Меню Рубрики

При возникновении рвоты у послеоперационного больного необходимо

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии (зав. — акад. РАН и РАМН B.C.Савельев) Российского государственного медицинского университета, ГКБ N0 1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Список сокращений
ВАШ – визуально аналоговая шкала
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ПОТР – послеоперационная тошнота и рвота
ХТЗ – хеморецепторы триггерной зоны
ЦНС – центральная нервная система
5-HT – серотониновые рецепторы
NTS – nucleus tractus solitarius

Введение
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) являются частыми осложнениями любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Эти явления особенно характерны для абдоминальной хирургии, при которой их частота колеблется от 8 до 92%, составляя в среднем 20–40% [1, 2]. Более высокая вероятность развития ПОТР при выполнении лапароскопической холецистэктомии помимо других причин обусловлена манипуляциями на желчных путях и длительным прямым раздражающим действием CO2 на брюшину вследствие сохранения остаточного карбоксиперитонеума в послеоперационном периоде. Частота развития ПОТР после таких операций составляет в среднем 80% [3]. Тот факт, что у постели каждого прооперированного больного стоит емкость для сбора рвотных масс, служит отражением недостаточной эффективности методов профилактики и лечения этого послеоперационного осложнения. Негативная психоэмоциональная окраска этого осложнения формирует у больного отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что не может не отразиться на престиже врача, специальности и лечебного учреждения. Кроме того, рвота может быть причиной серьезных, вплоть до фатальных, осложнений: от аспирации рвотных масс в трахею у больных с угнетенным сознанием или невосстановившимся кашлевым рефлексом до расхождения краев раны (после лапаротомной операции) и нарушений гемодинамики вследствие повышения внутрибрюшного, внутригрудного и внутричерепного давлений. Длительная рвота может вызывать дегидратацию и дисбаланс электролитов [1, 2]. Особое значение ПОТР приобретает в хирургии «стационара одного дня» и амбулаторной хирургии. Это осложнение значительно увеличивает время пребывания больных в палате пробуждения, общую продолжительность стационарного лечения и, соответственно, увеличивает его стоимость, становясь и экономической проблемой. Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде представлены в табл. 1.
Таблица 1. Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде

• Аспирация
• Асфиксия
• Попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути
• Нарушение гемодинамики:
— аритмия
— рефлекторная остановка сердца
— артериальная гипотензия
• Повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления
• Расхождение швов операционной раны
• Кровотечение
• Дегидратация и нарушения электролитного баланса
• Невозможность перорального приема лекарств
• Истощение
• Увеличение длительности постельного режима

Рис. 1. Схема нейрорефлекторных путей возникновения ПОТР [по R.Naylor и J.Rudd (1992), с нашими добавлениями].

Таблица 2. Факторы риска возникновения ПОТР (по С.Apfel и соавт., 1998)

OR (odds ratio) (отношение шансов)

Укачивание в транспорте или ПОТР в анамнезе

Примечание. OR>1 – увеличение риска; OR

Рис. 2. ВАШ оценки интенсивности тошноты.

Часто в описании послеоперационных осложнений рвоту относят к «второстепенным», а о тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о развитии тяжелых тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (0,1%) [2]. В связи с этим вполне справедливо считать ПОТР «большой маленькой проблемой» клинической анестезиологии, как это было образно подмечено в одной из публикаций последних лет [4].

Физиологические механизмы тошноты и рвоты
Тошнота и рвота являются важнейшими механизмами, защищающими организм от попадания токсинов. Рвотный рефлекс возникает при возбуждении так называемого рвотного центра, расположенного в латеральной части ретикулярной формации, вблизи tractus solitarius и включающего в себя nucleus tractus solitarius (NTS). Область ядра NTS богата энкефалинами, а также гистаминовыми и мускариновыми рецепторами. Реализация данного рефлекса складывается из соматического компонента (позыв к рвоте и рвота) и вегетативного, проявляющегося слюноотделением, периферической вазоконстрикцией, тахикардией, дилатацией зрачка, желудочной гипосекрецией и нарушением перистальтики кишечника (антиперистальтика, дуоденальный спазм) [1].
Стимулы из различных областей центральной нервной системы (ЦНС) могут воздействовать на рвотный центр. Известно, что пусковыми факторами развития тошноты и рвоты являются как непосредственное воздействие на хеморецепторы триггерной зоны (ХТЗ), расположенной в area postrema, и 5-HT 3 -рецепторы рвотного центра, так и афферентная импульсация, в том числе из области операционного поля. Степень преобладания одного из компонентов зависит как от метода анестезиологического пособия, так и от характера оперативного вмешательства (рис. 1). Area postrema – это анатомическое образование, которое находится в IV желудочке головного мозга, богато допаминовыми, опиоидными и серотониновыми (5-HT 3 ) рецепторами и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. В этой области отсутствует эффективный гематоэнцефалический барьер, в результате чего ХТЗ может быть активирована гуморальными воздействиями как через кровь, так и через спинномозговую жидкость [5].
Значительные успехи в понимании механизма развития тошноты и рвоты были достигнуты при изучении функциональной активности серотонинергической системы организма. В настоящее время известны семь основных групп серотониновых (5-HT) рецепторов [6]. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что ведущую роль в возникновении тошноты и рвоты играет стимуляция 5-HT3 -рецепторов серотонином. Установлено, что наибольшая плотность 5-HT 3 -рецепторов в мозге млекопитающих имеет место в area postrema и ядрах солитарного тракта, входящих в анатомическое образование, называемое «рвотный центр», значительно меньшая – на периферических аксонах блуждающего нерва и других нервных окончаниях в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
Синтез и депонирование нейромедиатора серотонина происходит в энтерохромаффинных клетках ЖКТ, клетках серотониновых нейронов шовных ядер ствола мозга и тромбоцитах. Серотониновые нейроны ЦНС принимают участие в формировании таких функций организма, как настроение, сон, аппетит, терморегуляция, регуляция уровня АД, развитие тошноты и рвоты. Энтерохромаффинные клетки относятся к эпителиальным, обладающим эндокринными функциями, расположены в эпителиальной выстилке желудка и кишечника. Эти клетки выделяют серотонин при механической (операция) и нейрогуморальной стимуляции [7]. Часть выделившегося серотонина попадает в кровь и депонируется тромбоцитами, часть взаимодействует с различными типами 5-HT-рецепторов. Помимо перечисленных свойств серотонин обладает мощным сосудосуживающим действием, вызывает сокращение гладкой мускулатуры кишечника и, стимулируя высвобождение ацетилхолина в нервных окончаниях ЖКТ, способствует еще большей его подвижности.

источник

Актуальность. Современная анестезиологическая практика при оперативных вмешательствах с использованием как ингаляционных, так и неингаляционных средств для наркоза снизили частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) до 30%. Между тем методы профилактики ПОТР еще далеки от совершенства, так как не введены повсеместно. Особенно актуальным этот вопрос остается при микрохирургических операциях области головы и шеи, офтальмологии, реконструктивных пластических операциях, что может свести на нет конечный результат хирургического вмешательства.

Возникновение ПОТР можно расценить как несоответствующий ответ организма пациента на внешние факторы. Триггерный механизм рвотного рефлекса в ответ на различные стимулы имеет различную патофизиологию. Это объясняет девиацию эметического потенциала различных наркотических препаратов и их различную противорвотную активность в различных терапевтических режимах.

С физиологической точки зрения механизм рвоты контролируется рвотным центром, расположенным в ретикулярной формации в области дна IV желудочка головного мозга. На рвотный центр воздействуют афферентные импульсы, вызывая рефлекторный ответ в виде тошноты и рвоты. Афферентация импульсов может происходить из следующих областей:

    хеморецепторы триггерной зоны, расположенные в области дна IV желудочка — токсическими веществами, содержащимися в циркулирующей крови или цереброспинальной жидкости;
    рецепторы желудочно-кишечного тракта по симпатическим и парасимпатическим путям;
    высшие корковые центры, которые передают психогенные стимулы;
    вестибулярный аппарат среднего уха (как правило, не является причиной рвоты, индуцированной химиотерапией).

Факторы, способствующие возникновению ПОТР:

    характер оперативного вмешательства или лечебно-диагностической манипуляции;
    наличие хронических заболеваний и преморбидный фон;
    вид и характер анестезии;
    клинико-фармакологическая характеристика лекарственных препаратов;
    наличие вестибулярных нарушений в анамнезе;
    наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта;
    течение предыдущих беременностей;
    эмоциональные особенности, тип нервной системы и возраст пациента.

Причины тошноты и рвоты ( ! всегда должны учитываться в анестезиологической практике, поскольку эти причины тошноты рвоты нуждаются в специфическом лечении, зачастую даже без применения антиэметиков – противорвотных средств):

    химиотерапия;
    лучевая терапия;
    послеоперационная тошнота и рвота;
    психогенная тошнота и рвота;
    функциональные и анатомические нарушения:
    — кишечная непроходимость, вызванная компрессией опухолью;
    — метастазы в головной мозг;
    — первичные опухоли ЦНС;
    — гиперкальциемия;
    фоновые заболевания:
    — лабиринтит;
    — панкреатит;
    — уремия;
    — болезнь Аддисона;
    — кетоацидоз;
    — гепатит;
    пищевая токсикоинфекция.

Известно, что наиболее часто ПОТР развивается после эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после микрохирургических операций на глазном яблоке, в т.ч. после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии, в урологической практике (эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре, после литотрипсии), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.

За последние годы более 50 работ посвящено влиянию анестезиологических факторов на риск возникновения ПОТР. В настоящее время известно более 10 факторов, связанных с техникой анестезии. Они включают: растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маской; зондирование желудка и выполнение приема Селлика; применение наркотических анальгетиков до, во время, после операции; использование в качестве анестетика кетамина, ингаляционных средств, закиси азота при лапароскопических операциях; возникающая интраоперационно гипо- и гипергидратация, гиперкапния и др. (! среди причин, обусловленных применением наркоза, особо следует выделить длительность операции и анестезии [наркоза], суммарную дозу седативных и наркотических средств [большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны]). Общеизвестно, что сочетание закиси азота и фторотана не уменьшает частоту послеоперационной рвоты у взрослых и детей. Частота ПОТР не снижается при использовании галогенсодержащих средств для наркоза (энфлуран, изофлуран, севофлуран и др.) При внутривенном введении кетамина, барбитуратов и этомидата ПОТР наступает в 15 — 20% наблюдений. В амбулаторной практике все чаще используется пропофол, благодаря которому «выход» из наркоза происходит мягче, без выраженной рвоты, но при сохраняющейся тошноте. Этот же эффект достигнут при использовании газового анестетика ксенона.

Лечение и профилактика. При выборе метода лечения ПОТР и профилактическом назначении препарата следует исходить из патогенеза ПОТР. Назначение с противорвотной целью препаратов из группы бутирофенонов, анти-холинергических антигистаминных средств, фенотиазинов (нейролептиков), антидепрессантов сопровождается неблагоприятными побочными действиями этих препаратов (снижение артериального давления, экстрапирамидные нарушения, угнетение дыхания). Метоклопрамид (церукал) опасен развитием экстрапирамидных нарушений. Новые возможности для проведения мероприятий по профилактике и лечению тошноты и рвоты, в т.ч. ПОТР, были открыты при использовании антагонистов серотонина. Эти препараты были успешно применены для лечения и профилактики тошноты и рвоты, индуцированных цитостатическим лечением как у взрослых, так и у детей. Эти препараты не изменяют фармакокинетики других препаратов, не вызывают выраженных побочных эффектов: экстрапирамидных расстройств, влияния на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и почек (что позволяет использовать данную группу препаратов у пациентов с сопутствующей патологией). К данной группе (антагонистов серотонина) относятся: гранисетрон (Китрил), трописетрон, ондансетрон и не нашедший широкого применения в Российской Федерации доласетрон. Все препараты выпускаются в формах для инъекций, приема внутрь, а ондансетрон производится также в суппозиториях. К примеру, для профилактики и лечения ПОТР назначается китрил (гранисетрон) внутривенно однократно 1 мг медленно (не менее 30 секунд) в 0,9% растворе натрия хлорида до начала вводного наркоза или во время появления тошноты и рвоты. Коррекции дозы у больных с печеночной или почечной недостаточностью не требуется. Пациентам, получающим инфузии препарата китрил, после устранения тошноты и рвоты с целью их профилактики могут быть назначены таблетки.

Сравнительные исследования показали, что гранисетрон превосходит ондансетрон и трописетрон по степени антагонизма в отношении 5-HT3-рецепторов (играющих решающую роль при возникновении тошноты и рвоты), обладает большей селективностью к 5-HT3-рецепторам, в то время как ондансетрон и трописетрон обладают сродством и к другим рецепторам, включая 5-HT1a, 5-HT2, 1-, 2- и s-адренергические, дофаминовые D2, опиоидные и бензодиазепиновые. Обладая высоким сродством к 5-HT3-рецепторам энтерохромофинных клеток, гранисетрон в отличие от ондансетрона способен блокировать высвобождение серотонина еще до его поступления в кровоток.

Критерии оценки эффективности антиэметической профилактики. Учитывая, что тошнота носит субъективный характер, одним из наиболее удобных методов исследования интенсивности ПОТР является использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Она отражает качественную оценку эффективности профилактики ПОТР. Шкала представляет собой линию длиной 10 см, которые взяты за 100 баллов, Обратная сторона шкалы имеет цену деления, равную 1 мм. Однако сушествуют и другие критерии оценки эффективности проводимой антиэметической терапии. Например, критерии оценки эффективности проводимой антиэметической терапии (Кирсанов А. Г., 1997): 1 – нет тошноты и рвоты; 2 — значительный эффект (от терапии), 1 эпизод (тошноты/рвоты); 3 — незначительный эффект, 2 — 4 эпизода; 4 — без эффекта, >4 эпизодов. Однако, по мнению многих авторов, нет смысла считать количество и выраженность эпизодов тошноты и рвоты, их возникновение уже свидетельствует о неэффективности проведения антиэметической профилактики.

Практические рекомендации (Ким Е.С.; автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в стационарной оперативной ринологии »; Красноярск — 2012):

    При плановых операциях в полости носа и околоносовых пазухах, выполняемых по традиционным методикам в условиях общей комбинированной анестезии с применением закиси азота и фентанила, следует учитывать, что:
Читайте также:  Сухая рвота при запое
  • Отсутствие профилактики тошноты и рвоты при данном виде операций сопровождается развитием указанного осложнения в 25,6% — 44,4% случаев. При этом тошнота регистрируется в 22- 40%, рвота — в 15,6 — 32,4% и сочетание тошноты и рвоты — в 12,2 — 27,8% случаев.
  • С точки зрения частичного контроля тошноты и рвоты при данных операциях использование 8 мг дексаметазона внутривенно перед вводной анестезии и пропофола, используемого только для индукции анестезии, более предпочтительно, чем отсутствие фармакологической профилактики данного осложнения.
  • Применение 4 мг дексаметазона и 1,25 мг дроперидола внутривенно перед вводной анестезией позволяет значительно снизить частоту тошноты и рвоты после операции и достигнуть более лучшей субъективной оценки выраженности послеоперационной тошноты у пациентов с умеренным риском указанного осложнения, прогнозируемым по шкале Tramer накануне операции.
  • Вышеуказанные комбинации препаратов, назначаемые с целью профилактики тошноты и рвоты, безопасны с точки зрения их влияния во время операции на такие физиологические параметры гемодинамики, оксигенации и вентиляции как артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение артериальной крови кислородом и концентрацию выдыхаемого углекислого газа.
  • Практические рекомендации (Гаряев Р.В.; автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Факторы риска и профилактика послеоперационной тошноты и рвоты при хирургическом лечении рака молочной железы »; Москва — 2005):

    1. При операциях по поводу рака молочной железы под стандартной общей анестезией (тиопентал, мидазолам, фентанил) без профилактики тошноты и рвоты следует иметь в виду, что послеоперационная тошнота отмечается в 45% случаев, а рвота — в 18% случаев.
    2. Выявление больных с высоким риском возникновения послеоперационной тошноты и рвоты проводится с помощью программы «ПОТР-2004». Для этого анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы программы. После нажатия кнопки «расчет» на экран выводится вероятность возникновения тошноты/рвоты, выраженная в процентах. Если процент вероятности выше 50, то такой пациентке необходимо проводить профилактику.
    3. При отсутствии программы «ПОТР-2004» профилактику следует проводить тем пациенткам, у которых имеется хотя бы один из статистически значимых факторов риска, а именно:
      — хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
      — замедление эвакуации желудочного содержимого;
      — лютеиновая фаза менструального цикла (15-28-й день с первого дня менструации);
      — анамнестические указания на токсикоз во время беременности.
    4. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг (66 мкг/кг) дроперидола внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.
    5. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала.
    6. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.
    7. В течение анестезии не следует допускать гипертензии (артериальное давление систолическое >150), поскольку при этом увеличивается частота тошноты/рвоты.
    8. По окончании операции по возможности не нужно применять декураризацию, а экстубацию предпочтительнее выполнять на операционном столе, а не в послеоперационной палате. «Выход» из наркоза должен быть быстрый, поскольку при увеличении продолжительности седации свыше 20 мин. увеличивается вероятность возникновения тошноты/рвоты.

    Практические рекомендации (Аль-Джамаль Е.Н.; автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Совершенствование прогнозирования и профилактики тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий [ЛХЭ]»; Ростов-на-Дону 2007):

    Таким образом, понятно стремление многих анестезиологов к поиску наименее эметогенного анестетика, снижению доз используемых аналгетиков и релаксантов и устранению других анестезиологических факторов риска с целью снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, в том числе ПОТР. В 2006 году Ю.П. Малышевым и соавт. была предложена оптимизация искусственной вентиляции легких во время анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в условиях карбодиоксиперитонеума (КДОП), методом индивидуальной коррекции минутного объема дыхания (МОД). По данным авторов, это позволило не только стабилизировать гемодинамику, но и снизить расход фентанила и пропофола, а так же исключить возникающую интраоперационно гиперкапнию, тем самым, снижая частоту анестезиологических осложнений. Применение данного метода, позволило авторам избежать возникновения ПОТР в группе с индивидуальной коррекцией МОД. Наиболее эффективные методы профилактики ПОТР при ЛХЭ Работы последних лет указывают на слабую эффективность метоклопрамида и дроперидола перед блокаторами серотониновых рецепторов, высокую — галидора, дексаметазона и комбинированных схем антиэметической профилактики при ЛХЭ. Из применяемых препаратов дроперидол заслужил особое признание анестезиологов из-за своей доступности, хотя наряду со своей антиэметической активностью, усиливает нейровегетативную блокаду и может влиять на время пробуждения, что необходимо учитывать при выполнении кратковременных лапароскопических операций.Галидор позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических операций до 5,9 — 7,7%, не влияет на гемодинамику, течение анестезии, время пробуждения. Его свойства позволяют применять его для комплексной противоишемической защиты ЖКТ и головного мозга, что актуально при выполнении лапароскопических операций в гепатобилиарной зоне. Но при однократном применении или в виде монотерапии, несмотря на устранение имеющихся проявлений ишемии, как стволовых структур мозга, так и мышечной стенки желудка не оказывает влияния на другие патогенетические механизмы возникновения тошноты и рвоты. Так его применение в сочетании с дроперидолом вдвое снижает ПОТР при ЛХЭ по сравнению с мототерапией галидором или дроперидолом. Кроме того, ряд авторов указывает на необходимость двукратного применения галидора, что значительно повышает эффективность антиэметической профилактики при наличии дополнительных факторов риска ПОТР. Блокаторы серотониновых рецепторов эффективно снижают ПОТР при данном виде оперативного вмешательства. Однако имеются данные, что они увеличивают расход анестетиков и аналгетиков и, кроме того, имеют высокую стоимость, в связи с чем, по мнению ряда авторов, могут применяться только у пациентов высокого риска. Кроме того, вряд ли возможно и нужно полностью блокировать освобождение серотонина при хирургических вмешательствах вмешиваясь при этом в баланс ноци- и антиноцицептивных систем. Комбинация китрил и дроперидол в два раза снижает частоту ПОТР по сравнению с монотерапией дроперидолом и незначительно с китрилом. Наиболее эффективная схема профилактики при ЛХЭ: блокатор 5НТ-3 рецепторов — китрил и блокатор Са- каналов — галидор. Ее применение позволяет избежать случаев послеоперационной тошноты и рвоты при ЛХЭ. По всей вероятности это связано с воздействием на наиболее значимые звенья патогенеза ПОТР при лапароскопических вмешательствах, а именно, возникающие на фоне КДОП ишемию стволовых структур и внутренних органов, механическое раздражение кишечника и гепато-билиарной зоны, стимулирующие периферический выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток кишечника и др. Комбинированные схемы профилактики по эффективности между собой достоверно не различаются. Целесообразно осуществлять выбор профилактического комплекса в зависимости от наличия препаратов в клиниках.Таким образом, ряд антиэметической эффективности при условии выполнения лапароскопических операций представлен: дроперидол

    источник

    Осложнения, связанные с послеоперационной тошнотой и рвотой, хотя и редко представляют опасность для жизни, однако могут оказаться самыми неприятными воспоминаниями, оставшимися у пациента от пребывания в стационаре. Тяжелые случаи ПОТР приводят к увеличению длительности пребывания в стационаре, повышению риска кровотечения, послеоперационным грыжам и аспирационной пневмонии.

    Судя по опубликованным данным, частота ПОТР составляет от 5 до 75%. В отсутствие профилактики, частота развития ПОТР за 6 ч и за 24 ч составляет, соответственно, 20% и 30%. Лучший антиэметик или схема противорвотной терапии характеризуются показателем ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить, или NNT), равным примерно 5. Все виды лечения сопряжены с незначительным риском.

    Рвотный рефлекс может быть вызван стимуляцией следующих проводящих путей:

    • афферентных абдоминальных окончаний блуждающего нерва;
    • area postrema, включая ядро одиночного тракта;
    • вестибулярной системы;
    • к другим проводящим путям относятся те, которые идут из полушарий мозга, органов зрения, обоняния, вкуса.

    К хеморецепторам, отвечающим за проведение сигнала к рвотному центру и area postrema, относятся допаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и опиоидные рецепторы. Учитывая множество путей проведения и большое количество различных рецепторов, в настоящее время идеального антиэметика не существует. Нейрокинин-1 может представлять собой общий конечный путь проведения для ПОТР, и испытания лекарств, влияющих на этот механизм, находятся в процессе реализации.

    Все факторы, описанные ниже, могут способствовать развитию ПОТР:

    • Гинекологические операции, особенно на яичниках.
    • Операции на кишечнике или желчном пузыре.
    • Операции на голове и шее, включая тонзиллэктомию и аденоидэктомию.
    • Офтальмохирургия, особенно коррекция косоглазия.
    • Длительные операции.
    • Индукция метогекситоном, этомидатом или кетамином (по сравнению с пропофолом или тиопенталом).
    • Поддержание анестезии закисью азота. Отказ от нее снижает риск с ЧБНЛ равным 5, но индекс потенциального риска (NNH) достигает 50, необходимо об этом помнить.
    • Интраоперационное применение опиоидов повышает частоту развития ПОТР. Однако нелеченная боль также может усиливать ПОТР.
    • Спинальная анестезия — высокий уровень (выше Т5), гипотензия и использование адреналина при местной анестезии.
    • Интраоперационная дегидратация — внутривенная инфузия снижает частоту развития ПОТР.
    • Дилатация желудка вследствие неумелой вентиляции мешком и маской.
    • Тошнота, связанная с движением, вследствие слишком быстрых или неосторожных движений пациента во время выхода из анестезии.

    Факторы пациента

    • Наличие ПОТР в анамнезе.
    • Дети страдают чаще, чем взрослые.
    • Женщины страдают чаще, чем мужчины, вплоть до 70-летнего возраста.
    • Ожирение — фактор риска. Это может быть связано с высокой частотой желудочного рефлюкса у этой группы пациентов.
    • Наличие в анамнезе тошноты, связанной с движением.

    Организационные

    • Невыполнение проверки и планирования адекватной схемы терапии.
    • Неудовлетворительная подготовка врачей и медсестер, что приводит к недостаточной эффективности терапии.

    Фенотиазины, например, прохлорперазин (12,5 мг в/м):

    • Эффективен против рвотного действия опиоидов.
    • Седативное и короткое действие. Экстрапирамидные побочные эффекты. Нельзя вводить внутривенно.

    Бутирофеноны, например, дроперидол (0,5- 2,5 мг в/в — оптимальная доза 1-1,25 мг):

    • Дроперидол эффективен при добавлении к морфину в шприцах для АКП (2,5- 5 мг/50 мл).
    • Может вызывать неприятные дисфорические, седативные и экстрапирамидные побочные эффекты. Возникают реже при назначении малых доз.

    Замещенные бензамиды, например, метоклопрамид (10 мг в/в, в/м или перорально):

    • Эффективен против рвотного действия опиоидов, но имеет высокую частоту экстрапирамидных побочных эффектов, особенно у молодых женщин.
    • Широко применяется, хотя доказана его малая эффективность в послеоперационном периоде.

    Следует избегать назначения препаратов с экстрапирамидными побочными эффектами, строго противопоказано назначение их пациентам с болезнью Паркинсона.

    Циклизин (25-50 мг в/м или в/в медленно):

    • Обычно применяется при ПОТР после операций на среднем ухе.
    • Проблемой может оказаться его седативное действие. Внутривенное введение может привести к тахикардии и гипотензии с последующей ишемией миокарда.
    • Также имеет антимускариновое действие.

    Гидробромид гиосцина («скополамин» 0,3- 0,6 мг в/м):

    • Используется при лечении тошноты, вызванной движением, приемом опиоидов и ПОТР.
    • Седативный эффект, изменение сознания и сухость во рту могут ограничить его применение.

    Ондансетрон (1-8 мг per os, в/в или в/м), гранисетрон (1 мг перорально, в/в), трописетрон (5 мг перорально, в/в):

    • Антиэметики с минимальными побочными эффектами. Особенно эффективны при постхимиотерапевтической рвоте.
    • Доказано, что при профилактике или лечении ПОТР они лишь немногим эффективнее других антиэметиков.
    • В педиатрической практике, где экстрапирамидное действие антидопаминергических препаратов может привести к серьезным последствиям, ондансетрон (50— 100мкг/кг внутривенно медленно) является препаратом первого выбора.
    • Побочные эффекты: головная боль, запор и повышение активности трансаминаз печени.
    • Было показано, что бензодиазепины могут снижать рвоту ожидания перед проведением химиотерапии.
    • Считается, что конопля эффективна при тошноте и рвоте. Набилон — это экстракт конопли, изначально использовали при рвоте, связанной с химиотерапией. В настоящий момент его вытеснили антагонисты 5НТЗ-рецепторов.
    • Дексаметазон (150 мкг/кг для детей или 8 мг для взрослых) применяют для уменьшения тошноты, связанной с химиотерапией, также доказана его эффективность при ПОТР. Проводились исследования, доказавшие целесообразность его сочетания с ондансетроном.
    • Доказано, что имбирный корень у пациентов, которым выполняется ларингоскопия в дневном стационаре, так же эффективен, как и метоклопрамид.
    • Анти-NKI препараты — предмет исследований, проводимых в настоящее время, могут являться конечным общим путем в стимуляции рвотного рефлекса.

    Возрастает интерес к использованию комбинаций противорвотных средств с целью повышения их эффективности. Представляется разумным сочетание двух препаратов с различным механизмом действия (и, возможно, побочными эффектами).

    Изучение применения комбинаций дексаметазона и ондансетрона или ондансетрона и дроперидола продемонстрировало их преимущества перед монотерапией.

    • Инфузионная терапия во время операции приводит как к снижению ПОТР, так и к более раннему возобновлению орального приема жидкости.
    • Слишком ранний оральный прием жидкости, особенно у детей, может привести к усилению ПОТР.
    • Гипноз за 4-6 дней до операции снизит частоту ПОТР.
    • Периоперационное внушение может снизить частоту ПОТР.
    • Акупунктура также может снизить частоту ПОТР — стимуляция точки Р6 срединного нерва на запястье, но только у проснувшегося пациента.
    • Даны ли противорвотные препараты?
    • Вводились ли разумные дозы при соответствующем пути введения?
    • Использовался ли другой противорвотный препарат?
    • Следует искать устранимую причину. Слишком большие или слишком малые дозы опиоидного анальгетика?
    • Гипотензия, например, вследствие спинальной или эпидуральной анестезии, кровотечения.
    • Слишком ранний оральный прием или неадекватная внутривенная инфузия?
    • Хирургические осложнения, например, кишечная непроходимость.
    • Лекарства, например, опиоиды, антибиотики, химиотерапия.
    • Психологическая причина — страх, тревога, предшествующий неприятный опыт.
    • Необходимо постараться выявить пациентов «группы риска» и обдумать возможность назначения им профилактической противорвотной терапии.
    • Если выявлен пациент с высоким риском, следует подумать о назначении комбинации антиэметиков из разных групп.
    • Необходимо как можно быстрее лечить ПОТР при ее развитии.
    • Следует по мере возможности избегать назначения сильных анальгетиков, обеспечивая оптимальное облегчение боли с помощью местной анестезии и простых анальгетиков.
    Читайте также:  Желтый язык после рвоты

    источник

    Уход за больным в послеоперационном периоде

    С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

    В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции, палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т.п.).

    Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

    Что представляет собой послеоперационный режим?

    Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

    Как осуществляется уход и наблюдение за больным после местной анестезии?

    Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1—2 мл 10%-ного раствора кофеина, внутривенно — 20 мл 40%-ной глюкозы, 500—1 000 мл физиологического раствора. Обычно через 2—4 ч все явления интоксикации проходят.

    Как осуществляется уход и наблюдение за больным после общего наркоза?

    Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

    Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 4—5 ч мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

    Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты?

    В первые 2—3 ч после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем — ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 1 мл 2,5%-ного раствора дипразина.

    Как осуществляется профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период?

    Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.

    Больных с риском легочных осложнений лучше укладывать на функциональную кровать.

    Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину.

    Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больного из отделения. Плохо проведенный послеоперационный период, особенно первые дни после операции, может свести на нет самую блестящую по технике выполнения операцию и даже привести к неблагоприятному исходу, а в лучшем случае значительно удлинить послеоперационный период.

    Медицинский персонал обязан предотвратить любые осложнения, а если они возникнут, должен приложить все усилия к их устранению. Даже небольшие операции вызывают в организме больного значительные изменения. Невнимательное отношение к первым, подчас небольшим отклонениям от нормального течения послеоперационного периода стоит иногда жизни больному. Например, тромбофлебит может привести к эмболии легочной артерии и смерти больного. Основная тяжесть ведения послеоперационного периода ложится на медицинскую сестру, которая не только своевременно вводит больному лекарства, но и ухаживает за ним, участвует в кормлении, следит за гигиеническим состоянием кожи и ротовой полости. Кроме того, сестра почти постоянно находится около больного, поэтому чаще других и первой замечает ухудшение состояния больного и бывает вынуждена иногда самостоятельно оказать первую помощь (введение сердечных, дача кислорода, удаление рвотных масс из носоглотки, остановка кровотечения прижатием и т. д.).

    Роль сестры в послеоперационном периоде исключительно велика, от выполнения сестрой всех правил и установок по ведению больных зависит очень многое. На сестре лежит обязанность научить правилам ухода за больными младший медицинский персонал.

    Подготовка палаты и кровати для оперированного больного должна быть закончена заранее, до момента доставки больного из операционной. Палату необходимо хорошо проветрить, температура воздуха должна быть 17—20°. Кровать следует поставить таким образом, чтобы яркий свет . не раздражал больного. Из операционной больной должен быть доставлен на каталке или на той же кровати, на которой он будет находиться в палате в сопровождении наркотизатора или палатной сестры. Во время перевозки больной должен быть хорошо укрыт. При отсутствии колес у кровати ее передвигают с помощью подкатников. Кровать должна быть тщательно застлана, клеенку, простынь необходимо расправить, чтобы не было складок и неровностей. Это одна из мер профилактики пролежней. В холодное время года кровать согревается грелками. Перекладывать больного с операционного стола на каталку или кровать можно вручную или с помощью специальных подъемников (рис. 50). Не очень тяжелого больного могут переложить два человека. Тучного больного или больного с переломом нижней конечности лучше переносить трем санитарам. Руки больного складывают на груди, а переносящие подводят свои руки под больного с одной стороны на разных уровнях тела. Затем все одновременно поднимают больного со стола и опускают на кровать. Кровать или каталку следует подвести к операционному столу с таким расчетом, чтобы и стол, и кровать находились перед переносящими. Другими словами, ножной конец кровати приставляют к головному концу операционного стола или наоборот.

    Самостоятельный переход больного из операционной в палату не должен иметь места, даже если больной чувствует себя хорошо. Внезапное изменение положения может вызвать обескровливание мозга и обморок. Этим объясняется и то, что больной после операции должен лежать на ровной кровати, особенно если больной был оперирован под наркозом. Лишь после того как больной полностью проснется, а давление и пульс будут хорошими, разрешается под голову больного подкладывать подушку. После операции больного необходимо защитить от охлаждения и сквозняков, тепло укрывая одеялом. Однако не следует слишком укутывать больного, так как усиленное потоотделение увеличивает обезвоживание больного и ухудшает его состояние. Выступающий пот удаляют салфетками или полотенцем. Намокшее белье необходимо снять и заменить сухим. Смена белья, чтобы не причинить боли больному, производится в определенной последовательности. Медицинский работник осторожно вытягивает заднюю часть рубашки и через голову переводит ее на грудь, затем последовательно извлекает руки из рукавов. Больную руку освобождают в последнюю очередь. Надевание рубашки осуществляют в обратном порядке (рис. 51). В рукав проводят сначала больную руку или руку больной половины, затем надевают второй рукав. Голову проводят через ворот рубашки, после чего-за днюю часть рубахи осторожно опускают вниз и расправляют с тем, чтобы не образовались складки.

    При ознобах или развитии цианоза (синюхи) вследствие охлаждения больного необходимо обложить грелками и дополнительно укрыть. Около кровати любого оперированного больного должны находиться: почкообразный тазик, мочеприемник, подкладное судно, полотенце или несколько салфеток. В случаях рвоты тазик и салфетки крайне необходимы. При загрязнении постели рвотными массами, калом или мочой постельные принадлежности надо немедленно сменить. Наибольшую трудность представляет смена нижней простыни. Порядок ее замены представлен на рис. 52.

    Каждого оперированного больного необходимо обеспечить сигнализацией. При отсутствии центральной сигнализации (электрический звонок, световой сигнал) на прикроватном столике должен быть звонок. Сестра, санитарка или врач являются к больному немедленно по первому его сигналу в любое время.

    Нет надобности заставлять больного лежать неподвижно в кровати. Активное поведение в кровати является одним из главных факторов в предупреждении послеоперационных осложнений. Тяжелобольные и ослабленные, а также больные, оперированные под наркозом, обычно длительное время лежат неподвижно. Неподвижное положение, особенно при интенсивном потоотделении, может очень быстро приводить (в течение нескольких часов) к развитию пролежней.

    Наиболее часто пролежни образуются в области крестца, поэтому доставленный из операционной больной сразу же укладывается на надувной резиновый крут. Предварительно круг необходимо завернуть в простыню или пеленку. Через несколько часов после операции больных нужно слегка поворачивать в кровати и проводить им растирание спины, ягодиц и других частей тела камфарным спиртом. Особенно важно, чтобы больной не лежал в мокром белье, на простынях, испачканных гноем, мочой, калом.

    Больным, оперированным под местной анестезией, уже через 20—30 минут может быть придано наиболее удобное положение, при котором облегчается дыхание и кровообращение (поднять головной конец кровати, поднять подголовник). Больные, оперированные под наркозом, могут переводиться в полусидячее и сидячее положение лишь после исчезновения всех остаточных явлений наркоза.

    В послеоперационном периоде по тяжести наблюдаемых осложнений наиболее ответственным являются первые трое — четверо суток, так как большинство грозных осложнений воз-:икает именно в этот период.

    источник

    Какова роль медсестры в послеоперационный период?

    С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

    В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

    Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

    Что представляет собой послеоперационный режим?

    Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

    Как осуществляется уход и наблюдение за больным после местной анестезии?

    Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1—2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно — 20 мл 40 % глюкозы, 500— 1000 мл физиологического раствора. Обычно через 2— 4 часа все явления интоксикации проходят.

    Как осуществляется уход и наблюдение за больным после общего наркоза?

    Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

    Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 4—5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

    Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты?

    В первые 2—3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем — ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

    Читайте также:  У ребенка рвота от панавира

    Как осуществляется профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период?

    Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.

    Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагают надувать резиновые шары, откашливаться. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени.

    Какие медикаментозные средства назначаются для усиления глубины дыхания?

    Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной получает камфорное масло по 2—3 мл до 3—4 раз в сутки (обязательно в подогретом виде).

    В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны находиться баллон с кислородом, отсос.

    Как осуществляется уход за больным после операции на щитовидной железе?

    Больные, оперированные по поводу тиреотоксического зоба, особенно неустойчивы, неуравновешенны, и в послеоперационный период их следует ограждать от какого бы то ни было напряжения. Наиболее удобным положением после операции на щитовидной железе является полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления мышц шеи. Дежурная сестра наблюдает за общим состоянием больного, окраской кожных покровов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями артериального давления, состоянием повязки.

    Сестра, ухаживающая за пациентом, оперированным по поводу тиреотоксического зоба, должна иметь наготове прокипяченные шприцы и необходимые медикаменты: камфору, кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, стерильную систему для внутривенного и подкожного введения жидкости, переливания крови, баллон с кислородом.

    Кожа больных тиреотоксическим зобом нежная, тонкая, и нередко после операции возникает раздражение ее от смазывания йодом, клеолом. В таких случаях хорошо смазывать кожу вазелином и другими индифферентными мазями.

    Какие осложнения возможны после операции на щитовидной железе?

    В ближайшие часы после операции у больного может развиться состояние острого тиреотоксикоза, которое проявляется нарастающим беспокойством, возбуждением, покраснением лица, усилением дрожания рук, тела, учащением пульса, иногда аритмией, повышением температуры. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание помощи.

    Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица. Они появляются в результате травмы или удаления околощитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. Назначают внутривенное введение хлористого кальция (10 мл 10 % раствора 2—3 раза в день). Одновременно назначают раствор хлористого кальция внутрь по столовой ложке 3—4 раза в день

    Важно фиксировать внимание на звучности голоса: осиплость — признак операционной травмы возвратного нерва.

    Как осуществляется уход за больным после операций на органах грудной клетки?

    Больных после таких операций необходимо помещать в специально выделенные палаты, оснащенные всем необходимым для оказания экстренной помощи. До выхода из наркоза больной должен находиться в кровати без подушки.

    После выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, работы сердца. Большое значение имеет кислородотерапия (подается увлажненный кислород). Исключительно важно для предупреждения скоплений слизи своевременно отсасывать мокроту катетером или аспиратором.

    В связи с резким понижением пластических способностей тканей и ослаблением функций организма эти больные особенно предрасположены к образованию пролежней, поэтому с первых дней после операции нужно часто менять положение больного хотя бы на короткий срок, производя в это время, если это необходимо, смену белья.

    Как осуществляется послеоперационный контроль за дренажом?

    Нередко после операции в полости плевры, а иногда и перикарда оставляют резиновую дренажную трубку для эвакуации скопления воздуха и жидкости. Если отделяемое по трубке необычно обильно, интенсивно окрашено кровью, сестра должна вызвать врача для решения вопроса о помощи (возможно, потребуется оперативное вмешательство для остановки кровотечения). Опасны нарушения герметичности дренажа, что может вести к засасыванию воздуха и сдавлению сердца и легких; состояние больных при этом ухудшается, учащаются пульс, дыхание, появляется синюш-ность.

    Очень важно следить за тем, чтобы не наступало застоя в желудке; при малейших его признаках надо ввести через носовой ход тонкий зонд и эвакуировать содержимое желудка.

    Как осуществляется уход за больным после операции на органах брюшной полости?

    После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.

    Как осуществляется уход за больным после операций на желудке?

    После операции на желудке сестра должна помнить о возможности тяжелых послеоперационных кровотечений, причем такой яркий симптом, как кровавая рвота, не всегда имеется, и кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов: бледность кожных покровов, учащение и изменение наполнения пульса, падение артериального давления.

    Как проводится уход за больными с гастростомой?

    Гастростому —: свищ желудка — чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод.

    Сестра должна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это случилось, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение «вслепую» может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита. После сформирования свища и снятия швов надо научить больного вводить трубку самостоятельно. После каждого кормления нужно производить туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.).

    Как осуществляется уход за больным после операций на толстом кишечнике?

    Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

    Как проводится уход за больными с кишечными свищами?

    При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку — либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль не-удалима или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось). В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростома) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой — иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки — цекостомы — довольно жидкое). Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты — обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам.

    Как проводится уход за кожей вокруг кишечного свища?

    Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является переваривающее действие фермента поджелудочной железы, выделяющегося с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечных свищах). Поэтому для защиты кожи от действия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10 %). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

    Как осуществляется уход за кишечным свищем после заживления операционной раны?

    После сформирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи в окружности свища полезны ежедневные ванны, которые способствуют ликвидации дерматитов, часто сопутствующих свищам. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником.

    При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Медицинской сестре нужно надеть перчатки, ввести вначале палец в вышележащий отдел кишечника пациента, а затем провести наконечник и влить 500—600 мл воды или 150—200 г вазелинового масла, что вызовет отхождение каловых масс.

    Как осуществляется уход за больным после операций на заднем проходе и прямой кишке?

    Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода — геморроя, полипов, трещин. Все эти операции обычно заканчиваются введением в прямую кишку масляных тампонов и резиновой трубки. Принимая больного после операции, медицинская сестра должна знать, что повязка может промокать кровью и мазью, поэтому постель больного нужно подготовить соответствующим образом, не забывая защитить матрац клеенкой. Для подавления перистальтики и искусственного задержания стула дают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 5 дней, а иногда и дольше, в зависимости от характера вмешательства. За это время раневые поверхности начинают выполняться грануляциями, которые являются хорошим барьером для инфекции.

    После отмены опия для облегчения акта дефекации больному дают (по назначению врача) внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2—3 раза в день.

    Как проводится перевязка больного после операции на заднем проходе и прямой кишке?

    Перевязку обычно делают на 3-й сутки с момента операции. Она очень болезненна, так как сопровождается сменой тампонов. Для уменьшения боли за 30— 40 минут до подачи больного в перевязочную вводят под кожу раствор пантопона или промедола, а чтобы мягче, менее травматично отошли тампоны, перевязки делают после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия.

    В последующие дни до момента выписки после стула больной принимает сидячую ванну, после которой ему делают перевязку. Палатная сестра заботится, чтобы в перевязочной имелось все для такой перевязки, ибо она может потребоваться в любое время, даже ночью.

    Каковы особенности ухода за больным после операций на желчных путях?

    Некоторые специфические черты отличают уход за больными, оперированными на печени и желчных путях. Эти больные нередко страдают желтухой, при которой снижается способность крови свертываться, — это нужно иметь в виду в связи с возможностью послеоперационных кровотечений и, следовательно, особенно внимательно следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления.

    Оперативные вмешательства на печени и желчных путях ведут к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы, так как печень располагается в непосредственной близости к ней. Учитывая это, принимают все меры для профилактики осложнений со стороны легких — прежде всего проведение дыхательной гимнастики, введение кислорода, применение обезболивающих средств и др.

    Как проводится уход за больными после операций на гортани (уход за трахеостомой)?

    Трахеостому, или трахеальный свищ, накладывают при наличии препятствий, расположенных выше голосовых связок. Ее применяют как одно из эффективных средств борьбы с дыхательной недостаточностью. Основная задача при уходе за таким больным — поддержание проходимости трахеи и трахеотомической трубки.

    Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание, поэтому в палате около больного должен находиться отсасывающий аппарат; чтобы в любой момент с его помощью можно было быстро удалить содержимое трахеи стерильным резиновым эластическим катетером, проведенным через трахеотомическую трубку. При отсасывании из трахеобронхиального дерева надо обязательно пользоваться только стерильным катетером во избежание инфицирования.

    При трахеостоме больной не может разговаривать, что нередко пугает его, поэтому нужно заранее предупредить ею о том, что отсутствие голоса — явление временное, а также научить больного разговаривать, закрывая при этом наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем.

    Какие осложнения возможны после трахеостомы?

    Ухаживающему персоналу нужно иметь в виду возможные осложнения после трахеостомы. Главное из них — развитие подкожной эмфиземы, которая может возникнуть в тех случаях, когда трахеотомическая трубка неплотно фиксирована к окружающим тканям или вскоре после операции при движении больного выпала из трахеи, и воздух при вдохе нагнетается в мягкие ткани, распространяясь по фасциальным щелям. Окружность шеи увеличивается, лицо становится одутловатым. Сестра должна указать на это врачу с тем, чтобы были приняты меры, направленные на прекращение дальнейшего поступления воздуха в мягкие ткани.

    Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

    источник