Меню Рубрики

Почему после операции на кишечнике тошнота и рвота

Осложнения, связанные с послеоперационной тошнотой и рвотой, хотя и редко представляют опасность для жизни, однако могут оказаться самыми неприятными воспоминаниями, оставшимися у пациента от пребывания в стационаре. Тяжелые случаи ПОТР приводят к увеличению длительности пребывания в стационаре, повышению риска кровотечения, послеоперационным грыжам и аспирационной пневмонии.

Судя по опубликованным данным, частота ПОТР составляет от 5 до 75%. В отсутствие профилактики, частота развития ПОТР за 6 ч и за 24 ч составляет, соответственно, 20% и 30%. Лучший антиэметик или схема противорвотной терапии характеризуются показателем ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить, или NNT), равным примерно 5. Все виды лечения сопряжены с незначительным риском.

Рвотный рефлекс может быть вызван стимуляцией следующих проводящих путей:

  • афферентных абдоминальных окончаний блуждающего нерва;
  • area postrema, включая ядро одиночного тракта;
  • вестибулярной системы;
  • к другим проводящим путям относятся те, которые идут из полушарий мозга, органов зрения, обоняния, вкуса.

К хеморецепторам, отвечающим за проведение сигнала к рвотному центру и area postrema, относятся допаминергические, холинергические, гистаминергические, серотонинергические и опиоидные рецепторы. Учитывая множество путей проведения и большое количество различных рецепторов, в настоящее время идеального антиэметика не существует. Нейрокинин-1 может представлять собой общий конечный путь проведения для ПОТР, и испытания лекарств, влияющих на этот механизм, находятся в процессе реализации.

Все факторы, описанные ниже, могут способствовать развитию ПОТР:

  • Гинекологические операции, особенно на яичниках.
  • Операции на кишечнике или желчном пузыре.
  • Операции на голове и шее, включая тонзиллэктомию и аденоидэктомию.
  • Офтальмохирургия, особенно коррекция косоглазия.
  • Длительные операции.
  • Индукция метогекситоном, этомидатом или кетамином (по сравнению с пропофолом или тиопенталом).
  • Поддержание анестезии закисью азота. Отказ от нее снижает риск с ЧБНЛ равным 5, но индекс потенциального риска (NNH) достигает 50, необходимо об этом помнить.
  • Интраоперационное применение опиоидов повышает частоту развития ПОТР. Однако нелеченная боль также может усиливать ПОТР.
  • Спинальная анестезия — высокий уровень (выше Т5), гипотензия и использование адреналина при местной анестезии.
  • Интраоперационная дегидратация — внутривенная инфузия снижает частоту развития ПОТР.
  • Дилатация желудка вследствие неумелой вентиляции мешком и маской.
  • Тошнота, связанная с движением, вследствие слишком быстрых или неосторожных движений пациента во время выхода из анестезии.

Факторы пациента

  • Наличие ПОТР в анамнезе.
  • Дети страдают чаще, чем взрослые.
  • Женщины страдают чаще, чем мужчины, вплоть до 70-летнего возраста.
  • Ожирение — фактор риска. Это может быть связано с высокой частотой желудочного рефлюкса у этой группы пациентов.
  • Наличие в анамнезе тошноты, связанной с движением.

Организационные

  • Невыполнение проверки и планирования адекватной схемы терапии.
  • Неудовлетворительная подготовка врачей и медсестер, что приводит к недостаточной эффективности терапии.

Фенотиазины, например, прохлорперазин (12,5 мг в/м):

  • Эффективен против рвотного действия опиоидов.
  • Седативное и короткое действие. Экстрапирамидные побочные эффекты. Нельзя вводить внутривенно.

Бутирофеноны, например, дроперидол (0,5- 2,5 мг в/в — оптимальная доза 1-1,25 мг):

  • Дроперидол эффективен при добавлении к морфину в шприцах для АКП (2,5- 5 мг/50 мл).
  • Может вызывать неприятные дисфорические, седативные и экстрапирамидные побочные эффекты. Возникают реже при назначении малых доз.

Замещенные бензамиды, например, метоклопрамид (10 мг в/в, в/м или перорально):

  • Эффективен против рвотного действия опиоидов, но имеет высокую частоту экстрапирамидных побочных эффектов, особенно у молодых женщин.
  • Широко применяется, хотя доказана его малая эффективность в послеоперационном периоде.

Следует избегать назначения препаратов с экстрапирамидными побочными эффектами, строго противопоказано назначение их пациентам с болезнью Паркинсона.

Циклизин (25-50 мг в/м или в/в медленно):

  • Обычно применяется при ПОТР после операций на среднем ухе.
  • Проблемой может оказаться его седативное действие. Внутривенное введение может привести к тахикардии и гипотензии с последующей ишемией миокарда.
  • Также имеет антимускариновое действие.

Гидробромид гиосцина («скополамин» 0,3- 0,6 мг в/м):

  • Используется при лечении тошноты, вызванной движением, приемом опиоидов и ПОТР.
  • Седативный эффект, изменение сознания и сухость во рту могут ограничить его применение.

Ондансетрон (1-8 мг per os, в/в или в/м), гранисетрон (1 мг перорально, в/в), трописетрон (5 мг перорально, в/в):

  • Антиэметики с минимальными побочными эффектами. Особенно эффективны при постхимиотерапевтической рвоте.
  • Доказано, что при профилактике или лечении ПОТР они лишь немногим эффективнее других антиэметиков.
  • В педиатрической практике, где экстрапирамидное действие антидопаминергических препаратов может привести к серьезным последствиям, ондансетрон (50— 100мкг/кг внутривенно медленно) является препаратом первого выбора.
  • Побочные эффекты: головная боль, запор и повышение активности трансаминаз печени.
  • Было показано, что бензодиазепины могут снижать рвоту ожидания перед проведением химиотерапии.
  • Считается, что конопля эффективна при тошноте и рвоте. Набилон — это экстракт конопли, изначально использовали при рвоте, связанной с химиотерапией. В настоящий момент его вытеснили антагонисты 5НТЗ-рецепторов.
  • Дексаметазон (150 мкг/кг для детей или 8 мг для взрослых) применяют для уменьшения тошноты, связанной с химиотерапией, также доказана его эффективность при ПОТР. Проводились исследования, доказавшие целесообразность его сочетания с ондансетроном.
  • Доказано, что имбирный корень у пациентов, которым выполняется ларингоскопия в дневном стационаре, так же эффективен, как и метоклопрамид.
  • Анти-NKI препараты — предмет исследований, проводимых в настоящее время, могут являться конечным общим путем в стимуляции рвотного рефлекса.

Возрастает интерес к использованию комбинаций противорвотных средств с целью повышения их эффективности. Представляется разумным сочетание двух препаратов с различным механизмом действия (и, возможно, побочными эффектами).

Изучение применения комбинаций дексаметазона и ондансетрона или ондансетрона и дроперидола продемонстрировало их преимущества перед монотерапией.

  • Инфузионная терапия во время операции приводит как к снижению ПОТР, так и к более раннему возобновлению орального приема жидкости.
  • Слишком ранний оральный прием жидкости, особенно у детей, может привести к усилению ПОТР.
  • Гипноз за 4-6 дней до операции снизит частоту ПОТР.
  • Периоперационное внушение может снизить частоту ПОТР.
  • Акупунктура также может снизить частоту ПОТР — стимуляция точки Р6 срединного нерва на запястье, но только у проснувшегося пациента.
  • Даны ли противорвотные препараты?
  • Вводились ли разумные дозы при соответствующем пути введения?
  • Использовался ли другой противорвотный препарат?
  • Следует искать устранимую причину. Слишком большие или слишком малые дозы опиоидного анальгетика?
  • Гипотензия, например, вследствие спинальной или эпидуральной анестезии, кровотечения.
  • Слишком ранний оральный прием или неадекватная внутривенная инфузия?
  • Хирургические осложнения, например, кишечная непроходимость.
  • Лекарства, например, опиоиды, антибиотики, химиотерапия.
  • Психологическая причина — страх, тревога, предшествующий неприятный опыт.
  • Необходимо постараться выявить пациентов «группы риска» и обдумать возможность назначения им профилактической противорвотной терапии.
  • Если выявлен пациент с высоким риском, следует подумать о назначении комбинации антиэметиков из разных групп.
  • Необходимо как можно быстрее лечить ПОТР при ее развитии.
  • Следует по мере возможности избегать назначения сильных анальгетиков, обеспечивая оптимальное облегчение боли с помощью местной анестезии и простых анальгетиков.

источник

Отторжение содержимого желудка у больных раком – это распространенная проблема. Рвота при онкологии может быть вызвана химиотерапией, в качестве осложнения, распространением метастаз или по иным причинам. Универсального препарата, избавляющего пациента от подобных симптомов нет. Врачи прибегают к медикаментам, способным в какой-то степени купировать рвотный синдром.

Рвота опасна для онкобольного. Повышает риск возникновения обезвоживания, которое служит предпосылкой к тромбозу. При неудаленной опухоли или активно развивающихся метастазах механизм свертывания крови нарушен. Извержение содержимого происходит по следующим причинам:

  1. Химиотерапия или ожидание процедуры. Реакцию на терапию предсказать практически невозможно, у каждого индивидуальна. На появление тошноты при химиотерапии влияют разные факторы.
  2. Опухоли головного мозга, при которых давление повышается, проявляясь тошнотой.
  3. Распространение метастазов в печени служит причиной для неприятного состояния. Больной испытывает слабость, появляется лихорадка, кожные покровы приобретают желтоватый оттенок.
  4. Заболевания, имеющие воспалительную или инфекционную этиологию.

Раздражение рецепторов вызывает рвотный рефлекс. При поражении раком кишечника или желудка, рефлекс появляется при малейшем раздражителе. Такие болезни не обходятся только тошнотой. К неприятным симптомам добавляется расстройство желудка, нарушение переваривания и вздутие живота.

Тошнота появляется на четвертой стадии онкологии. Может возникнуть после приема пищи, когда употребленная еда еще не начала перевариваться.

Если состояние имеет редкое явление и не содержит примесей крови, достаточно принимать противорвотные препараты, обеспечивающих покой больному. В некоторых случаях, отторжение организмом рвотных масс приводит к летальному исходу. Частые позывы вызывают осложнения:

  • обезвоживание организма;
  • постоянная тошнота способствует развитию патологических состояний сердечно сосудистой системы;
  • внутреннее кровотечение;
  • появление тромбоза.

Рвота преимущественно появляется при раке четвертой степени. Связано это со следующими причинами:

  • при опухоли мозга на последней стадии метастазы полностью поражают орган, за счет чего повышается внутричерепное давление;
  • осложнения после противоопухолевых препаратов;
  • прием обезболивающих препаратов на основе наркотических веществ;
  • интоксикация, возникающая при увеличении злокачественной опухоли или активации метастаз;
  • психологические причины, связанные с длительной борьбой за жизнь, стрессом и депрессивным состоянием.

Характеристика рвотных масс может многое сказать о степени заболевания. В исследовании содержимого рвотных масс внимание обращено на цвет и консистенцию. Характер их может свидетельствовать об определенных нарушениях в организме:

  • рвотные массы без примеси крови говорят, что в органе, пораженном опухолью, запустились процессы гнилостного характера. Содержимое имеет кисловатый запах, но объемы не большие. На последней стадии болезни рефлекторная рвота учащается;
  • повреждение сосудов становится причиной для появления рвоты с кровью. Если опухоль имеет множество сосудов, при нарушении их целостности, массы приобретают красный цвет;
  • рвота черными массами — признак кровотечения. Появление прозрачной слизи говорит о неисправности желудочной функции, несет опасные последствия;
  • частые тошнотные позывы светлых масс с небольшими примесями желчи свидетельствуют об образовании метастазов в печени. Их размножение закупоривает протоки, не позволяя органу работать продуктивно;
  • рвота зеленого цвета при онкологии – признак наличия желчи. Многократно повторяющаяся симптоматика увеличивает концентрацию желчи, рвотные массы окрашиваются в зеленый цвет. Данное проявление свидетельствует об ухудшении состояния печени или активизации и размножении метастаз;
  • рвота каловыми массами онкологического больного вызвана непроходимостью кишки. Когда происходит закупорка одного из отделов желудочно-кишечного тракта, каловое содержимое скапливается в этом блоке, постепенно расширяя его. Механическое увеличение кишечника вызывает рвотный рефлекс, вследствие чего больной теряет электролиты. Онкобольной не может сходить в туалет и опорожниться естественным образом. Область живота отдает тяжестью и дискомфортом. Если лечение консервативной терапией не приносит результатов, прибегают к оперативному вмешательству.

Методы лечения симптомов при раковых опухолях зависят от этиологии процесса. Универсального средства, одинаково успешно подходящего разным больным, однозначно нет. Несмотря на огромный список всевозможных медицинских препаратов, предназначенных для купирования рвотного рефлекса, врачи советуют начинать или совмещать медикаментозную терапию с физиопроцедурами. Немедикаментозная терапия включает в себя:

  1. Массаж, позволяющий больному расслабиться.
  2. Плавание в теплой воде при отсутствии противопоказаний.
  3. Прогулки на свежем воздухе без переутомления организма.
  4. Мятный чай.
  5. Легкая гимнастика.

Подобные процедуры полезны в качестве успокаивающего фактора — процесс борьбы с раком напряжен. Больные впадают в депрессию, живут с постоянным чувством страха и неизвестности.

Лечить тошноту необходимо не только из соображения комфорта. Подобные патологические состояния вызывают негативные последствия, как истощение организма, большая потеря жидкости и интоксикация препаратами. Вместе с рвотными массами больной теряет силы, необходимые организму в борьбе с онкологией. Часто врачи советуют придерживаться сбалансированного питания, восполнять водно-солевой баланс.

Для купирования тошноты назначают:

  1. Антагонисты. Воздействует на рвотный центр, блокируя позывы.
  2. Блокаторы М-холинорецепторов влияют на мускулатуру желудка и поджелудочной. Препараты расслабляют и замедляют заброс содержимого.
  3. Глюкокортикостероиды имеют широкий спектр воздействия, хорошо блокируют рвотный синдром, предотвращая в дальнейшем.
  4. Прокинетики, блокирующие дофаминовые рецепторы.

Выбор противорвотных препаратов велик, спектр действий заключается в восстанавливающем эффекте водного баланса.

Человека может тошнить по несколько раз в день, он становится слабым, вялым, теряет вес. Когда симптом носит обильный характер, не прекращается, а массы содержат примеси кала или имеют зеленоватую окраску, нужно вызвать бригаду «скорой», дождаться врача онколога на дом. До прибытия медицинских специалистов необходимо оказать первую помощь. Она заключается в следующих действиях:

  1. Чтобы избежать попадания рвотных масс в органы дыхания, переверните пациента на бок и слегка наклоните вперед.
  2. Положите на живот больному компресс со льдом, проведите другую охлаждающую процедуру. Подобное действие способно сузит сосуды и ослабит кровотечение.
  3. Во избежание обезвоживания предлагайте больному питье.
  4. При первых признаках большой потери жидкости, больного необходимо поить растворами, восстанавливающими водно-солевой баланс.

Рвота после операции на кишечнике при онкологии является распространенным осложнением. Проведение операции имеет плановый характер и предполагает подготовку к хирургическому вмешательству. Родственники должны быть проинформированы о ходе операции, обезболивании, ожидаемых результатах и возможных осложнений.

Чтобы сократить риск рвоты после операции на кишечнике, врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций:

  • перед операцией провести очистительные клизмы;
  • сеть на бесшлаковую диету;
  • прием слабительных средств;
  • после оперативного вмешательства необходимо соблюдать диету. Легкое питание упрощает задачу организма в ее переваривании;
  • потреблять достаточное количество жидкости во избежание запоров.

К оперативному вмешательству при раке кишечника прибегают в крайних случаях. Операция часто бывает травматична, в ходе хирургического вмешательства приходится полностью или частично удалять пораженные ткани. Обычно ограничиваются терапевтическими процедурами:

  • лучевая терапия. Требует длительного времени и аппаратуры, не столь опасна. В качестве побочных эффектов вызывает рассмотренные симптомы. Основана на чувствительности опухолевых клеток к некоторым видам облучения. Процедура направлена на максимальное сохранение здоровых и уничтожение больных клеток;
  • химиопроцедуры. Применяются препараты, на которые раковые клетки смертельно реагируют.

Иногда эти методы могут сочетаться: проводиться одновременно или последовательно. После того, как несколько курсов подобной терапии не приносят положительную динамику, врачи принимают решение об оперативном вмешательстве.

Симптом после операции может быть при депрессивных расстройствах. Психическое состояние больного важно в процессе борьбы с раковыми заболеваниями, поэтому не стоит пренебрегать консультацией с психологом.

источник

Причину рвоты/тошноты после хирургического вмешательства определить сложно, предполагается, что их вызывает раздражение нервных рецепторов.

Частота же и выраженность симптомов связаны с многими факторами: состоянием и индивидуальными особенностями пациента, видом обезболивания, используемыми препаратами, типом и сложностью операции.

Возникающая послеоперационная естественная рвота – вариант нормы, однако может иметь неприятные последствия:

  • затрудненное дыхания, нехватка воздуха;
  • усиление кровотечений;
  • отек мозга, головные боли;
  • расхождение хирургических швов.

Рвать и тошнить может из-за раздражением брюшины или внутренних органов при полостных операциях. В этом случае симптомы наблюдаются продолжительное время.

Рвота и тошнота – распространенное следствие общего наркоза. Эти симптомы возникают в результате воздействия обезболивающих препаратов на нервные центры головного мозга. Так как большинство веществ, применяемых для общей анестезии, токсичны, тошнота становится признаком интоксикации вестибулярной системы. Новейшие средств для наркоза дают меньшие побочные эффекты, поэтому отравление проявляется реже и меньше выражено.

Читайте также:  Симптом рвота у ребенка 3 года

Вместе с тошнотой в послеоперационном периоде часто кружится голова. Головокружение усиливается при поворотах, движениях головы, смене положения тела – состояние может сохраняться до нескольких дней.

При ингаляционном общем наркозе тошнота возникает из-за раздражения гортани и задней части глотки. Такой наркоз может протекать без последующего слабости и головокружения.

Эпидуральная, или спинальная, анестезия действует на головной мозг, хотя при обезболивании препарат вводится в область спинного. С повышением внутричерепного давления, вызванного введение жидкости воздействующей на нервную систему, появляются неприятные симптомы. Обычно такое состояние проходит в течение дня после анестезии, реже сохраняется на пару суток.

Еще одна причина тошноты после операции – потеря крови. Разовьется ли она в приступ рвоты зависит от индивидуальной реакции, тяжести заболевания, вида проводимой операции, применяемых лекарств. После восстановительной терапии потеря крови быстро компенсируется, состояние человека улучшается.

В редких случаях рвотный рефлекс может последовать за болевым синдромом. Такое происходит при операциях на среднем ухе, урологических, эндоскопических, лапароскопических вмешательствах. Для устранения боли пациенту в послеоперационный период вкалывают обезболивающие средства.

Тошнота и рвота могут возникнуть через несколько дней после операции. Причиной такого состояния становится нарушение нормальной работы органов пищеварения. Хуже, если произошло инфицирование послеоперационной раны. Поэтому при появлении такой рвоты нужно обязательно связаться со специалистом.

Обезболивание и хирургическая операция влияют на состояние и самочувствие пациента. После вмешательства, его сознание может быть спутано, он плохо контролирует свои реакции. Чтобы уменьшить частоту рвотных позывов, нужно придерживаться следующих правил:

  1. После операции больного укладывают на здоровый бок. Это предотвращает попадание рвотных масс в дыхательную систему.
  2. Медикаментозные средства раздражают слизистую желудка и кишечника. Поэтому в первые сутки после операции больному показана голодная диета на воде. Потреблять жидкость нужно небольшими порциями.
  3. Приходя в сознание пациент ощущает сильную жажду. Однако обильное питье после наркоза вызывает сильную рвоту. Жидкость разрешается пить только через 2-3 часа после оперативного вмешательства. Лучше всего использовать чай с небольшим количеством лимонного сока или простую чистую воду. Дают ее по 50-60 мл. раз в час. Постепенно можно увеличивать объем.
  4. От пищи, в первый день после хирургической операции, лучше отказаться. Но при сильном голоде, с разрешения врача, можно дать больному немного жидкой рисовой каши, несладкий натуральный йогурт или кисель. Переход к нормальному питанию прописывается специалистом, он занимает обычно 1,5-2 недели при отсутствии осложнений. Этот период может затягиваться в зависимости от характера и сложности операции.
  5. В первые дни после вмешательства лекарственные препараты вводят в виде инъекций.

Для остановки многократной рвоты применяются антиэметики. К этой группе препаратов относятся: Дроперидол, Циклизин, Ондасетрон, Доласетрон, Дименгидринат и другие. Любой прием лекарственных средств нужно предварительно согласовать с лечащим врачом.

При выраженной тошноте и неукротимой рвоте могут прописываться лекарства, относящиеся к группе антагонистов нейрокинина-1. Они эффективнее, поэтому применяются в меньших дозах. Если противорвотные средства не действуют, больному промывают желудок. Такая процедура выведет остатки токсинов и вредных веществ.

Обычно послеоперационная рвота продолжается недолго. Если же она возвращается снова и снова, то надо советоваться с врачом. Такое состояние наблюдается у людей с чувствительным рвотным центром, обычно страдающих морской болезнью. Чтобы излечить их от рвоты, применяются:

  1. Фенотиазины (Трифтазин, Фторфеназин, Хлорпромазин). Эти средства блокируют допаминовые рецепторы. Побочными действиями от их приема становятся: вялость, снижение давления, сонливость, заторможенность, ухудшение памяти и процессов мышления. Это препараты для стационарных условий. Лучший из фенотиазинов – Тиэтилперазин. Он обладает менее выраженными побочными эффектами и избирательным действием.
  2. Бутирофеноны. Представители этой группы – Домперидон, Домрид, Галоперидол. Их действие сходно с препаратами группы фенотиазинов. Средства показано применять в амбулаторных условиях.
  3. Антигистаминные препараты: Гидроксицин, Дифенгидрамин, Прометазин. Воздействуют на вестибулярный аппарат, нервные центры мозга, применяются для борьбы с укачиванием.
  4. Холинолитики: Атропин, Скополамин, Метацин. Они блокируют холинорецепторы. Используются для профилактики рвоты после общего наркоза и анестезии.
  5. Антагонисты серотонина: Эметрон, Трописетрон, Доласетрон, Гранисетрон. Показаны после полостных операций и химиотерапии.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Т ошнота и рвота – неприятные субъективные ощущения, которые знакомы практически каждому человеку. Они вызываются разнообразными причинами и включают сложные физиологические и биологические механизмы. Тошнота и рвота могут быть ранним признаком заболевания, отравления или осложнения, связанного с хирургическим вмешательством и наркозом. Вместе с тем рвота может быть защитным рефлекторным актом при попадании в желудок токсина с пищевыми массами. С проблемой тошноты и рвоты встречаются врачи всех клинических специальностей, у взрослых и детей, как в условиях стационара, так и в поликлинике, в стационаре одного дня, стоматологическом или косметологическом кабинетах.

Однако более частыми является тошнота и рвота как осложнение после хирургических операций и наркоза. В эпоху мононаркоза эфиром или хлороформом частота послеоперационной рвоты достигала 75–80% [4]. Часто она была неоднократной, что вызывало опасения развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастамоза, швов передней брюшной стенки, эвентерации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций на глазном яблоке.

В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) значительно снизилась и составляет 20–30% [1,2,3]. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.

На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты, предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения, создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.

Рвота – это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов: тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного «носогубного треугольника», тахикардии, расширения зрачков, потливости.

Рвотные позывы характеризуются ритмичными синхронными движениями диафрагмы, брюшных и наружных межреберных мышц, в то время когда рот и голосовая щель остаются закрытыми. В фазу постизвержения сохраняются признаки вегетативных и висцеральных реакций, которые постепенно утихают и возвращают пациента в состояние покоя с остаточной тошнотой или без нее. В ряде случаев после рвоты тошнота прекращается.

Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочно–кишечных и брюшных мышц. Такая координация контролируется центром рвоты.

Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно–кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга (рис. 1). Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющих эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например, при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо– и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр.

Рис. 1. Причины и нейрорефлекторные пути возникновения рвоты

Рвотный центр возбуждается также от афферентных импульсов, исходящих из слизистой оболочки желудка через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв. Кроме того, афферентные импульсы могут возникать из вестибулярного аппарата через нервные окончания слухового нерва, особенно при индивидуальной слабости этого аппарата в случаях укачивания в транспорте.

Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5–НТ3) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако пусковыми факторами развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema, которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты.Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне противорвотных средств.

Факторы, способствующие возникновению тошноты и рвоты

К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента, основную или сопутствующую патологию, характер оперативного вмешательства или диагностической манипуляции и их локализацию, фармакологическую характеристику медикаментозных средств, вид и характер анестезии.

Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что частота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла.

Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по–видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса.

Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.

Имеется также положительная связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов. Одним из них является повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, развитие рефлюкса, эзофагиита и несостоятельности пищеводного жома. Другими факторами могут быть условия операции и наркоза, наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря, высокое стояние диафрагмы, расстройства дыхания в ближайшем послеоперационном периоде.

Необходимо также учитывать исходную гипотонию желудка, что можно наблюдать у беременных женщин, начиная с 23 недели беременности, в связи с гормональной перестройкой (снижение гастрина и продукция прогестерона).

Кроме того, необходимо выяснять у пациентов наличие расстройств функции ЖКТ, изжоги, срыгиваний, спастических болей, парезов и атонии кишечника. Последние могут быть следствием исходной нейропатии (сахарный диабет, гиперазотемия, раковая кахексия).

Факторы, связанные с хирургическим вмешательством

Известно, что частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства. Наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии [5]. Частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.

Факторы, связанные с проведением наркоза

Отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза. Большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны.

Хорошо известна прямая зависимость частоты тошноты, рвоты, кожного зуда, задержки мочеиспускания с назначением морфина.

Рвота часто возникает при использовании масочной анестезии закисью азота. Нередко рвота возникает после лапароскопических операций в брюшной полости, проводимых с применением комбинированной анестезии закисью азота [1,2,3]. Причины этого лежат в токсическом действии закиси азота на рецепторный аппарат вестибулярной зоны, изменении давления в области среднего уха, растяжении рецепторного аппарата желудка и кишечника в связи с диффузией газа в «третье пространство».

Комбинация закиси азота и галотана (фторотана) также не снижает частоту рвоты у взрослых и детей.

Высокая частота рвоты была отмечена от применения «старых» ингаляционных средств (эфир, хлороформ, циклопропан, хлорэтил). Однако частота рвоты не снизилась с применением новых ингаляционных галогеносодержащих средств (изофлуран, энфлуран, десфлуран и севофлуран). Все, что создано искусственно является в той или иной степени токсичным для нейронов рвотного центра. Не являются исключением и внутривенные анестетики. Известно, что применение внутривенных анестетиков не снизило частоту рвоты. Рвота может наступить и после применения этомидата, кетамина, барбитуратов и отмечается в 10–15% случаев [4,5].

Более благоприятная картина отмечена при использовании пропофола, который у взрослых и у детей проявляет признаки противорвотного действия. Частота рвоты не увеличивается и при комбинации пропофола с закисью азота. В этом отношении пропофол является препаратом выбора в амбулаторной анестезиологии, поскольку он обеспечивает быстрый выход из наркоза и пациент испытывает комфортные условия пробуждения.

Аналогичный эффект вызывает новый газовый анестетик – ксенон. Выход из ксенонового наркоза – гладкий, спокойный, без признаков тошноты и рвоты. Ксенон химически индиферентен в организме и не вступает ни в какие процессы метаболизма. Даже продолжительные 6–часовые эндоскопические операции под ксеноновым наркозом не сопровождались каким–либо дискомфортом пациента.

Положительно зарекомендовали себя в амбулаторной практике сильнодействующие нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Одним из них является кеторалак, который обеспечивает профилактику послеоперационной боли после амбулаторных вмешательств и составляет явно лучшую альтернативу наркотическим аналгетикам. При этом оптимальным является сочетание НПВП с центральными миорелаксантами (Мидокалм).

Многие манипуляции в настоящее время проводятся с использованием местных анестетиков с применением внутривенных седативных препаратов, частота тошноты и рвоты при которых значительно ниже. Однако частота тошноты и рвоты при этом может зависеть от характера хирургической операции, манипуляции.

Читайте также:  Запах ацетона от мочи и рвота

Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты. Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или с каталки на кровать, что вызывает тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв. В этих случаях тошнота и рвота исчезают от коррекции гиповолемии и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.

Каждый случай тошноты и рвоты требует индивидуального подхода. У части больных послеоперационная рвота прекращается после 2–3 рвотных приступов, с последующим облегчением. Необходимо помнить, что неоднократная рвота является одним из симптомов осложненного течения операции, о возможности возникновения которого всегда должен задумываться хирург. Устранение рвоты медикаментозными средствами в данном случае приведет к замаскированному течению заболевания и затруднит диагностику.

Вместе с тем, профилактика и лечение рвоты должны проводиться у лиц с высоким эметическим риском, в анамнезе которых имеются сведения о наличии морской или воздушной болезни, о непереносимости препаратов анестезиологической номенклатуры и лекарственных средств домашней аптечки; у женщин, которым предстоят лапароскопические операции, урологические манипуляции в виде ударной литотрипсии, орхипексии, операции на среднем ухе, глазные операции по поводу косоглазия, тонзилоэктомия, операции на мозжечке. К особой категории относятся пациенты, получавшие лучевую терапию или химиотерапию.

При определении алгоритма профилактики и лечения рвоты следует помнить, что сигналы в рвотный центр поступают от различных типов рецепторов. Среди них важную роль играют четыре: допаминовые2), М–холинергические, гистаминовые1), серотониновые (5–НТ3), однако степень их специфичности различна. В этой связи логично предположить, что выбор фармакологического препарата для лечения упорной рвоты или профилактическое назначение препарата должно исходить из точки приложения и фармакодинамики назначенного препарата, с учетом возможности развития побочных эффектов. В таблице 1 представлен перечень препаратов, обладающих противорвотным действием. Из таблицы видно, что направленность действия и степень выраженности противорвотного действия у различных препаратов неодинаковы. Возникает вопрос о возможности комбинированного подхода к лечению упорной рвоты, что может дать выраженный противорвотный эффект. Однако при этом возможны и неблагоприятные побочные эффекты препаратов (снижение АД, заторможенность, экстрапирамидные эффекты, депрессия дыхания и др.). Различна степень селективности терапевтического эффекта при воздействии на определенный вид рецепторов, что определяет различную степень выраженности побочных эффектов.

Противорвотное действие большой группы фенотиазинов (хлорпромазин, флуфеназин, трифтазин, этаперазин, фторфеназин) достаточно хорошо известно. Это свойство объясняется их способностью блокировать допаминовые рецепторы в триггерной зоне. Однако фенотиазины могут вызвать значительный седативный эффект (вялость, сонливость, заторможенность, ортостатическую гипотензию), что ограничивает их применение в осложненных случаях и в амбулаторных условиях.

Противорвотное действие большой группы фенотиазинов (хлорпромазин, флуфеназин, трифтазин, этаперазин, фторфеназин) достаточно хорошо известно. Это свойство объясняется их способностью блокировать допаминовые рецепторы в триггерной зоне. Однако фенотиазины могут вызвать значительный седативный эффект (вялость, сонливость, заторможенность, ортостатическую гипотензию), что ограничивает их применение в осложненных случаях и в амбулаторных условиях.

Из названых препаратов наибольшего внимания заслуживает тиэтилперазин. Он не обладает выраженной седативной активностью и лишь слабо потенцирует действие снотворных и анальгетических средств, практически не вызывает экстрапирамидных нарушений. Вместе с тем тиэтилперазин оказывает сильное избирательное противорвотное действие и по этому свойству превосходит хлорпромазин. Препарат эффективен при рвоте различного происхождения, поскольку его действие складывается из успокаивающего влияния на рвотный центр и одновременно на хеморецепторную триггерную зону продолговатого мозга, т.е. в его действии прослеживается более универсальный механизм.

Для предупреждения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) препарат вводят в/м 1 мл (6,5 мг) за 30 мин до окончания операции. На фоне применения препарата может наступить сонливость, постуральная гипотензия.

К этой группе относятся такие достаточно хорошо известные нейроплегики – дроперидол, галоперидол, домперидон. Их противорвотный эффект обусловлен блокадой допаминовых рецепторов и часто используется в практике анестезиологов для профилактики и лечения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Однако применение их также не рекомендовано в амбулаторных условиях (за исключением отдельных случаев).

Небольшие дозы дроперидола (10–20 мг/кг) применяют для профилактики ПОТР при лапароскопических операциях в абдоминальной хирургии. Действие домперидона основано на повышении моторики верхних отделов ЖКТ и прямом блокирующем влиянии на хеморецепторы триггерной зоны. Он практически не вызывает дистонических побочных эффектов и для профилактики ПОТР применяется в дозе 5–10 мг сразу же после вводного наркоза. Однако его нельзя назначать одновременно с холинолитиками, часто входящими в схему премедикации, из–за антагонистического действия на перистальтику.

Антигистаминные средства (дифенгидрамин, гидроксицин, прометазин) действуют на рвотный центр и вестибулярный аппарат и нашли применение для профилактики укачивания в транспорте. Вместе с тем, препараты этого класса применяются в ЛОР–практике для профилактики рвоты после операции на среднем ухе. Препараты этой группы уменьшают реакцию организма на гистамин, снижают проницаемость сосудов, оказывают седативное действие, тормозят нервный импульс в вегетативных ганглиях, обладают центральным холинолитическим и противовоспалительным действием. В этой связи они применяются при лечении лучевой болезни, при морской и воздушной болезни, рвоте беременных, при синдроме Меньера, обладают успокаивающим и снотворным действием. При выраженных эметических явлениях их эффективность часто бывает недостаточной.

Антихолинергические средства (атропин, метацин, скополамин) предотвращают или ослабляют взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Поскольку в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре обнаружены различные виды холинергических (мускариновых) рецепторов, то большинство холинолитиков могут составить основу для профилактики тошноты и рвоты. Применение в премедикации атропина или метацина снижает частоту ПОТР, даже при использовании наркотических анальгетиков. Применение скополамина эффективно купирует укачивание в транспорте и снижает частоту рвоты после амбулаторных лапароскопий. Один из препаратов, содержащих скополамин и гистиамин, известен как аэрон, который широко применяется при укачивании в транспорте, для купирования приступов при болезни Меньера. Метоклопрамид – является специфическим блокатором допаминовых (Д2) и частично серотониновых (5–НТ3) рецепторов, обладая как центральным, так и периферическим противорвотным действием. Препарат хорошо известен анестезиологам и применяется для профилактики рвоты и регургитации у пациентов с высоким риском развития аспирационного синдрома. Метоклопрамид повышает тонус пищеводного сфинктера, повышает моторику желудка и кишечника, эффективен для профилактики рвоты, возникающей при химиотерапии, а также для профилактики ПОТР, особенно у тех пациентов, у которых во время анестезии применялись наркотические анальгетики (морфин, фентанил). Применяется в гастроэнтерологической практике при дисфункции ЖКТ, а также при лечении диспепсии, неоднократной рвоте, икоте у кардиологических больных и при рвоте беременных. На рвоту вестибулярного генеза он не действует. Применяется в дозе 10–20 мг.

Следует помнить, что после приема метоклопрамида, как и практически всех препаратов вышеуказанных групп (нейроплегиков – фенотиназинов и бутирофенонов, близких к ним по структуре антигистаминных средств, холинолитиков) развивается мышечная слабость и нарушается концентрация внимания, что затрудняет возможность выполнения широкого круга ответственных действий – от автовождения до пользования бытовами электроприборами и т.п. При использовании метоклопрамида в больших дозах, необходимых для профилактики рвоты при сеансах химиотерапии, отмечаются случаи дистонии и экстрапирамидные расстройства, особенно у детей.

В настоящее время синтезировано четыре антагониста серотониновых рецепторов: трописетрон, ондансетрон (Эметрон), гранисетрон, доласетрон. Препараты этой группы успешно применяются в абдоминальной хирургии и при проведении химиотерапии [1,2,3,5]. Наибольшее применение находят первые два из указанных препаратов.

Эметрон – сильнодействующий высокоселективный антагонист серотониновых 5–НТ3 рецепторов как центральной, так и периферической нервной системы. Применяется для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты и назначается в дозе 4 мг в/в на этапе вводного наркоза, либо внутрь по 16 мг (2 таб.) за 1 час до начала общей анестезии. Показаниями являются операции с высоким риском ПОТР, особенно в абдоминальной хирургии при эндоскопических операциях, в экстренной хирургии после операций на органах брюшной полости. Препарат назначается также в период сеанса химиотерапии в дозе 8 мг в/в непосредственно перед началом терапии. Кроме того, было отмечено успешное применение Эметрона для профилактики тошноты и рвоты у женщин в амбулаторной практике.

Трописетрон – селективный конкурентный антагонист 5–НТ3–рецепторов с продолжительным сроком действия (до 24 час). Применяется для профилактики тошноты и рвоты чаще всего при химиотерапии, внутривенно, в суточной дозе 5 мг. У пациентов с артериальной гипертонией может в период назначения препарата повышаться артериальное давление, возникают головные боли, головокружение, повышенная утомляемость и чувство усталости, диспепсические расстройства.

Отмечен определенный положительный профилактический эффект гидрокортикостероидов (дексаметазон) при лапароскопических операциях, позволяющий дополнять ими антиэметическую терапию [6].

Мы в своей практике для купирования тошноты и рвоты на операционном столе или в послеоперационной палате в ближайшем посленаркозном периоде назначение антиэметиков при необходимости дополняем у отдельных пациентов ингаляцией нашатырного спирта, который вызывает мощный рефлекс дыхательных путей с одновременным расширением мозговых сосудов.

При этом на некоторое время «перекрывается» рвотный рефлекс и улучшается кровообращение в зоне рвотного центра и хеморецепторов триггерной зоны. При возобновлении рвотного рефлекса его устраняют повторным вдыханием нашатырного спирта. В эффективности этого простого средства мы еще раз убедились на примере одной пациентки из США, которая захотела оперироваться в нашей стране. У нее не сложились отношения с американскими специалистами: после 6 безуспешных попыток удаления маточной спирали и после каждой манипуляции и наркоза у нее было мучительное состояние постоянной тошноты и рвоты в течение 5–6 суток. Она приехала оперироваться в нашу страну. При назначении ее на полостную операцию больная предупредила, что она не переносит большинство препаратов анестезиологической номенклатуры и что у нее развивается в течение нескольких дней тошнота и рвота.

Действительно, при выходе из наркоза и экстубации у больной возникли позывы на рвоту, которые сразу же были устранены вдыханием нашатырного спирта. Возникшие через 4–5 минут повторные позывы также были погашены с помощью нашатырного спирта. Во время транспортировки в палату повторные позывы, которые стали возникать все реже и реже, также купировались нашатырным спиртом. Затем наступило длительное затишье. После назначения антигистаминных средств и малых доз дроперидола больная отлично спала всю ночь. А утром удивлялась, почему у нее не было тошноты и рвоты, которые остались кошмаром в ее памяти после прежних манипуляций. Таким образом, рвотный рефлекс можно погасить более сильным рефлексом с верхних дыхательных путей.

Для достижения наилучших результатов крайне важен правильный выбор противорвотной терапии.

Особенно это актуально при высоком риске пролонгированного состояния тошноты и рвоты, что характерно при проведении лучевой или химиотерапии, а также при осложненном течении послеоперационного периода.

1. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А.. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum, 2001, №2, C.11–14.

2. Мизиков В.М Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР, 1999, 1,C.53–59.

3. Мохов Е.А., Варюшина Т.В., Мизиков В.М. Эпидемиология и профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Альманах МНОАР,1999, с.49.

4. Arif A.S., Kaye A.D., Frost E.. Postoperative nausea and vomiting. M.E.J. Anesthesia. 2001,16(2), p.127–154.

5. Watcha M.E., White P.F. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention. Anesthesiology, 1992.,77.,P.162–184.

6. Овчинников А.М., Молчанов И.В. Профилактический антиэмический эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэктомии. Вестник интенсивной терапии. 2001, №3, с.33–35.

источник

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 45 направлениям: аллерголога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 95.56% вопросов.

Причину рвоты/тошноты после хирургического вмешательства определить сложно, предполагается, что их вызывает раздражение нервных рецепторов.

Частота же и выраженность симптомов связаны с многими факторами: состоянием и индивидуальными особенностями пациента, видом обезболивания, используемыми препаратами, типом и сложностью операции.

Возникающая послеоперационная естественная рвота – вариант нормы, однако может иметь неприятные последствия:

  • затрудненное дыхания, нехватка воздуха;
  • усиление кровотечений;
  • отек мозга, головные боли;
  • расхождение хирургических швов.

Рвать и тошнить может из-за раздражением брюшины или внутренних органов при полостных операциях. В этом случае симптомы наблюдаются продолжительное время.

Рвота и тошнота – распространенное следствие общего наркоза. Эти симптомы возникают в результате воздействия обезболивающих препаратов на нервные центры головного мозга. Так как большинство веществ, применяемых для общей анестезии, токсичны, тошнота становится признаком интоксикации вестибулярной системы. Новейшие средств для наркоза дают меньшие побочные эффекты, поэтому отравление проявляется реже и меньше выражено.

Вместе с тошнотой в послеоперационном периоде часто кружится голова. Головокружение усиливается при поворотах, движениях головы, смене положения тела – состояние может сохраняться до нескольких дней.

При ингаляционном общем наркозе тошнота возникает из-за раздражения гортани и задней части глотки. Такой наркоз может протекать без последующего слабости и головокружения.

Эпидуральная, или спинальная, анестезия действует на головной мозг, хотя при обезболивании препарат вводится в область спинного. С повышением внутричерепного давления, вызванного введение жидкости воздействующей на нервную систему, появляются неприятные симптомы. Обычно такое состояние проходит в течение дня после анестезии, реже сохраняется на пару суток.

Еще одна причина тошноты после операции – потеря крови. Разовьется ли она в приступ рвоты зависит от индивидуальной реакции, тяжести заболевания, вида проводимой операции, применяемых лекарств. После восстановительной терапии потеря крови быстро компенсируется, состояние человека улучшается.

Читайте также:  У кота рвота понос и ничего не ест что

В редких случаях рвотный рефлекс может последовать за болевым синдромом. Такое происходит при операциях на среднем ухе, урологических, эндоскопических, лапароскопических вмешательствах. Для устранения боли пациенту в послеоперационный период вкалывают обезболивающие средства.

Тошнота и рвота могут возникнуть через несколько дней после операции. Причиной такого состояния становится нарушение нормальной работы органов пищеварения. Хуже, если произошло инфицирование послеоперационной раны. Поэтому при появлении такой рвоты нужно обязательно связаться со специалистом.

Обезболивание и хирургическая операция влияют на состояние и самочувствие пациента. После вмешательства, его сознание может быть спутано, он плохо контролирует свои реакции. Чтобы уменьшить частоту рвотных позывов, нужно придерживаться следующих правил:

  1. После операции больного укладывают на здоровый бок. Это предотвращает попадание рвотных масс в дыхательную систему.
  2. Медикаментозные средства раздражают слизистую желудка и кишечника. Поэтому в первые сутки после операции больному показана голодная диета на воде. Потреблять жидкость нужно небольшими порциями.
  3. Приходя в сознание пациент ощущает сильную жажду. Однако обильное питье после наркоза вызывает сильную рвоту. Жидкость разрешается пить только через 2-3 часа после оперативного вмешательства. Лучше всего использовать чай с небольшим количеством лимонного сока или простую чистую воду. Дают ее по 50-60 мл. раз в час. Постепенно можно увеличивать объем.
  4. От пищи, в первый день после хирургической операции, лучше отказаться. Но при сильном голоде, с разрешения врача, можно дать больному немного жидкой рисовой каши, несладкий натуральный йогурт или кисель. Переход к нормальному питанию прописывается специалистом, он занимает обычно 1,5-2 недели при отсутствии осложнений. Этот период может затягиваться в зависимости от характера и сложности операции.
  5. В первые дни после вмешательства лекарственные препараты вводят в виде инъекций.

Для остановки многократной рвоты применяются антиэметики. К этой группе препаратов относятся: Дроперидол, Циклизин, Ондасетрон, Доласетрон, Дименгидринат и другие. Любой прием лекарственных средств нужно предварительно согласовать с лечащим врачом.

При выраженной тошноте и неукротимой рвоте могут прописываться лекарства, относящиеся к группе антагонистов нейрокинина-1. Они эффективнее, поэтому применяются в меньших дозах. Если противорвотные средства не действуют, больному промывают желудок. Такая процедура выведет остатки токсинов и вредных веществ.

Обычно послеоперационная рвота продолжается недолго. Если же она возвращается снова и снова, то надо советоваться с врачом. Такое состояние наблюдается у людей с чувствительным рвотным центром, обычно страдающих морской болезнью. Чтобы излечить их от рвоты, применяются:

  1. Фенотиазины (Трифтазин, Фторфеназин, Хлорпромазин). Эти средства блокируют допаминовые рецепторы. Побочными действиями от их приема становятся: вялость, снижение давления, сонливость, заторможенность, ухудшение памяти и процессов мышления. Это препараты для стационарных условий. Лучший из фенотиазинов – Тиэтилперазин. Он обладает менее выраженными побочными эффектами и избирательным действием.
  2. Бутирофеноны. Представители этой группы – Домперидон, Домрид, Галоперидол. Их действие сходно с препаратами группы фенотиазинов. Средства показано применять в амбулаторных условиях.
  3. Антигистаминные препараты: Гидроксицин, Дифенгидрамин, Прометазин. Воздействуют на вестибулярный аппарат, нервные центры мозга, применяются для борьбы с укачиванием.
  4. Холинолитики: Атропин, Скополамин, Метацин. Они блокируют холинорецепторы. Используются для профилактики рвоты после общего наркоза и анестезии.
  5. Антагонисты серотонина: Эметрон, Трописетрон, Доласетрон, Гранисетрон. Показаны после полостных операций и химиотерапии.

Эта операция до настоящего времени нередко становится методом выбора для лечения рака и некоторых форм полипоза желудка, а при ЯБ она достаточно широко используется при осложненных формах и в случаях, трудно поддающихся консервативной терапии. По поводу ЯБ в нашей стране ежегодно производится 60—70 тыс. резекции желудка. Правда, в последние годы эта цифра начинает постепенно уменьшаться по мере более широкого распространения органосохраняющих операций (ваготомия с пилоропластикой, селективная проксимальная ваготомия в сочетании с антроэктомией и др.). В связи с резкими изменениями анатомо-физиологических соотношений и взаимосвязей органов пищеварения вследствие оперативного вмешательства, у ряда подобных больных возникают тяжелые пострезекционные расстройства.

Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации такие расстройства могут быть подразделены на

  • органические,
  • функциональные
  • и сочетанные осложнения после резекции желудка.

Функциональные расстройства после резекции желудка включают: ранний и поздний (гипо-гипергликемический) демпинг-синдромы и условно — синдром приводящей петли, обусловленный нарушением эвакуаторной ее деятельности (он иногда имеет и органическую обусловленность), постгастро-резекционную астению (дистрофию) и анемию.

К осложнениям резекции желудка органического характера относятся: пептическая язва анастомоза или тощей кишки, рак и язва культи желудка, рубцовые деформации и сужения соустья, свищи, а также различные повреждения органов, связанные с техническими погрешностями во время операции.

В несколько менее очерченную группу сочетанных расстройств включают: анастомозиты, гастриты культи, холециститы, панкреатиты и др.

Симптомы хронического синдрома приводящей петли после удаления желудка

Хронический синдром приводящей петли подразделяют на

  • функциональный, возникающий как следствие гипотонии, дискинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера Одди и желчного пузыря,
  • и механический, обусловленный препятствием в области приводящей петли (перегибы, стриктуры, спайки).

Больные с этой патологией отмечают чувство распирания в эпигастрии, возникающее после еды, нередко сопровождающееся метеоризмом. Отмечается срыгивание желчью или пищей с примесью желчи, усиливающееся в согнутом положении. В более тяжелых случаях возникает повторяющаяся обильная рвота желчью. Больные жалуются на мучительную, почти постоянную тошноту, нарастающую после приема сладкого, молока и жирных блюд. Диагноз окончательно устанавливается после рентгеновского исследования.

Симптомы постгастрорезекционной дистрофии после резекции желудка

Постгастрорезекционная дистрофия возникает обычно в более отдаленные сроки после операции и является, по существу, одним из вариантов «синдрома нарушенного пищеварения». Расстройства кишечного переваривания и всасывания у таких больных обусловлены

  • нарушениями секреции и моторики культи желудка и кишечника,
  • секреции желчи и панкреатического сока,
  • сдвигами в микрофлоре тонкой кишки,
  • воспалительно-дистрофическими изменениями ее слизистой, достигающими иногда степени глубокой атрофии.

При этом развиваются прогрессивное похудание, диарея со стеатореей, полигиповитаминоз, анемия, гипопротеинемия, расстройства электролитного и витаминного обмена. Лечение носит симптоматический характер и проводится в соответствии с принципами терапии нарушенного пищеварения любой другой этиологии .

Среди всех пострезекционных расстройств ведущее место занимает демпинг-синдром, объединяющий ряд близких по клинической картине симптомокомплексов, возникающих у больных в разные периоды времени после еды. Он встречается с той или иной выраженностью у 50—80% лиц, перенесших операцию.

Первое описание «сбрасывающего желудка» после наложения гастроэнтероанастомоза принадлежит С. Mix (1922), однако термин «демпинг-синдром» был предложен только через 25 лет J. Gilbert, D. Dunlor (1947).

  • ранний (наступает сразу после еды или через 10—15 мин после нее)
  • и поздний (развивается через 2—3 ч после еды) варианты демпинг-синдрома, имеющие различный механизм развития.

Следует учесть, что ранний и поздний демпинг-синдромы могут встречаться изолированно или сочетаться у одних и тех же больных, перенесших операцию.

Симптомы раннего демпинг-синдрома после резекции желудка

Согласно наиболее принятой точке зрения, у больных, перенесших резекцию желудка, происходит быстрое сбрасывание, «провал» необработанной пищи из культи желудка в тонкую кишку; при этом резко повышается осмотическое давление в верхнем ее отделе, что приводит к рефлекторному изменению микроциркуляции в кишечнике (расширение сосудов, замедление кровотока) и диффузии плазмы крови и межклеточной жидкости в просвет кишки.

Возникающая гиповолемия сопровождается раздражением пресс-рецепторов в сосудистом русле с последующим возбуждением симпатико-адреналовой системы, сопровождающимся повышенным выбросом катехолами-нов, серотонина, брадикинина. Нарушается гемодинамика, появляется гипотония, тахикардия.

У таких больных почти сразу после приема пищи, богатой легко усвояемыми углеводами, развивается своего рода «вегетативная буря», во многом напоминающая симпатико-адреналовый криз. Иногда «демпинг-атака» может носить черты ваготонического криза, что важно иметь в виду при выработке адекватной тактики лечения. Считают, что у таких больных имеет место перераздражение интерорецепторного аппарата тощей кишки; чрезмерно выделяются биологически активные вещества, гастроинтестинальные гормоны, в избытке поступающие в кровь, что приводит к «вегетативному взрыву» с вовлечением различных органов и систем.

Ранний демпинг-синдром часто провоцируется обильной едой, употреблением сахара, пирожных, шоколада, реже — молока и жира. У больных во время или сразу после еды возникают

  • резкая слабость,
  • чувство переполнения в эпигастрии,
  • тошнота,
  • головокружение,
  • сердцебиение,
  • испарина.

Кожа гиперемирована или, напротив, становится бледной, зрачки суживаются, возникает тахикардия, реже — брадикардия и тахипноэ. Артериальное давление умеренно повышается или, наоборот, понижается. Демпинг-атака длится 1—2 ч. Поздний демпинг-синдром имеет сходные, но менее ярко очерченные клинические проявления, чаще сопровождается брадикардией.

Симптомы позднего демпинг-синдрома после резекции желудка

В отличие от раннего демпинг-синдрома этот симптомокомплекс отличается непостоянством, кратковременностью, возникновением до или на фоне его наступления мучительного чувства голода. В тяжелых случаях он завершается длительным обмороком. Во время менее грозных приступов больной вынужден лечь, принять углеводистую пищу. После приступа обычно сохраняются слабость и адинамия.

Следует согласиться с мнением о том, что демпинг-синдром чаще развивается на предуготованном фоне у больных с нейровегетативной дистонией, лабильным нервно-психическим статусом. С этих позиции не вызывает удивления, что несколько сглаженные клинические симптомы демпинг-синдрома могут возникать и у здоровых лиц молодого возраста с быстрой эвакуацией пищевого химуса из желудка и неадекватной реакцией пптерорецспторпого аппарата тонкой кишки, приводящей к кратковременному перевозбуждению вегетативной нервной системы.

Принимая во внимание, что пострезекционный демпинг-синдром часто возникает у лиц с теми или иными проявлениями нейро-вегетативной дистонии, которая в значительной мере обусловливает специфические клинические симптомы каждого приступа (демпинг-атаки), становится понятным значение терапии седативными и транквилизирующими средствами. Используются малые дозы Фенобарбитала (по 0,02—0,03 г 3 раза в день), Бензо-диазепиновые производные, настой Валерианы, Пустырника.

В тех случаях, когда демпинг-атака напоминает симпатико-адреналовый криз, целесообразно назначать гх-блокатор Пирроксан (по 0,015 г 3 раза в день перед едой), а также Резерпин (по 0,25 мг 2 раза в день) и осторожно Октадин (Исмелин, Изобарин> в индивидуально подобранной дозе. Последние два препарата оказывают не только симпатолитическое, но и антисеротониновое действие, а серотонину, выделяющемуся в избытке слизистой оболочкой тонкой кишки и поступающему в кровь, придается определенное значение в патогенезе демпинг-синдрома. Курс лечения — 1,5—2 мес.

Прием рассмотренных препаратов противопоказан больным с гипотонией. По данным Т. Н. Мордвинкиной и В. А. Самойловой (1985), на фоне приема Резерпина демпинг-атаки протекали менее тяжело и продолжительно. Предлагают с лечебной целью использовать длительный прием Продектина (по 1 таблетке 3 раза в день), принимая во внимание его антикининовое действие. Заслуживает внимания в этом плане Перитол (по 4 мг 3 раза в день за /г ч до еды), как наделенный антисеротониновым и антигистаминовым действием.

С целью замедления эвакуации пищевого химуса в тонкую кишку можно прибегнуть к назначению неселективных холинолитиков (экстракт 100 г ), витаминов. Все блюда готовятся в вареном, тушеном виде или на пару.

Частое, дробное (6—8 раз в сутки) питание нередко купирует проявления и даже предупреждает развитие приступов, но не всегда практически осуществимо.

Необходимо избегать горячих и холодных блюд, так как они быстро эвакуируются; следует есть медленно, тщательно пережевывая пищу.

Рекомендуется раздельно (с интервалом 20—30 мин) принимать жидкую и твердую пищу, чтобы уменьшить возможность образования гиперосмотических (гиперосмолярных) растворов.

Больным с тяжелыми демпинг-атаками советуют питаться лежа. Нередко больные демпинг-синдромом лучше переносят грубую, механически малообработанную пищу, особенно через 1—2 года после операции. Целесообразно подкислять продукты, с этой целью используют раствор лимонной кислоты (на кончике столового ножа в /з—/z стакана воды).

Необходимо принимать во внимание, что такие больные особенно плохо переносят

  • сахар,
  • джемы,
  • сладкие компоты,
  • яичные желтки,
  • манную, рисовую каши,
  • сало,
  • молоко,
  • яблоки.

Многие рекомендуют больным регулярно вести пищевой дневник.

Категория: Сестринское дело в реаниматологии/Послеоперационный период

Сразу после операции наиболее опасным осложнением является рвота, а в дальнейшем — механическая или паралитическая непроходимость.

Предрасполагают к этому осложнению многие факторы:

  • фармакологические особенности (специфика) общего анестетика и наркотического анальгетика. Так, эфир в 2 раза чаще, чем фторотан и барбитураты, вызывает рвоту в периоде пробуждения; морфин также значительно чаще вызывает рвоту, нежели промедол;
  • очень частой причиной является гипоксия во время анестезии и операции;
  • часто осложняются рвотой операции на кишечнике, желудке и полых органах, особенно при попадании в желудок паров общих анестетиков, в первую очередь эфира.

Предупредить рвоту особенно важно при таких вмешательствах, как операции на сердце, пищеводе, пластика нёба у детей. В этих случаях не показаны общие анестетики и вещества, предрасполагающие к рвоте; надо отсосать перед концом операции содержимое желудка. Опасность рвоты в периоде пробуждения особенно велика, так как рвотные массы могут попасть в трахею и вызвать асфиксию. Поэтому пациент до пробуждения должен быть уложен на бок.

Удаление содержимого желудка зондом; прекращение введения жидкости и пищи через рот и введение противорвотных средств — тиэтилперазин (торекан) в свечах по 6,5 мг или в/м по 1-2 мг (6,5-13 мг), метоклопрамид (церукал, реглан) в/м по 2 мл (10 мг).

Это частое осложнение вмешательств в брюшной полости, хотя может осложнять и другие операции. Основная причина — несоответветствие между продолжающейся секрецией, усилением процессов брожения в кишечнике и уменьшением всасывания. В результате возникает функциональная кишечная непроходимость.

Вначале возникает застой, затем парез — угнетение моторной функции кишечника. Это сопровождается вздутием кишечника, подъёмом диафрагмы и дыхательной недостаточности. Повышается проницаемость слизистой кишечника, и жидкая часть крови начинает поступать в его просвет. Резко ухудшается все обменные процессы, возникают гиповолемия, метаболический ацидоз, активируется гиповолемия, метаболический ацидоз, активируется флора кишечника. Особенно этому способствует гипоксия, нарушения электролитного обмена (гипокалиемия), гиповолемия.

  • восстановление ОЦК и устранение гипокалиемии;
  • стимулирование моторной функции кишечника антихолинэстеразными препаратами (прозерин, ацеклидин) и гипертоническими растворами хлорида натрия, а также с помощью электростимуляции;
  • нормализация тонуса вегетативной нервной системы с помощью длительной перидуральной блокады на уровне Th4 — Th8 или ганглиоблокаторами и β-блокаторами (бензогексоний, пирроксан, анаприлин);
  • при механической непроходимости — хирургическое лечение (релапаротомия). Поэтому при любой непроходимости должна быть немедленно обеспечена консультация хирурга.
  1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
  2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия ‘Среднее профессиональное образование’.- Ростов н/Д: Феникс, 2004.

источник