствами и катаральными явлениями, возможны покраснение лица, герпес. Сыпь, как правило, появляется на 4–7-й день болезни, часто обильная. На протяжении болезни обычно бывает несколько волн подсыпаний. Температурная реакция может протекать по типу перемежающейся лихорадки или постоянно удерживаться на высоких цифрах. Селезенка увеличивается редко. В периферической крови часто наблюдается снижение количества лимфоцитов, умеренное повышение количества лейкоцитов, сохраняются эозинофилы. Отмечена большая возможность возникновения рецидивов, чем при паратифе В и брюшном тифе.

При паратифе В инкубационный период значительно короче, чем при паратифе А. Клинические проявления отличаются большим разнообразием. При передаче инфекции через воду наблюдается постепенное начало болезни, заболевание протекает относительно легче.

Когда возбудитель заболевания — сальмонелла — проникает не с водой, а с пищей и поступает в организм в большом количестве, преобладают желудочно-кишечные явления (гастроэнтерит) с последующим развитием и распространением процесса на другие органы.

При паратифе В чаще, чем при паратифе А и брюшном тифе, наблюдаются легкие и среднетяжелые формы болезни. Рецидивы развиваются значительно реже. Сыпь может отсутствовать или, напротив, быть обильной, разнообразной, появляться рано (4–7-й день болезни), селезенка и печень увеличиваются раньше, чем при брюшном тифе.

Пищевые токсикоинфекции

Пищевые токсикоинфекции также протекают по типу острого гастроэнтерита. Заболевание начинается остро. Возникают чувство тяжести и боли в подложечной области, тошнота, общая слабость. Рвота — обычно съеденной пищей с примесью слизи, затем присоединяется понос. В тяжелых случаях — повышение температуры, снижение артериального давления. Кожные покровы бледные, язык обложен серо-белым налетом.

Геморрагическая лихорадка

Помимо кишечных инфекций, рвота бывает частым симптомом других инфекционных заболеваний, например она развивается при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, или «мышиной» лихорадке (геморрагический нефрозонефрит). Это острое инфекционное заболевание вирусной природы, для которого типично развитие токсикоза, лихорадки и геморрагического синдрома — истечения крови из сосудов (кровотечения, кровоизлияния).

Возбудитель заболевания относится к группе арбовирусов, к которой, помимо него, относятся возбудители омской и крымской геморрагических лихорадок. Резервуаром вируса являются преимущественно мышевидные грызуны. Заражение наступает при контакте людей с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями, через пыль и воздух. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является природно-очаговым заболеванием.

Встречается в виде отдельных случаев или небольших вспышек в сельской местности, пригородных районах. Болеют чаще мужчины трудоспособного возраста, работа которых связана с выездом в эндемические районы.

Симптомы. Инкубационный период болезни продолжается до 21 дня, чаще 13–15 дней. Заболевание начинается остро, с выраженных симптомов интоксикации. Развиваются сильная головная боль, бессонница, мышечные боли, боль в глазных яблоках, иногда ухудшение зрения. Температура повышается до 39–40 °C и держится на этих цифрах в течение 7–9 дней. Больной вначале возбужден, затем возбуждение сменяется вялостью и апатией, иногда помрачается сознание. Лицо, шея, верхние отделы груди и спины ярко гиперемированы, отмечается покраснение слизистых оболочек и расширение сосудов склер.

К 3–4-му дню болезни состояние ухудшается, интоксикация нарастает, наблюдается многократная рвота. На коже плечевого пояса и в подмышечных впадинах появляется геморрагическая сыпь в виде одиночных или множественных мелких кровоизлияний. Эти явления с каждым днем усиливаются, отмечаются кровотечения, чаще всего носовые. Тоны сердца приглушены, значительная тахикардия (учащение сердечных сокращений), иногда появляется аритмия. Артериальное давление остается нормальным или понижается. Отмечаются одышка, застойные явления в легких. Язык сухой, утолщен, густо обложен серо-коричневым налетом. Живот болезненный (забрюшинные кровоизлияния), печень и селезенка могут непостоянно увеличиваться.

Типичные проявления почечного синдрома — резчайшие боли в животе и пояснице при поколачивании. Постепенно развивается снижение количества выделяемой мочи вплоть до полного ее отсутствия. Моча становится мутной из-за присутствия в ней крови и высокого содержания белка. В дальнейшем постепенно наступает выздоровление: стихают боли, прекращается рвота, увеличивается диурез. Длительное время отмечается слабость, неустойчивость сердечно-сосудистой системы.

Менингококковая инфекция

Рвота характерна и для такого серьезного заболевания, как менингококковая инфекция. Существует несколько форм этой инфекции, однако рвота чаще сопутствует менингококковому менингиту (воспалению мозговых оболочек).

Симптомы. Заболевание начинается остро. У некоторой части больных могут развиваться начальные симптомы в виде легкого насморка, покраснения и першения в горле. Чаще внезапно появляется озноб, быстро повышается температура до высоких цифр, может возникнуть возбуждение, двигательное беспокойство.

Важным признаком является возникновение рвоты без предшествующей тошноты на фоне сильнейшей головной боли и общей гиперестезии (повышенная кожная, слуховая, зрительная чувствительность). К концу первых суток болезни возникают и нарастают менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига — невозможность разогнуть под прямым углом ногу, согнутую в колене, и симптом Брудзинского — сгибание ног в коленных суставах при пригибании головы к груди.

Могут развиваться бред, спутанность сознания, возбуждение, судороги, у некоторых больных поражаются черепно-мозговые нервы, у детей грудного возраста может наблюдаться выбухание и пульсация родничков. У половины больных на 2–5-й день болезни появляется обильная герпетическая сыпь, реже точечные кровоизлияния звездчатой формы. В крови отмечается повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ. При правильном лечении выздоровление наступает на 12–14-й день от начала терапии.

Заболевание может грозить серьезными осложнениями: глухота вследствие поражения слухового нерва и внутреннего уха; слепота вследствие поражения зрительного нерва или сосудистой оболочки глаза; отек (водянка) головного мозга (потеря сознания, резкая одышка, тахикардия, судороги, повышение артериального давления, сужение зрачков и вялая реакция на свет).

Рвота без предшествующей тошноты, причем обильная, фонтаном, является частым признаком поражения центральной нервной системы — головного мозга или его оболочек. Воспаление головного мозга — энцефалит — бывает первичным и вторичным.

Энцефалиты имеют ту же природу, что и менингиты, но протекают еще более тяжело. Причина их чаще всего заключается в проникновении вируса, который передается клещом (энцефалит таежный) или комаром, избирательно поражающим ткань мозга человека. Вторичные энцефалиты, как диффузные, так и ограниченные (абсцессы мозга), чаще всего возникают при гнойных процессах в организме.

Характерны нарастающая головная боль, сонливость, светобоязнь, судорожные припадки, параличи и парезы конечностей, бред, возбуждение, тошнота, рвота, в итоге которых развивается кома и больные погибают.

Первичный энцефалит

Клещевой энцефалит (таежный, весенне-летний) — это острая нейровирусная инфекция, характеризующаяся поражением серого вещества головного и спинного мозга с развитием парезов и параличей.

Возбудитель — РНК-содержащий вирус из группы арбовирусов. Чувствителен к действию дезинфицирующих растворов. Клещевой энцефалит относится к природно-очаговым заболеваниям.

Резервуаром инфекции служат дикие животные (мыши, крысы, бурундуки и др.) и иксодовые клещи, которые являются переносчиками вируса. Заражение человека возможно при укусе клеща и алиментарным путем (при употреблении сырого козьего молока). Заболевание встречается чаще в таежной и лесостепной местностях.

Симптомы. Инкубационный период клещевого энцефалита — 8–23 дня. Чаще всего заболевание проявляется внезапным подъемом температуры до 39–40 °C, присоединяется резкая головная боль, обильная рвота, отмечается покраснение лица, шеи, верхней части груди, конъюнктивы, зева. Иногда бывает потеря сознания, судороги. Характерна быстро проходящая слабость.

Заболевание может протекать и с другими проявлениями. Лихорадочная форма — доброкачественное течение, лихорадка в течение 3–6 дней, головная боль, тошнота (рвоты не бывает), неврологическая симптоматика выражена незначительно.

Менингеальная форма — лихорадка 7–10 дней, симптомы общей интоксикации. Резкая головная боль и рвота без предшествующей тошноты, выражены менингеальные симптомы, заболевание длится 3–4 недели, исход благоприятный.

Менингоэнцефалитическая форма — отмечаются глубокая заторможенность, сонливость, спутанность сознания, бред, психомоторное возбуждение, потеря ориентировки, галлюцинации, нередко развиваются затяжные судороги по типу эпилептического статуса. Смертность — 25%.

Полиомиелитическая форма сопровождается вялыми параличами мускулатуры шеи и верхних конечностей с атрофией мышц к концу 2–3-й недели.

Осложнениями клещевого энцефалита могут быть остаточные параличи, атрофии мышц, снижение интеллекта, иногда эпилепсия. Полного выздоровления может не наступить.

Вторичный энцефалит

Абсцесс мозга развивается в результате гнойного воспаления мозговой ткани на небольшом участке. Затем образуется ограниченная полость в толще мозговой ткани, заполненная гноем. Для возникновения абсцессов необходимо, чтобы гноеродный микроб (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка) попал в ткань мозга. Обычно внедрение осуществляется тремя основными путями.

Во-первых, при открытых повреждениях черепа (травмах и операциях) инфекция может проникнуть в мозг непосредственно с волосами, частичками одежды, осколками костей.

Во-вторых, микроб может быть принесен с током крови или лимфы при наличии в организме какого-то гнойного воспалительного процесса (воспаление легких, рожистое воспаление на коже, фурункулез, ангина, больной зуб).

В-третьих, инфекция может попасть в мозг из придаточных пазух носа (гайморит, фронтит) или из полости внутреннего уха (отит) через тонкую костную перегородку, отделяющую их от полости черепа.

Симптомы. Особенность абсцесса мозга в том, что при определенных обстоятельствах (применение сильных антибиотиков) очаг инфекции может осумковаться, т. е. вокруг него образуется отгораживающий вал. За этим барьером инфекция может долгое время «дремать», никак себя не проявляя, но при снижении жизненных сил организма (простуда, стрессы, голод, старость) абсцесс может снова начать развиваться.

Больных могут долгое время беспокоить головные боли, периодическая тошнота, головокружение, повышение температуры, слабость. Могут отмечаться периоды сонливости или, наоборот, возбуждения. Позже появляются более глубокие расстройства мозговой деятельности: галлюцинации, бред, дезориентированность, прогрессирующее угнетение сознания. При серьезном обострении процесса типично развитие неудержимой «мозговой» рвоты, параличей, сопора (выраженной заторможенности, угнетения сознания) и, наконец, комы.

Поставить диагноз абсцесса мозга бывает сложно, поэтому следует знать, что заболевания уха, горла, носа, зубов, воспаление легких, травмы головы, фурункулы могут стать причиной его развития. Головная боль, длящаяся более 12 ч, — повод для серьезного беспокойства, а сопровождающаяся упорной рвотой, повышением температуры, психическими изменениями, угнетением сознания — прямое показание для вызова «скорой помощи».

Клиническая характеристика рвоты при острой хирургической патологии

Рвота является и частым симптомом острых хирургических заболеваний и травм. При развитии клинической картины так называемого острого живота рвота сочетается с другими типичными признаками. Острый живот возникает при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и внебрюшинной локализации. Может возникнуть при остром заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, остром заболевании кишечника, тромбозах брыжеечных сосудов, ост ром заболевании желчного пузыря и поджелудочной железы, ущемлении грыжи, закрытой травме живота, остром перитоните, болезнях женской половой сферы, урологических заболеваниях.

Типичными признаками острого живота являются сочетание рвоты, резкой боли в животе, напряжения мышц передней брюшной стенки, а также (не всегда) явлений кишечной непроходимости. Больные с этими явлениями должны быть госпитализированы в стационар, в большинстве случаев лечение хирургическое.

Острый живот не является окончательным диагнозом, поэтому, чтобы точно провести распознавание и выбрать правильную тактику лечения, чтобы не осложнить течение заболевания и не смазать клиническую картину, больным с острым животом нельзя применять обезболивающие, давать слабительные и делать очистительные клизмы, промывать желудок, применять тепловые процедуры.

Острый аппендицит

При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии разлитой боли в животе. Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не представляет особых трудностей.

Симптомы. У больного возникают нелокализованные боли, которые лишь спустя несколько часов четко определяются внизу живота справа. Боли постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Затем присоединяются тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в постановке диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2–3 ч. При сомнительном диагнозе острого аппендицита показана лапароскопия.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс также протекает при наличии рвоты. Имеет место ограниченное гнойное воспаление брюшины, развивающееся в результате воспалительного процесса в червеобразном отростке как осложнение острого аппендицита. Может располагаться в правой подвздошной ямке (межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). Ограничение гнойника получается в результате склеивания брюшины, а затем образования сращений между петлями кишечника, их брыжеек и сальника.

Рвота при аппендикулярном абсцессе возникает также на фоне сильной боли в правой подвздошной области или внизу живота. Развивается болезненный инфильтрат тугоэластичной консистенции, иногда с явлениями его размягчения в центре, повышение температуры, нарушение стула и т. д. В диагностике значительно помогает пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище.

Образовавшийся гнойник может прорваться в просвет кишки, что заканчивается обычно самоизлечением, в брюшную полость, что ведет к разлитому перитониту, в забрюшинное пространство, что может привести к развитию флегмоны.

Перитонит — одно из тяжелых хирургических заболеваний, для которого характерна картина острого живота. Это воспаление брюшины, сопровождающееся не только местными изменениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма на гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вторично как осложнение гнойного заболевания или нарушения целости какого-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный пузырь, кишечник и др.). В некоторых случаях первичную причину не находят даже на вскрытии, такой перитонит называют криптогенным.

Поскольку чаще всего причина перитонита — какое-либо другое заболевание, его клиническая картина наслаивается на первичную симптоматику.

Симптомы. Обращают на себя внимание жалобы больного на боли в животе, тошноту, слабость, жажду, одышку и др. Рвота при перитоните носит упорный характер, помимо нее часто отмечаются срыгивания. Осмотр позволяет заметить заостренные черты лица серо-землистого цвета, запавшие глаза, грудной тип дыхания, неподвижность брюшной стенки, вздутие живота, сохранение сознания при некоторой заторможенности реакций на различные раздражители, глухой голос. Отмечаются также сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык. При пальпации живота наблюдается напряжение и болезненность брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области источника перитонита.

Другим тяжелейшим осложнением различных хирургических болезней является сепсис (заражение крови). Сепсис возникает при резком снижении общего иммунитета и характеризуется прогрессирующим распространением в организме бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Сепсис как осложнение хирургической патологии чаще всего является результатом бактериального обсеменения организма из нагноившейся раны либо другого очага инфекции (фурункул, гнойный тромбофлебит и др.).

Симптомы. Рвота при сепсисе обусловлена массивнейшей интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности и распада микроорганизмов, она не приносит больному облегчения. Рвоте обычно предшествует тошнота. Помимо нее, для сепсиса характерны и другие общие симптомы. Частыми признаками, отражающими нарушения общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение температуры, которая при остро протекающем сепсисе обычно держится на высоком уровне (39–40 °C) и значительно колеблется утром и вечером. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих ознобах и проливных потах. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются резкое учащение пульса, уменьшение его наполнения, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки). Функции паренхиматозных органов также заметно нарушаются. Наблюдается ухудшение деятельности почек (снижение относительной плотности мочи и появление в ней белка и форменных элементов), печени (нередко развитие желтухи и явлений гепатита), увеличивается селезенка. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта заключаются в отсутствии аппетита, наличии сухого обложенного языка, упорных септических поносах.

Однако помимо общих симптомов при сепсисе могут отмечаться и местные. Рана при сепсисе бледна, отечна, грануляции вялые, бледные, отделяемое скудное, грязно-мутного вида, нередко с гнилостным запахом. Наблюдаются тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. Перечисленные при сепсисе симптомы отличаются значительной стойкостью.

Разрыв пищевода

Разрыв пищевода — тяжелое состояние, нередко приводящее к смерти, — также протекает при наличии рвоты. Причинами перфорации обычно являются не травмы, а опухоли, воспалительные заболевания, а также разрыв стенки пищевода инородными телами (рыбья кость, инструментальное исследование).

Помимо упорной рвоты (без предшествующей тошноты), отмечаются боли в нижней трети шеи или за грудиной, усиливающиеся при глотании, подкожная эмфизема, повышение температуры тела, тахикардия, падение артериального давления. У больных с повреждением грудного отдела пищевода быстро развиваются явления медиастенита (гнойного воспаления клетчатки средостения) или гнойного плеврита. В диагностике значительную помощь оказывает рентгенологиче ское исследование.

Непроходимость кишечника

Инвагинация кишечника является причиной острой механической кишечной непроходимости. Механическая непроходимость может возникать также в результате заворота кишки, образования узла, спаечной болезни, при ущемленной грыже, закупорке кишки пищевыми или каловыми массами, инородным телом, аскаридами, опухолью. Динамическая кишечная непроходимость развивается в результате тяжелого нарушения (пареза) моторной функции кишечника (перистальтики).

При механической непроходимости тонкого кишечника отличительной особенностью рвоты является зловонный каловый запах. Помимо рвоты, отмечаются вздутие живота, иногда асимметричное, спастические боли, отсутствие стула. На растают признаки интоксикации, обезвоживания. В диагностике может помочь рентгенологическое исследование. Лечение механической кишечной непроходимости хирургическое.

При динамической кишечной непроходимости симптомы практически такие же, однако отсутствует кишечная перистальтика. Лечение консервативное: стимуляция перистальтики, очистительные, гипертонические и сифонные клизмы, борьба с интоксикацией и обезвоживанием.

Клиническая характеристика рвоты при желудочно-кишечных кровотечениях

Кровавая рвота является экстренным поводом для доставки пациента в стационар. Чаще всего она оказывается симптомом кровотечения из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь, проглоченная больным при наличии легочного или носового кровотечения. Обильное излитие крови в полость желудка вызывает растяжение его стенок и, как результат, рефлекторную рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизмененной.

Иногда за рвоту с кровью принимают выделение с рвотными массами принятых незадолго до рвоты больших количеств красного вина, вишневого сока, варенья. Следует тщательно проверить подлинность кровотечения, чтобы не вызвать панику у больного.

При поступлении в полость желудка небольших количеств крови, а также при длительном нахождении ее в желудке происходит ее взаимодействие с соляной кислотой желудочного сока. В результате кровь меняет свою окраску. Рвотные массы при этом становятся черно-бурыми, напоминают кофейную гущу. При отсутствии растяжения желудка кровью рвоты при кровотечении может и не быть. В таком случае через 12–24 ч после начала кровотечения она эвакуируется кишечником с формированием черного дегтеобразного стула.

Язвенные кровотечения

Наиболее частой причиной кровавой рвоты является кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда оно может быть первым проявлением так называемых «немых», или бессимптомных, язв. При обильном кровотечении, помимо кровавой рвоты или кофейной гущи, появляются бледность кожных покровов, головокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней, как правило, отмечается пониженное артериальное давление, дегтеобразный стул (жидкий черного цвета). Гемоглобин может оставаться в пределах нормы.

Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара. Иногда (очень редко) оно может быть настолько значительным, что смертельный исход наступает через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак — окраска кала в черный цвет.

Нередко причиной кровавой рвоты могут быть так называемые стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Они развиваются обычно на 3–5-й день после тяжелого нервного стресса. Непосредственной причиной развития стрессовых язв является спазм сосудов слизистой оболочки желудка (двенадцатиперстной кишки), а также снижение защитных факторов желудочной слизи и повышение выработки соляной кислоты. Все это повреждает поверхностный слой слизистой оболочки, причем массивные кровотечения могут развиться из незначительных по размеру дефектов слизистой.

Реже кровотечение и кровавая рвота могут быть вызваны опухолью желудка, эрозивным гастритом или дуоденитом, варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизи стой оболочки желудка (синдром Меллори — Вейса), ее ожогом. Причиной желудочных кровотечений могут быть также болезни крови.

Почти всегда, еще до возникновения кровавой рвоты и черного стула, развиваются более или менее выраженные общие признаки острого живота (общая слабость, обморочное состояние, учащенный пульс и др.).

Эрозивный гастрит характеризуется наличием множественных эрозий (мелких язвоподобных повреждений) в слизистой оболочке желудка. Чаще всего возникновение эрозивного гастрита связано с разнообразными стрессовыми ситуациями, нерегулярным питанием в весенне-осенний период. Заживление эрозий происходит в течение 2 месяцев и более и зависит от индивидуальных особенностей организма.

Эрозивный гастрит, дуоденит

Эрозивный гастрит может быть при любой кислотности. Боли при нем бывают гораздо интенсивнее, чем при других формах гастрита, часто связаны с приемом пищи. Осложнением является желудочное кровотечение. Диагноз можно установить только при гастроскопии.

Подобные изменения на слизистой оболочке могут отмечаться и в двенадцатиперстной кишке. При хроническом дуодените, помимо эрозий, могут возникать и атрофические изменения слизистой. Заболевание также может осложняться кровотечением из эрозированных поверхностей.

Синдром Меллори — Вейса

Синдром Меллори — Вейса (разрыв слизистой оболочки желудка) проявляется пищеводно-желудочными кровотечениями из продольных разрывов слизистой или ее эрозий в области соединения пищевода с желудком во время упорной рвоты. Чаще страдают мужчины, злоупотребляющие алкоголем. Иногда осложняется кровоизлиянием в малый сальник, что сопровождается интенсивными болями в животе. Для кровотечений при синдроме Меллори — Вейса характерна кровавая рвота после многократной рвоты без примеси крови.

Инвагинация кишечника

Среди хирургической патологии рвота с примесью крови встречается также при инвагинациях кишечника (внедрении кишок одна в другую). Инвагинации часто встречаются у детей (до 75% случаев), особенно в раннем возрасте, грудных. Встречается внедрение тонкой кишки в толстую, тонкой кишки в тонкую, тонкой кишки в слепую и толстой кишки в толстую. Вышележащий отрезок кишки внедряется в нижележащий отрезок. Различают острую, подострую и хроническую форму, последняя обычно наблюдается у взрослых. Внедрение кишок одной в другую объясняется неправильными перистальтическими сокращениями кишечника с длительным спастическим состоянием участка круговой мускулатуры. Непосредственной причиной могут быть травма, опухоль кишечной стенки, язва кишки, поносы и прием слабительных препаратов, раздражение кишечной мускулатуры аскаридами. Частота заболевания у детей объясняется возрастными особенностями — подвижностью кишечника, раздражением его грубой пищей и более слабой координацией мышечных сокращений кишки.

При возникновении инвагинации появляются боли в животе, часто отдающие в пупок, рвота с примесью крови. Стул жидкий, в нем преимущественно обнаруживаются слизь и кровь. Через брюшную стенку может прощупываться колбасообразная или цилиндрическая болезненная опухоль.

Клиническая характеристика рвоты при травматическом повреждении органов

Рвота может быть также одним из признаков травматических повреждений.

Травматические поражения головного мозга

Рвота может являться важным диагностическим признаком и при травмах головного мозга. К ним обычно относят те, при которых утрачивается сознание. Сотрясение — это самая легкая травма головного мозга. Более тяжелым поражением является ушиб мозга. Однако сознание обязательно утрачивается, пусть даже и на несколько секунд, и при сотрясении. Больной приходит в себя и может не помнить ни момента травмы, ни даже того, что было непосредственно перед ударом. Обычно через несколько минут появляются жалобы на тошноту, головную боль, чуть позже присоединяется рвота, которая не приносит облегчения.

Если человек после травмы головы терял сознание, отмечались головная боль, тошнота, а уж тем более рвота, то с большой долей вероятности можно считать, что он перенес сотрясение головного мозга. Однако под маской простого сотрясения может скрываться и более серьезное поражение: перелом основания черепа, медленно нарастающая гематома (кровяная опухоль).

Ушиб мозга — более тяжелое повреждение с нарушением целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно оно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара). При этом происходит разрушение части мозговой ткани, кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы.

Наблюдаются общемозговые явления — головокружение, головные боли, рвота носит более длительный и стойкий характер, чем при сотрясении мозга. Иногда к ним присоединяется повышение температуры.

От сотрясения ушиб мозга отличают также очаговые признаки: выпадение функции тех или иных участков мозга. Могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика, речь и др. По этим симптомам неврологическое обследование больного позволяет провести точную диагностику месторасположения поврежденного участка мозга.

Оказание помощи при ушибе мозга то же, что и при сотрясении мозга, но постельный режим соблюдается длительнее. Может развиться внутричерепное кровотечение, характерная клиническая картина которого развивается не сразу после травмы, а через несколько часов, необходимых для накопления крови и сдавления мозговой ткани. Этот период называется «светлым» промежутком, поскольку субъективно на время значительно улучшается самочувствие.

При повышении внутричерепного давления вновь возникают резкая головная боль, тошнота и упорная рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория (разные размеры зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаются на свету). Нарушения движения и чувствительности в конечностях обнаруживаются на стороне, противоположной травме.

В клинике сдавления мозга выделяют три фазы: начальную, полного развития и паралитическую. В первой фазе отмечаются начальные признаки повышения внутричерепного давления и очаговых поражений. Полное, яркое развитие общемозговых и очаговых симптомов типично для второй фазы. В паралитической фазе развиваются коматозное состояние, параличи сфинктеров, конечностей, частый и малый пульс, прерывистое, хриплое дыхание, заканчивающееся остановкой дыхания.

Закрытые травмы живота

Особенно важной становится сочетание рвоты и других специфических признаков при закрытых травмах, например живота. При закрытых повреждениях органов живота типичный признак — появление сильных болей по всему животу с максимальной выраженностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, при ручном обследовании дающее ощущение доскообразной плотности, — характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.

Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от того, какой орган был поврежден.

При повреждении паренхиматозного органа, которое сопровождается массивным внутренним кровотечением, быстро наступает картина острой анемии с нарастающей бледностью, частым и малым пульсом, головокружением, рвотой, прогрессирующим снижением артериального давления. При постукивании пальцем по животу отмечается тупой звук в нижних боковых его отделах, перемещающийся при перемене положения. Иногда при внутрибрюшном кровотечении до момента развития инфекции брюшная стенка может не быть резко напряженной, но обычно все же отмечаются вздутие живота и выраженный симптом раздражения брюшины. Для разрыва полых органов характерно бурное развитие перитонита.

Травматическое сдавление

Рвота наблюдается и при травматическом сдавлении какой-либо части тела. При длительном сдавлении, чаще нижних конечностей, наблюдаются нарушения деятельности всего организма. Такая травма может возникать при обвалах, землетрясениях, бомбардировках, железнодорожных катастрофах и прочих подобных катаклизмах. В течение нескольких часов после освобождения конечностей от тяжести у пострадавшего отмечается удовлетворительное общее состояние, поскольку явления травматического шока ликвидируются обычной противошоковой терапией. Однако через 2–4 дня внезапно развивается острая почечная недостаточность с резким ухудшением общего состояния больного.

Отмечаются вялость, апатия, которые внезапно могут сменяться периодами резкого возбуждения. Возникает упорная рвота, к ней присоединяются желтуха, жажда, боли в пояснице, бред. В дальнейшем развиваются азотемия, олигурия, анурия и уремия. Интоксикация, вызывающая недостаточность печени и почек, приводит к смерти около 60% пострадавших. Местные изменения выражаются в огромных отеках, мягкие ткани становятся плотными, конечности — синюшными с белыми пятнами, пульс на них отсутствует.

Клиническая характеристика рвоты при заболеваниях органов пищеварения

Пищеводная рвота

При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошнота, иногда боль в животе. Однако рвота при заболеваниях пищевода с тошнотой, как правило, не связана. Она появляется в том случае, если больной принимает горизонтальное положение или наклоняется вперед (так называемый «симптом шнурка»). Пищеводная рвота бывает при различных заболеваниях, которые сопровождаются задержкой и накоплением пищи в пищеводе, — сужениях пищевода из-за опухоли, рубцовых изменений после ожогов, ахалазии кардии, дискинезиях пищевода и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (кардии).

Ранняя пищеводная рвота

Можно выделить раннюю и позднюю пищеводную рвоту. Ранняя рвота возникает во время еды, часто с первыми глотками пищи, и сопровождается дискомфортом и болевыми ощущениями за грудиной. Рвота может наблюдаться как при глубоком повреждении пищевода (при раке, язве, рубцовой деформации), так и при невротических расстройствах. В первом случае боли, рвота и дискомфорт за грудиной напрямую зависят от плотности проглоченной пищи. Чем плотнее и грубее пища, тем выраженнее пищеводные расстройства. При неврозах с функциональными нарушениями проглатывания пищи подобной зависимости не отмечается, напротив, нередко более плотная пища не вызывает никаких проблем с глотанием, а жидкость приводит к возникновению рвоты.

Поздняя пищеводная рвота

Поздняя пищеводная рвота развивается спустя 3–4 ч после еды, что свидетельствует о значительном расширении пищевода. Обычно такой признак характерен для ахалазии кардии. Ахалазия кардии — это хроническое заболевание, для которого характерно непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется кардией) и расширением вышерасположенных участков. Развиваться может в любом возрасте.

Помимо поздней пищеводной рвоты съеденной пищей с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед (например, при мытье полов), пациенты предъявляют жалобы на загрудинные боли. Они напоминают таковые при стенокардии, также исчезают при приеме нитроглицерина, но никогда не связаны с физической нагрузкой. Значительная и упорная рвота может привести к истощению.

Основной метод исследования — рентгеноскопия, при которой видны сужения и расширения отделов пищевода: он напоминает по форме песочные часы. Прием нитроглицерина во время исследования, снимая спазм, отличает ахалазию кардии от других заболеваний пищевода, вызывающих стеноз кардии, прежде всего от рака.

Рефлюкс-эзофагальная болезнь

При рефлюкс-эзофагальной болезни рвота может возникать как во время еды, так и через некоторое время после нее, даже ночью в горизонтальном положении больного, а также при наклоне туловища больного вперед, резком повышении внутрибрюшного давления (натуживании при запорах, беременности и др.). Рвотные массы состоят из большого количества непереваренных пищевых остатков и значительной примеси жидкости кислого или горького вкуса (желудочный сок, желчь). Рвота по ночам может приводить к попаданию рвотных масс в дыхательные пути, а затем к развитию хронических, упорно рецидивирующих бронхитов.

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки рвота является постоянным признаком. Она возникает, как правило, после еды, и промежуток времени между ними является довольно постоянным.

Язвенная болезнь

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рвота обычно появляется через 2–4 ч после еды или ночью на фоне сильной боли в верхней половине живота, ей предшествует сильная тошнота. Характерным признаком является стихание болей после рвоты, иногда такие больные вызывают рвоту умышленно, чтобы облегчить свое самочувствие.

При стенозе (сужении) выходного отдела желудка из-за послеязвенной рубцовой деформации либо рака рвота бывает частой и обильной, с примесью остатков пищи, съеденной несколько дней назад, имеющих гнилостный запах. При пилороспазме (спазме выходного отверстия желудка), который чаще бывает обусловлен функциональными расстройствами моторной функции желудка (рефлекторными влияниями при язвенной болезни, заболеваниями желчных путей и желчного пузыря, неврозами), также нередко имеется наклонность к частой рвоте. Однако в отличие от стеноза рвота при пилороспазме не такая обильная, в рвотных массах присутствует небольшое количество желудочного содержимого с примесью недавно съеден ной пищи, а частота рвоты зависит от выраженности основного заболевания и неустойчивости психики больного.

При остром гастритервота многократная, кислым содержимым, сопровождается резкой, иногда мучительной болью в верхней половине живота. Она возникает во время или сразу после приема пищи и приносит временное облегчение больному. Для хронического гастрита рвота не является самым характерным признаком, кроме гастрита с нормальной или повышенной секрецией.

Хронический гастритс нормальной или повышенной секрецией характеризуется хроническим воспалением слизистой желудка, проявляющимся длительным волнообразным течением в виде чередования обострений и ремиссий. Заболевание широко распространено. Хронический гастрит может возникать как последствие повторного острого гастрита, так и в результате неправильного и нерационального питания, длительного приема медикаментов с повреждающим действием на слизистую желудка, производственных вредностей (соединения свинца, угольная и металлическая пыль), эффекта гипоксии при различных хронических заболеваниях (как правило, сердечных и легочных).

Имеет значение наследственная предрасположенность, очень часто хронический гастрит сопровождается другими болезнями системы пищеварения — холециститом, колитом и др. Прежде всего под воздействием неблагоприятных факторов нарушается секреторная и моторная деятельность желудка, затем развиваются воспалительные изменения слизистой, затрагивающие как эпителий, так и железистый аппарат. Происходит стимуляция желез, отвечающих за выработку соляной кислоты.

Это приводит к повышению агрессивности среды желудка на фоне снижения способности к регенерации.

Гастрит с нормальной и повышенной секрецией встречается обычно в молодом возрасте, болеют преимущественно мужчины. Помимо выраженного болевого синдрома (резкие боли в верхней половине живота после приема пищи, нередко носящие язвенноподобный характер), отмечаются изжога, отрыжка кислым, склонность к запорам, язык обложен обильным белым налетом. Рвота при этой форме хронического гастрита чаще возникает утром натощак, иногда без предшествующей боли и тошноты.

Клиническая характеристика рвоты при заболеваниях печени, желчных путей, поджелудочной железы

Для хронических заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы типичными являются повторная рвота желчью, боли в правом подреберье, иногда даже кратковременное желтушное окрашивание кожи и склер. Эти явления провоцирует прием жирной, острой и жареной пищи.

Желчная колика

При желчной колике рвота характерна как один из типичных симптомов заболевания. Желчная колика возникает при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, дискинезиях желчевыводящих путей. Рвота желчью всегда сопутствует болевому приступу вместе с другими типичными признаками: вздутием живота, тошнотой, повышением температуры и пр. Рвота приносит временное облегчение.

Острый панкреатит

Рвота при остром панкреатите облегчения не приносит. Острый панкреатит — это воспалительно-некротические изменения ткани поджелудочной железы, ведущие к ее самоперевариванию вследствие активации панкреатических ферментов в протоках железы.

Острый панкреатит может возникнуть в результате воздействия алкоголя, на фоне острого холецистита, желчнокаменной болезни, после приема жирных и острых блюд, из-за лекарственной аллергии. Заболевают чаще женщины в возрасте 30–60 лет.

Выделяют следующие формы (или фазы течения) острого панкреатита: интерстициальный панкреатит, геморрагический панкреатит, острый панкреонекроз, холецистопанкреатит — сочетание острого холецистита и панкреатита, гнойный панкреатит.

Симптомы. Основными жалобами являются боли в животе, в типичных случаях — опоясывающие, однако они могут быть и тупыми, и режущими, причем интенсивность их возрастает по мере развития заболевания. Рвота возникает на фоне болевого приступа, нередко бывает неукротимой и даже с примесью крови. Живот при пальпации вздут, впоследствии — напряжен, отмечаются признаки пареза кишечника, сухость во рту, тошнота, икота, отрыжка. Состояние больного может быстро ухудшаться, поэтому при подозрении на острый панкреатит необходимо экстренно доставить его в хирургический стационар.

Прогноз серьезный, однако, если пациент поступит в стационар в первые 3–4 ч от начала заболевания, расплавление поджелудочной железы можно предотвратить. Частые рецидивы и тяжелые осложнения могут привести к летальному исходу.

Клиническая характеристика рвоты при заболеваниях нервной системы

Геморрагический инсульт

«Мозговая» рвота характерна и для тяжелых повреждений головного мозга в результате кровоизлияний — геморрагических инсультов. При геморрагическом инсульте в полушарии головного мозга может образоваться внутримозговая гематома (отграниченное скопление крови в каком-либо участке мозговой ткани).

Симптомы. Развиваются бурные мозговые проявления — на фоне гипертонического криза возникает или значительно усиливается головная боль, часто в одной половине головы, типична многократная рвота без предшествующей тошноты, затем больной теряет сознание, лицо становится сизым или красным, дыхание хриплое.

Через некоторое время может развиться судорожный припадок с преобладанием судорог в одной половине тела. Зрачок глаза на стороне инсульта расширяется, а с другой стороны остается нормальным.

У больных всегда обнаруживается ригидность затылочных мышц: невозможно пригнуть голову кпереди так, чтобы подбородок коснулся груди (из-за значительного напряжения мышц шеи) и ригидность мышц ног: не удается поднять прямую ногу за пятку (также из-за выраженного напряжения мышц ноги). Это признаки раздражения кровью мозговых оболочек, т. е. менингеальный синдром.

Если человек приходит в сознание, то у него оказываются парализованными конечности: если справа, то отмечаются нарушения речи, если слева, то у больного имеются выраженные психические отклонения (не знает, сколько ему лет, где находится, не узнает близких, считает себя полностью здоровым и т. п.).

При геморрагическом инсульте в стволе мозга больные не живут более 2 суток и погибают, не приходя в сознание. При субарахноидальном кровоизлиянии из аневризмы катастрофа чаще случается после физической нагрузки: подъема тяжести, попытки сломать палку через колено, нервного стресса, сопровождающегося кратковременным подъемом артериального давления.

Патология органов равновесия

Помимо заболеваний мозга, рвота может быть проявлением патологии органа равновесия — лабиринта внутреннего уха. Воспалительный процесс внутреннего уха называется лабиринтитом и может быть острым либо хроническим. Инфекция проникает во внутреннее ухо (улитку) различными путями. Через среднее ухо — при гнойных воспалениях, через мозговые оболочки — при менингите, через кровь — при различных инфекциях. Обычно развиваются головокружение, нарушение равновесия, тошнота, рвота, нистагм (непроизвольные движения глазного яблока в сторону). Во всех случаях необходима срочная госпитализация с целью уточнения диагноза и назначения правильного лечения.

Клиническая характеристика рвоты при эндокринных заболеваниях

При эндокринных заболеваниях тоже нередко возникает рвота. Наиболее часто она встречается при сахарном диабете (гипергликемический криз), гиперпаратиреозе, надпочечниковой недостаточности.

Гипергликемический криз

Рвота и боль в животе при гипергликемическом кризе могут симулировать острый живот. У диабетиков криз и последующая кома развиваются от избытка сахара в крови (гипергликемия). Развитию типичной картины комы обычно предшествуют явления декомпенсации сахарного диабета. Они выражаются в появлении большого объема мочи, усилении жажды, снижении веса, плохом аппетите, тошноте и рвоте. Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более; если в этот момент взять кровь на анализ сахара, то показатели повышены (в норме — 3,3–5,5 ммоль/л) в 2–3 раза. Отличительной особенностью гипергликемии является нарастание рвоты «кофейной гущей» из-за примеси крови. Отмечается сухость кожи, холодной на ощупь, изо рта — типичный запах прелых яблок или ацетона. Разлитые боли в животе связаны с паралитическим расширением желудка или подвздошной кишки.

Адреналовый криз

При декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности нередко отмечаются тошнота, рвота, боли в верхнем отделе живота. Обычно последующее присоединение сердечно-сосудистой недостаточности, мышечной слабости и повышения температуры затрудняют быстрое распознавание причины такого состояния у пациента.

Гиперкальциемический криз

Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и явным признаком гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.

Это тяжелое осложнение (состояние быстрого и резкого повышения кальция в крови) связано с повышением продукции паратгормона околощитовидными железами.

Угроза жизни больного возникает при уровне кальция свыше 3,5–5 ммоль/л. Факторами, провоцирующими развитие гиперкальциемического криза, являются спонтанные патологические переломы костей, инфекции, интоксикации, беременность, богатая кальцием диета, прием антацидных и ощелачивающих препаратов.

Гиперкальциемический криз развивается внезапно. Появляются тошнота, неукротимая рвота, жажда, боли в мышцах и суставах, острые боли в животе неясной локализации (имитация острого живота), повышение температуры до 39–40 °C, возможно нарушение сознания.

В связи с резкими спазмами органов брюшной полости возможно развитие кровотечений, разрывов слизистой оболочки, прободения язв, что требует хирургического наблюдения за больным.

Во время криза могут усиливаться явления почечной недостаточности, прогрессировать нарушения психики. Последние могут быть как по типу угнетения сознания (сонливость, заторможенность, спутанность сознания), так и с резким возбуждением — галлюцинациями, бредом, судорогами. Могут развиваться сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, отек легких. Смертность при развитии гиперкальциемического криза достигает 50–60%.

Клиническая характеристика рвоты у беременных

Рвота при беременности может быть проявлением токсикоза первой половины беременности. Она нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменениями вкусовых ощущений. Легкая форма токсикоза не отражается на общем состоянии беременной. Рвота возникает обычно по утрам, иногда еще раз в течение дня. Иногда ее может не быть и вовсе.

При токсикозе средней степени тяжести рвота может быть 4–5 раз в день, обычно она связана с приемом пищи или неприятными запахами. У беременной отмечаются слабость, похудение, снижение мочеотделения, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза — с неукротимой рвотой. Она возникает до 20 и более раз в сутки, часто независимо от приема пищи.

Беременные резко худеют. Снижается артериальное давление, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон, возникает опасность для жизни больной. В этих случаях необходимо прерывание беременности.

Рвоте на более поздних сроках беременности следует уделять не меньшее внимание. Она может быть одним из симптомов острой дистрофии печени — одного из самых редких и тяжелых заболеваний, которое, впрочем, встречается на любом сроке беременности.

Причины развития острой дистрофии печени не выявлены. Заболевание развивается внезапно. Незначительная желтушная окраска кожи в 2–3 дня становится шафранно-желтой. Печень сначала увеличивается и становится болезненной, а затем быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания. Состояние беременной быстро ухудшается: на фоне кожного зуда по являются неукротимая рвота, возбуждение, судорожные припадки, затем развивается кома со смертельным исходом. Одновременно с нарастанием тяжести заболевания обычно происходят преждевременные самопроизвольные роды. Лечение заключается в экстренном прерывании беременности, но и это редко спасает больную. Смертность при острой дистрофии печени крайне высока.

Рвота является одним из первых симптомов отравлений различными веществами, токсинами и ядами, поэтому рвотные массы должны быть тщательно исследованы при наличии подозрений на отравление.

Лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом рвоты

Лечение рвоты при инфекционных заболеваниях

Рожистое воспаление

При лечении используются антибиотики пенициллинового ряда в среднесуточных дозировках (пенициллин, оксациллин, ампиокс), а также тетрациклин, эритромицин или олеандомицин, олететрин и др. Менее эффективны и реже применяются препараты сульфаниламидов, комбинированные химиопрепараты (бактрим, септин, бисептол). Курс лечения составляет обычно 8–10 дней.

Всем больным холерой необходима госпитализация. Ведущую роль в лечении играет борьба с обезвоживанием и восстановление водно-солевого равновесия. Рекомендуются растворы, содержащие хлорид натрия, хлорид калия, бикарбонат натрия, глюкозу. При тяжелом обезвоживании — струйное введение жидкости до нормализации пульса, после чего раствор продолжают вводить капельно. В рацион питания должны быть включены продукты, содержащие большое количество солей калия (курага, томаты, картофель). Антибиотики используют лишь в лечении больных с 3–4 степенью обезвоживания, применяются тетрациклин или левомицетин в среднесуточных дозировках. Выписка из стационара возможна только после полного выздоровления и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

Острый гастроэнтерит

Пациенты с тяжелой формой гастроэнтерита, а также с любыми формами токсических (течение которых непредсказуемо) должны быть экстренно доставлены в стационар. Неотложная помощь заключается в промывании желудка слабым раствором бикарбоната натрия и приеме солевого слабительного. Это необходимо сделать даже в легких случаях. При лечении пациента на дому показана пищевая разгрузка при обильном питье (минеральная вода без газа, крепкий чай, растворы для оральной регидратации типа «Регидрон»). Назначаются слизистые супы, протертые каши на воде, кисели, вместо свежего хлеба — сухари. Одновременно больной должен получать ферментные препараты — абомин, панкреатин, мезим-форте. Если установлена инфекционная природа заболевания — антибиотики, после приема которых следует назначать бактериальные препараты с целью восстановления кишечной микрофлоры (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, флонивин).

Лечение паратифов должно быть комплексным и включать в себя уход, диету, средства борьбы с инфекцией (антибиотики) и ее осложнениями, а по показаниям — иммунные и стимулирующие препараты. Постельный режим больной должен соблюдать до 6–7-го дня нормальной температуры, с 7–8-го дня разрешается сидеть, а с 10–11-го — ходить. Питание требуется калорийное и легкоусвояемое, щадящее желудочно-кишечный тракт. В период лихорадки блюда приготавливают на пару или дают в протертом виде (стол № 4а). Особое внимание нужно уделять уходу за полостью рта. После рвоты слизистые должны быть очищены, больному следует прополоскать рот; если он не в состоянии сделать это, то слизистую оболочку ротовой полости протирают влажным ватным тампоном.

Среди препаратов специфического действия ведущее место занимает левомицетин (дозировка — по 0,5 г 4 раза в сутки) до 10-го дня нормальной температуры и гентамицин. Для повышения эффективности специфического лечения, а также с целью предупреждения рецидивов и формирования хронического бактериовыделения, рекомендуется одновременно вводить средства, стимулирующие защитные силы организма и повышающие специфическую и неспецифическую ре зистентность (устойчивость), для чего применяют тифопаратифозную вакцину.

Пищевые токсикоинфекции

Лечение следует начинать с промывания желудка и очищения кишечника. Больному следует дать раствор марганцовокислого калия (0,04%-ный), танина (0,5%-ный) или воду с примесью активированного угля, после чего вызвать рвоту. Внутрь — солевое слабительное, провести очистительную клизму. В остром периоде (после промывания желудка) показаны горячий чай и кофе. При выявлении инфекционного фактора назначают антибиотики (левомицетин 2 г в сутки), энтеросептол (0,25–0,5 г 3 раза в день) и адсорбенты (активированный уголь, каолин). При значительном обезвоживании больной нуждается во внутривенном введении 5%-ного раствора глюкозы, физиологического раствора.

В первые один-два дня рекомендуется воздерживаться от пищи, однако теплое питье (крепкий чай, минеральная вода без газа) назначают небольшими порциями каждые 1–2 ч. Со 2–3 дня больного переводят на слизистые супы, кисели, жидкую манную и протертую рисовую каши. Затем диета несколько расширяется в течение 6–8 дней (в зависимости от состояния) с постепенным включением в рацион отварной рыбы, мяса, картофеля, после чего пациент возвращается к обычному для него пищевому режиму.

Геморрагическая лихорадка

Специального лечения не существует. Режим постельный, тщательный уход за больным, диета молочно-растительная. Патогенетическим средством терапии являются кортикостероидные препараты. Для уменьшения токсикоза вводят внутривенно растворы хлорида натрия или глюкозы (5%-ные) до 1 л. При острой почечной недостаточности проводят перитонеальный диализ.

Менингококковая инфекция

Основным способом лечения остается интенсивная пенициллинотерапия. Эффективны также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин).

Проводят дезинтоксикацию организма, лечение кислородом, витаминами. При появлении симптомов отека и набухания мозга осуществляют дегидратационную терапию, способствующую выведению лишней жидкости из организма.

Назначают кортикостероидные препараты. При судорогах — фенобарбитал.

Клещевой энцефалит

Лечение должно быть комплексным. Больному необходим строгий постельный режим. В первые 3 дня назначается 6–9 мл противоэнцефалитного донорского гамма-глобулина внутримышечно.

Для предупреждения развития отека мозга необходимы дегид ратационные средства. Внутривенно вводят гипертонический раствор глюкозы, хлорида натрия, маннитол, фуросемид и др. Показана кислородная терапия.

При судорогах используют аминазин и димедрол внутримышечно, при эпилептических припадках — фенобарбитал или бензонал по 0,1 г 3 раза в сутки. В критических ситуациях назначают сердечно-сосудистые средства и средства, возбуждающие дыхание. Профилактикой энцефалитов является противоклещевая вакцинация. Вакцину вводят трехкратно подкожно по 3 и 5 мл с интервалом 10 дней. Ревакцинация проводится через 5 месяцев.

Абсцесс мозга

Лечение абсцессов мозга только хирургическое. Прогноз серьезный.

Лечение рвоты при соматических и хирургических заболеваниях

Для лечения рвоты при ахалазии кардии используют препараты нитроглицериновой группы, местно — анестезирующего действия (алмагель А), расширение кардии с помощью кардиодилататоров или оперативное вмешательство.

Острый аппендицит

Лечение острого аппендицита хирургическое. Только аппендикулярный инфильтрат (без нагноения) вначале лечится консервативно с последующей операцией после стихания воспалительных изменений.

Аппендикулярный абсцесс

Лечение аппендикулярного абсцесса должно быть сначала консервативным (антибиотикотерапия, покой, диета, борьба с интоксикацией). При четко ограниченном абсцессе показано хирургическое вмешательство — вскрытие гнойника.

При абсцессе дугласова пространства вскрытие производят через задний свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника — по игле).

При неудаленном червеобразном отростке, воспаление которого осложнилось абсцессом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскрытие и дренирование полости абсцесса.

Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной хирургической операции. Проводится комплексное лечение, включающее в себя оперативные и консервативные методы. Задачи операции — ликвидация первичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (через дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирование, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости. Консервативные методы заключаются в массивной антибиотикотерапии и максимальной борьбе с общей интоксикацией организма, повышении иммунобиологических сил организма, улучшении функций органов и систем больного.

Больным с подозрением на перитонит не следует использовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может затемнить клиническую картину. При уменьшении болей от такого «лечения» возможно трагическое промедление, опасное для жизни пациента. Нельзя также применять мероприятия и препараты, усиливающие перистальтику кишечника.

Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к операции, т. е. без операции спасти жизнь больного практически невозможно. Отказ от хирургического вмешательства возможен только в исключительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное или бессознательное состояние, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.) — иными словами, в агональном или предагональном состоянии.

Лечение сепсиса является одной из серьезнейших проблем медицины. Оно должно быть комплексным и предусматривать проведение мероприятий и средств, воздействующих как на микрофлору, местный очаг, так и на функции органов и систем пораженного организма.

Задачами оперативного лечения местного очага являются своевременность и рациональность хирургического вмешательства, создание хорошего оттока из раны, дезинфекция раны химико-биологическими препаратами, покой раны с использованием иммобилизации и редких перевязок, ультрафиолетовое облучение, УВЧ, постоянное наблюдение за состоянием раны и выявление возможных осложнений. В случае необходимости проводят повторное хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, перевязку вены при восходящем тромбофлебите, ампутацию конечности и др.). Для успешного лечения необходимо проводить общую антибиотикотерапию, активно стимулировать собственные защитные силы организма больного, проводить полноценную дезинтоксикацию.

Синдром Меллори — Вейса

Больные синдромом Меллори — Вейса нуждаются в экстренной помощи еще до поступления в стационар. Прежде всего необходимо положить холодную грелку со льдом на живот, затем больному следует проглатывать небольшие кусочки льда из морозильника. По возможности нужно ввести 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно или 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутримышечно, 1–2 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно, дицинон (этамзилат). При массивном кровотечении транспортировка больного в стационар должна осуществляться на носилках.

Инвагинация кишечника

Лечение инвагинаций кишечника хирургическое. Консервативные мероприятия применяются только при непроходимости сигмовидной кишки в первые часы после начала заболевания. Используются в первую очередь сифонные клизмы. Может быть применено расправление толстой кишки колоноскопом. В далеко зашедших случаях прибегают к резекции кишки.

Лечение рвоты при травматическом повреждении

Травматичекое сдавление конечностей

Лечение травматического сдавления конечностей должно иметь целью уменьшение зоны некроза мышц, интоксикации, а также улучшение работы печени и почек. Для этого необходимо сразу же (с момента освобождения пострадавшего из-под тяжести) проводить борьбу с шоком и спазмом сосудов с применением бромидов, хлоралгидрата, алкоголя, атропина, новокаиновой блокады, глюкозы, кислорода и всех прочих возможных средств.

Пострадавшие конечности охлаждают льдом, чтобы уменьшить травматический отек, производят рассечение кожи и фасций для уменьшения сдавления мышц отеком.

В случаях чрезмерно длительных и тяжелых сдавлений до развития печеночно-почечного синдрома производят ампутацию для спасения жизни больного.

Кроме того, необходимо восстановить кислотно-щелочное равновесие крови (при травматическом сдавлении всегда имеет место ацидоз — закисление крови) путем введения 20–25 г гидрокарбоната натрия в 3 л изотонического раствора через рот, внутривенно или капельно, клизмой. Для скорейшего выведения продуктов распада тканей усиливают диурез с помощью мочегонных средств.

Разрыв пищевода

Без лечения перфорация пищевода заканчивается смертью в 100% случаев. Лечение по показаниям может быть оперативным или консервативным.

Сотрясение головного мозга

При подозрении на сотрясение головного мозга больного необходимо госпитализировать для обследования и исключения более тяжелого заболевания. При легком сотрясении его можно лечить дома, при среднем и тяжелом сотрясении мозга больной не менее 2–3 недель должен находиться на строгом постельном режиме и под наблюдением врача. Лечить необходимо даже легкое сотрясение головного мозга, так как последствия его могут быть разными.

Сдавление мозга

При сдавлении мозга необходима операция. Точную локализацию у тяжелобольных иногда определить трудно: для этого требуются, кроме тщательного неврологического обследования, дополнительные методы (ультразвуковая эхолокация, вентрикулография и др.).

Лечение рвоты при заболеваниях нервной и эндокринной систем

Патология органов равновесия

В зависимости от формы терапия может быть как консервативной, так и хирургической. Прогноз заболевания в некоторых случаях сомнительный.

Гиперкальциемический криз

Для экстренной терапии пациента необходимо доставить в стационар. Проводят внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия в количестве 3–4 л в сутки для стимуляции почечной секреции, при отсутствии почечной недостаточности и обезвоживания применяют фуросемид в сочетании с хлоридом натрия и калия и 5%-ной глюкозой для форсирования выделения кальция. Для связывания кальция при отсутствии почечной недостаточности вводят 2,5%-ный раствор цитрата натрия или натрий-калий-фосфатный буфер.

Лечение рвоты у беременной

Лечение токсикоза легкой степени не требует госпитализации. С беременной проводят психотерапевтические беседы, мужу и родственникам рекомендуют больше времени проводить в ее обществе, ободрять и поддерживать. Можно использовать витамин Е, препараты валерианы.

При токсикозе средней тяжести и особенно при неукротимой рвоте госпитализация обязательна. В стационаре проводится дезинтоксикационная, противорвотная, общеукрепляющая терапия, обязательно назначение снотворных. Таких больных нельзя помещать в одну палату, поскольку у них рвотный рефлекс возникает при виде рвоты у другой беременной. Также показана психотерапия, хороший эффект приносит лечение гипнозом.

Неотложная помощь при рвоте

Неотложная помощь при рвоте зависит от ее причины. При отравлении необходимо промыть желудок и отказаться от применения противорвотных препаратов.

При травмах и во всех случаях, когда в интересах больного как можно скорее прекратить рвоту, вводят подкожно 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора сульфата атропина или внутримышечно 2 мл раствора метаклопрамида (церукал, реглан). Последний препарат можно назначать и внутрь в дозе 0,5–1 таблетка 3 раза в день. При неукротимой рвоте используют нейролептики — галоперидол 0,3–0,4 мл 0,5%-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в сутки, метеразин в таблетках 25 мг 2 раза в сутки.

Нейролептики в качестве противорвотного средства можно успешно применять при тяжелой рвоте различного происхождения.

источник